菏泽市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请表.doc

菏泽市城乡职工基本医疗保险

定点医疗机构申请书

申请单位

申请时间

菏泽市人力资源和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表根据国家劳动和社会保障部统同样式印制，用钢笔填写,规定笔迹工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城乡职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由省劳动保障行政部门负责填写。
六、医疗机构向省劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、执业许可证副本；
2、大型医疗仪器设备清单；
3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包
括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均天天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
6、劳动保障行政部门规定的其他材料。
  7、劳动保障行政部门规定的其他材料。
 单位名称

机构代码

法人代表

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

单位地址

基本医疗保险管理部门

联系人

联系电话

执业许可证号

单位开户银行及帐号

卫生技术人员构成

总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医 生

护 士

医技人员

其别人员

合 计

科室设立及病床数
科 室
床位数
科 室
床位数
科 室
床位数

申请内容

（申请单位印章）
法人代表签字 年 月 日
劳动保障行政部门审查意见

（印 章）
年 月 日