【医脉通】中国超重／肥胖医学营养治疗指南（2021）.pdf

中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期中国循证指南共识 1中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会基金项目：北京市科学技术委员会“营养健康预警测评平台建设及其指标体系的构建研究”（Z191100008619006）通信作者：陈伟E-mail：近十几年来，全球超重/肥胖的患病率以惊人的速度增长，并呈现快速蔓延趋势。随着人们生活水平的提高和膳食结构的不断改变，超重/肥胖人口占比不断增加，并且逐渐向年轻化发展，现阶段超重/肥胖已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。医学营养治疗是肥胖症治疗的基础，是在肥胖自然病程中任何阶段预防和控制必不可缺的措施。2015年，中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识编写委员会参考世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）出版的WHO指南编写手册结合医学营养减重治疗实践，制定并发布了中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识（2016年版）（以下简称2016年版共识），受到内分泌、营养与代谢领域及相关专业领域人员的欢迎1-3。鉴于近5年医学减重领域发表了大量的临床证据，且循证指南/共识的方法学也有更新4,5，中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会、中国营养学会临床营养分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会营养医师专业委员会组织循证医学、公共卫生、营养与代谢领域的多名学者以及涵盖外科、内分泌等多学科专家共同协作，对2016年版共识进行全面更新，形成中国超重/肥胖医学营养治疗指南（2021）（以下简称本指南）。本指南在制定过程中，首先设立文献支持小组并确定检索近20年发表的文献，确定二级和一级数据库并以GRADE（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）协作网的指南分级标准进行分级推荐强度分类，具有较好的可操作性（表1、表2）。除方法学和“1 肥胖的流行与危害”外，本指南各章节均按照“背景-推荐意见（证据等级，推荐级别；同意比例）-证据简述”的基本框架分别阐述。关键性临床问题按照PICO格式，即患者类型（patient）、干预措施或诊断试验（intervention）、对照/替代措施（comparison）、结局（outcome）进行描述和评价。根据临床问题检索、汇总并分析证据，形成推荐意见。再总结关键性临床问题的证据，充分考虑卫生经济学效应后作出结论。对于有分歧的推荐意见，采用“德尔斐法则”，通过编写支持小组与各专业领域的专家讨论，达成“循证共识”并以同意比例描述共识的程度。1 肥胖的流行与危害肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖已成为一种全表1 GRADE分级系统证据强度分级具体描述高（A）非常确信估计效应值接近真实效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度中（B）对估计效应值确信程度中等，估计效应值可能接近真实效应值，但仍存在二者不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度低（C）对估计效应值确信程度有限，估计效应值与真实效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低（D）对估计效应值几乎没有信心：估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定表2GRADE推荐强度分级推荐强度分级具体描述强推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当DOI：10.12037/YXQY.2021.11-01中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期2 中国循证指南共识球性“流行病”，全球人口的平均体质量指数（body mass index，BMI）正逐渐增加。2016年，全球超过19亿18岁以上的成人超重，其中超过6.5亿人肥胖，18岁及以上的成人中有39%超重、13%肥胖6。中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）显示，我国超过一半成人超重/肥胖，6 17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%7。超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关，成为可预防疾病及失能的首要原因。肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率。由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关。此外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果。多项调查研究显示有超过200种与肥胖相关的共存疾病，同时，即使小幅度减重也能改善这些共存疾病。中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）显示，我国慢性病人群仍将不断扩大，因慢性病死亡的比例也会持续增加7。2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。肥胖与新型冠状病毒肺炎的不良结局（包括死亡）密切相关且是其独立危险因素，较高的BMI与新型冠状病毒肺炎较差的结局成正比8。肥胖的流行以其高昂的医疗费用为国民经济带来了沉重的负担。临床数据表明肥胖与个人年医疗支出呈显著正相关，除增加31.8%的直接医疗成本外，还增加61.8%的间接负担，特指因肥胖引起的机会成本损失，包括日常活动能力下降、工作生产力丧失、劳动时间减少和家庭收入降低9。全生活方式管理是指对超重/肥胖者同时实施多种生活方式干预策略，主要包含饮食管理、体育锻炼和行为干预3个要素。超重/肥胖者可采用自身能坚持的饮食方式配合体力活动，每周进行不少于150 min的运动，并通过适当的行为干预，如自我检测、目标设定等方式，以个人或小组面对面交谈的形式开展干预，是减重综合管理的有效方式。保持6个月内不少于14次随诊并持续1年，可使超重/肥胖者平均减重8 kg4。全生活方式管理优于单纯的饮食干预或运动干预，发挥良好的减重作用。一项为期8年的大型随机对照试验（randomized cont-rolled trial，RCT）招募了5145例患有糖尿病的超重/肥胖者，随机进行长期常规管理（对照组）或强化生活方式干预（干预组），结果显示干预组中有4.6%的患者达到 5%的减重目标，而对照组中这一比例仅为2.1%10。糖尿病预防计划（Diabetes Prevention Program，DPP）研究也得出这一结论11。除减重作用外，全生活方式管理还能为超重/肥胖者带来多重健康效应12。2 医学减重干预方法2.1 限能量膳食 限能量膳食（calorie restrict diet，CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入500 1000 kcal（男性为1200 1400 kcal/d，女性为1000 1200 kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%60%，脂肪占每日总能量的25%30%13,14。越来越多的研究表明，CRD是有效的体重管理方法，能够减轻肥胖者体重、减少体脂含量，进而减轻机体炎症反应、降低代谢综合征组分、减少心血管疾病危险因素15-19，改善睡眠质量20并缓解焦虑症状21。问题1：蛋白质来源对CRD干预的作用有何影响？提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%）Lopez-Legarrea等22研究蛋白质类型与肥胖相关炎症的关系，线性回归分析结果显示，总蛋白质摄入量（P 0.007）、动物蛋白（P 0.025）和肉类蛋白（P 0.015）均与炎症呈正相关，但未发现植物或鱼类来源的蛋白质影响炎症状态。Liao等23在30例小样本研究中证实，与传统CRD相比，以大豆蛋白为基础的CRD能显著降低超重成人血清TC、LDL-C水平和体脂含量。问题2：增加乳制品摄入量对CRD的减重干预有何影响？增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期中国循证指南共识 3和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.4%）Jones等24研究补充乳制品和高钙饮食模式能否在超重/肥胖成人CRD干预期间增强减重效果和改善食欲调节，结果显示CRD干预期间增加钙摄入量并不能进一步增强减重效果。随着乳制品/钙摄入量的增加，血浆酪酪肽（peptide YY，PYY）浓度增加可能有助于增强饱腹感，并减少CRD干预期间脂肪摄入量。其他乳制品的研究也显示，CRD干预的同时增加乳制品摄入量能够减少更多的体重和体脂含量25，尤其增加低脂奶摄入可显著减少向心性肥胖26。2.2 高蛋白膳食 高蛋白膳食（high protein diet，HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5 g/（kgd），但一般不超过每日总能量的30%或 2.0 g/（kgd）的膳食模式。多项研究证实，HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。由于摄入的蛋白质不能被人体储存而需立即进行代谢和利用（包括肽合成、新蛋白质合成、尿素生成和糖异生），代谢过程需要消耗大量三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）。多项研究显示，HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。Santesso等27报道基于74项RCT的系统评价，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。问题3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者的体重和血糖？HPD有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.6%）Larsen等28针对超重/肥胖T2DM患者进行12个月的RCT干预研究，结果显示与常规蛋白质膳食相比，HPD（30%供能比）能更显著地减轻体重，降低血甘油三酯（triacylglycerol，TG）和TC水平，两组患者糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin Alc，HbA1c）水平随时间推移均呈下降趋势，组间比较差异尚无统计学意义。一项开放、群体随机的DiRECT研究证实，超重/肥胖T2DM患者采取限能量HPD并停用所有抗糖尿病和抗高血压药物3 5个月，再恢复CRD（15%蛋白质供能比），随访12个月，干预组24%的患者体重下降15 kg以上；对照组患者平均体重下降1 kg，两组比较差异有统计学意义；干预组46%的随访者糖尿病缓解，且体重降幅越大，糖尿病缓解率越高29。迄今为止，HPD减重研究尚未发现对正常肾功能的不良影响。一项纳入44例接受胰岛素治疗的T2DM患者进行为期12周的RCT研究发现，HPD组受试者干预12周后估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）和尿微量白蛋白排泄量与均衡饮食组比较差异均无统计学意义30。另一项针对115例T2DM患者为期52周的RCT研究，结果显示，HPD与传统的高碳水化合物饮食干预在血肌酐、eGFR和蛋白尿指标方面比较差异均无统计学意义31。一项纳入419例T2DM患者的多中心平行、盲法、RCT研究分别实施HPD和高碳水化合物低脂饮食干预，随访2年，两组患者体重均有所减轻，腰围均显著缩小32。表明T2DM伴超重/肥胖患者可接受HPD减重干预，但应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。问题4：HPD对减重依从性和维持减重效果的影响？HPD可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。（证据等级C，弱推荐；同意比例93.3%）Johnston等33的Meta分析比较多种膳食模式对超重/肥胖成人的减重作用，发现不同膳食模式减重效果差异很小，而HPD的饱腹感和依从性更好。研究发现HPD可促进多种胃肠道激素分泌，包括胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、胆囊收缩素和PYY等，并将神经刺激传递至中枢神经系统形成“饱腹感”信号，同时对饥饿有显著和持久的抑制作用34,35。问题5：HPD减重会引起骨质丢失吗？HPD保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.0%）既往发表的系统评价支持蛋白质摄入量与体重中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期4 中国循证指南共识稳定的成人骨骼健康呈正相关36。一篇系统评价纳入16项RCT和20项前瞻性队列研究，结果表明增加蛋白质摄入量对骨骼并无不良作用37。一项为期1年的RCT研究中绝经后肥胖女性采用HPD干预，其桡骨远端、腰椎、全髋关节和胫骨骨小梁骨密度和骨矿物含量损失更少38。Josse等39研究显示，增加以乳制品为主的高蛋白饮食组受试者骨钙素、型前胶原氨基端原肽（procollagen 1 amino-terminalpropeptide，P1NP）、P1NP/型胶原C末端肽（C-terminal telopeptide of typecollagen，CTX）比值和骨保护素（osteoprotegerin，OPG）/核因子B受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-B ligand，RANKL）比值均增加，而骨吸收标记保持不变。提示增加乳制品来源的蛋白质对维持骨量有一定的积极作用。问题6：不同蛋白来源的HPD补充剂对减重的影响？以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD补充剂，均有助于减重。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%）相较于大豆蛋白和酪蛋白，服用乳清蛋白30 min后血中总必需氨基酸和亮氨酸的浓度达到峰值，达峰速度快且曲线下面积大40,41。Denysschen等42评估分别补充大豆蛋白和乳清蛋白并结合抗阻训练对超重合并高脂血症男性患者力量增加、身体成分和血脂变化的影响，结果显示，各组患者体脂含量、腰臀比和血清TC水平均显著降低，但组间比较差异均无统计学意义。Speaker等43研究显示，以大豆蛋白为基础的HPD接受程度更高，可改善减重效果、身体成分和心脏代谢健康指标。一项包含9项RCT的系统评价显示，补充乳清蛋白可改善超重/肥胖者体重、总脂肪含量和部分心血管疾病危险因素44。2.3 低碳水化合物饮食 低碳水化合物饮食（low carbohydrate diets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比 40%，脂肪供能比 30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食45,46。极低碳水化合物饮食（very low carb o hy dr atediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比 20%为目标。生酮饮食是VLCDs的极特殊类型。近年来，越来越多的RCT研究和Meta分析报道短期应用LCDs的减重效果显著，却较少评估长期应用的不良后果是否会引起微量营养素缺乏。一项纳入10项RCT的系统评价结果显示，任何类型的LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入47。问题7：LCDs是否有益于减轻体重？短期LCDs干预有益于控制体重、改善代谢。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）Sun等48研究将不限能量的LCDs结合运动对58名中国超重女性干预4周，发现受试者体重显著降低，腰围与臀围均显著缩小。Liu等49将50名超重/肥胖女性随机分为不限能量的LCDs组与能量限制组，12周后两组受试者体重减少量比较差异无统计学意义，LCDs组受试者TC/高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）比值和TG/HDL-C比值的降低幅度更大，且两种饮食在减轻体重和减少体脂含量方面同样有效。2016年一项基于78例超重/肥胖合并T2DM患者的研究显示，干预12个月后，限能量LCDs与正常碳水化合物饮食相比同样可以减轻体重，改善HbA1c水平，未对内皮功能产生不良影响50。Ebbeling等51纳入了164名成人进行3种不同含量碳水化合物（60%、40%、20%）饮食干预5个月，发现碳水化合物含量每降低10%，总能量消耗增加52 kcal/d，20%供能比组受试者生长激素释放肽和瘦素水平较60%供能比组均显著降低。问题8：LCDs是否适合长期使用？LCDs多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）Gardner等52将609例肥胖受试者随机分为不限能量的LCDs组与低脂饮食组，12个月后两组受试者减重效果相当。一项为期2年的RCT研究比较不限能量的LCDs与健康对照饮食对绝经后肥胖女性的减重效果，结果显示LCDs组受试者体重和体脂含量减少更显著53。但其更长期的安全性和有效性有待进一步研究。问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs改善血糖控制？超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期中国循证指南共识 5利于改善血糖控制。（证据等级A，强推荐；同意比例93.7%）Tay等54将115例超重/肥胖合并T2DM患者随机分为限能量LCDs组与正常碳水化合物组，经52周干预发现两组患者体重、HbA1c和空腹血糖水平均有效降低，限能量LCDs组患者在血糖稳定性和降糖药物使用需求方面改善更大。Saslow等55研究显示LCDs干预12个月，合并T2DM的受试者平均体重减轻，LCDs组受试者上午HbA1c水平较限能量/适中碳水/低脂饮食组显著降低。2018年一项合并33项RCT和3项临床对照试验（controlled clinical trial，CCT）的Meta分析纳入2161例受试者，发现相对于低脂饮食，短期LCDs对T2DM患者HbA1c水平改善更佳46。问题10：LCDs是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）Ornstein等56使用不限能量LCDs对12 22岁青春期多囊卵巢综合征（polycystic ovary synd r o me，PCOS）女性进行干预，发现干预12周后受试者体重和BMI均显著降低，腰围显著缩小。Goss等57对32例9 17岁患有肥胖症和非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的儿童和青少年进行为期8周的LCDs干预，发现胰岛素抵抗指数、内脏脂肪含量、体脂含量较干预前均显著降低。仅有极少数研究关注儿童和青少年LCDs干预期间是否存在微量元素缺乏以及是否会影响生长发育56,57。由于LCDs对食物选择具有局限性，水果和蔬菜的摄入量远低于肉类和脂肪的摄入量，膳食纤维、钙、碘、镁、锌、铁的摄入量可能低于推荐摄入量58。允许适当增加膳食补充剂以满足需求，尽可能避免微量营养素摄入不足59。问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切关注血脂水平。（证据等级B，强推荐；同意比例92.4%）在与生活方式改变和心理咨询有关的多学科干预下，可连续或间歇性地将短期生酮饮食应用于体重管理，但是长期应用的安全性尚未得到证实60。一项开放、多中心、前瞻性研究纳入89例BMI为30 35 kg/m2肥胖合并T2DM患者，分组接受生酮饮食和常规LCDs干预，干预4个月显示生酮饮食干预组患者体重和HbA1c水平均显著降低，腰围显著缩小61。一项纳入13项RCT的Meta分析，比较干预12个月的生酮饮食和低脂饮食对体重的影响，结果显示生酮饮食干预者的体重减轻更显著，血压和TG水平均显著下降，但LDL-C和HDL-C水平均显著升高62。Brinkworth等63开展一项RCT将68例腹型肥胖者随机分为限能量生酮LCDs组和正常碳水化合物组，随访52周后，两组受试者的体重减轻相似，血肌酐水平、eGFR比较差异均无统计学意义，限能量生酮LCDs未显示对肾功能产生不利影响。2.4 间歇性能量限制 间歇性能量限制（inter mit-tent energy restriction，IER）是按照一定规律在规定时期内禁食或给予有限能量摄入的饮食模式。多项研究发现IER不仅对于减重有效，且对代谢性疾病也具有重要作用。目前常用的IER方式包括：隔日禁食法（每24小时轮流禁食）、4 3或5 2 IER（在连续/非连续日每周禁食2 3 d）等。在IER的禁食期，能量供给通常在正常需求的0 25%64。Yan等65在汇总25项RCT的Meta分析中发现，IER组受试者体重、BMI、瘦体重、体脂含量均显著降低，腰围显著缩小。但Schwingshackl等66研究发现，与持续能量限制（continuous energy restriction，CER）相比，IER的优势并不明显。而不同类型的IER模式的减重效果也并无显著差异。Davis等67的系统评价发现当IER与CER的总能量限制保持相似时，IER的减重效果与CER相当。问题12：超重/肥胖者采用IER干预对减重和脂代谢有何影响？与常规饮食相比，IER干预可以减轻超重/肥胖者的体重，改善脂代谢指标。（证据等级A，强推荐；同意比例96.6%）Schwingshackl等66的系统评价与Meta分析纳入17项RCT共1328名参与者，观察时长 12周，结果显示与常规饮食相比，IER组参与者体重、脂肪中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期6 中国循证指南共识组织含量、TG水平降低更显著，二者对LDL-C、TG水平的改善有相似影响。Meng等68的系统评价发现与非饮食控制组相比，IER显著降低TC、LDL-C和TG水平，对脂代谢产生有益影响；CER在降低TC、TG水平方面较IER更有效，两种饮食方式可降低LDL-C至相似范围；亚组分析结果显示，摄入能量 50%每日能量所需的参与者TC、LDL-C水平均显著降低，而更严格的能量限制（即摄入所需能量的50%）却并未进一步降低上述指标水平。一项研究纳入107例超重/肥胖绝经前女性进行为期6个月的IER和CER干预，两组受试者瘦素、TC、LDL-C和TG水平均相应降低，IER和CER均具有促进脂代谢的效果，两种饮食方式可相互替代69。Pinto等70通过比较4周IER和CER对肥胖者心脏代谢健康指标的影响，发现IER组受试者游离脂肪酸浓度低于CER组，但两组受试者脂肪因子/炎症标志物、动脉血压或心率变化比较差异均无统计学意义。Antoni等71的研究最终纳入23名肥胖者，IER和CER参与者分别需要59 d和73 d达到5%的减重目标，与CER相比，在IER组观察到全身脂肪氧化增加，餐后血脂水平下降更显著。问题13：IER对超重/肥胖者的糖代谢有何影响？在非糖尿病的超重/肥胖者中，IER可改善其胰岛素抵抗水平，提高胰岛素敏感性，但对血糖的影响尚不确切。（证据等级B，强推荐；同意比例97.5%）Cho等72的一项评估IER在非糖尿病人群中降低BMI和影响糖代谢的系统性综述显示，IER组受试者空腹血糖和胰岛素抵抗水平较基础值均有所改善。Yan等65的一项评估IER对超重/肥胖者的人体测量和代谢参数调节作用的Meta分析显示，IER组受试者空腹血糖和胰岛素均无显著改善。Barnosky等73比较间歇性禁食（intermittent fasting，IF）与CER对超重/肥胖成人影响的系统评价显示，IF组受试者空腹胰岛素和胰岛素抵抗水平均下降，但与CER组相当，对于血糖的影响尚无统一结果。Carter等74的一项比较IER与CER对T2DM患者血糖控制的RCT研究显示，干预12周两组患者HbA1c水平均显著降低，但组间比较差异无统计学意义。该团队另一项研究显示，干预12个月，两组患者HbA1c水平较基线均下降，但降低幅度比较差异无统计学意义75。Welton等64的系统评价显示，在5项T2DM患者执行IER的研究中，有4项研究显示HbA1c水平改善，1项研究显示胰岛素水平下降。但Overland等76对1型糖尿病伴超重/肥胖者IER干预减重的安全性和有效性研究显示，两组患者HbA1c水平与基线相比均无变化。张明国等77观察IER治疗糖耐量异常者的临床效果，结果显示接受IER药物治疗后，糖耐量异常者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平较治疗前均显著降低。问题14：如何评价IER的安全性与依从性？与常规饮食相比，IER对健康人群减重是安全的。与CER相比，IER对糖尿病患者也是相对安全的，但需关注降糖药物的调整（证据等级C，弱推荐；同意比例93.7%）。应加强对应用IER干预人群的管理以提高依从性。（证据等级C，强推荐；同意比例95.4%）Kessler等78评估IF对健康志愿者的研究显示，与健康饮食相比，IF组志愿者未发现严重不良事件，76%的不良事件与空腹有关或可能有关，包括头痛、恶心、烦躁、循环系统紊乱、无力、疲倦、胃痛、胃灼热。Gabel等79的一项前瞻性队列研究结果显示，自我报告的不良事件（胃肠道或神经系统）未随时间变化，认知抑制、不受控制的饮食和情绪化进食也未随时间而改变。关于老年人群的研究显示，IF不良事件发生率很低，大多数老年人均可耐受80,81。Jebeile等82的一项关于肥胖青少年（12 17岁）IER干预26周的研究显示，与基线数据相比，干预后TG水平和脂肪组织含量均明显下降，颈动脉内膜中层厚度和血管扩张也较基线改善，说明IER在青少年中是可行且有效的干预措施。但关于IER在儿童中的有效性尚缺乏证据等级较高的RCT研究。Rajpal等83的系统综述研究了IF方案对代谢综合征、糖尿病前期和T2DM患者的有效性和安全性，结果显示，IF总体上是有效且相对安全的，但增加了低血糖发生风险，特别是使用胰岛素或磺脲类药物治疗的T2DM患者，与使用这些药物相关的不良反应可能会限制这些方案在此类患者中的效用。Corley等84的研究比较IER对糖尿病患者低血糖的发生风险，结果显示，12周内平均低血糖发生率为1.4次事件，尽管断食日会增加低血糖发生风险，中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期中国循证指南共识 7但总体发生率仍较低，并会随着药物调整而改善。Jospe等85开展了一项关于饮食选择、依从性及减重效果的观察性研究，共纳入250名受试者，54.4%的受试者选择IF，27.2%的受试者选择地中海饮食，18.4%的受试者选择旧石器时代饮食，在12个月时仅有54%（IF）、57%（地中海饮食）、35%（旧石器时代饮食）的受试者仍在遵循选择的饮食。Roman等86的一项针对多发性硬化患者不同饮食模式的安全性和可行性的研究发现，此类患者对CRD的依从性较差。2.5 低血糖指数饮食 低血糖指数（glycemic index，GI）食物具有低能量、高膳食纤维的特性，可使胃肠道容受性舒张，增加饱腹感，有利于降低总能量摄入。低GI饮食可降低餐后血糖峰值，减少血糖波动、胰岛素分泌的速度和数量，从而降低餐后血糖和胰岛素应答，促进脂肪酸合成和储存，阻止脂肪动员和分解，降低游离脂肪酸水平和拮抗激素的反应，增加胰岛素敏感性。一项纳入6项RCT的系统评价显示，与高GI或低脂饮食相比，接受低GI饮食者的体重、BMI、总脂肪含量下降更显著87。另一项纳入101项研究共8527名参与者的系统评价显示，低GI饮食对减重有良好效果88。一项纳入14项RCT的系统评价也证实低GI饮食可改善胰岛素抵抗89。研究显示，高GI饮食可能触发成瘾症状的神经化学和行为反应，引起血糖和胰岛素水平快速变化，类似于成瘾物质的药代动力学90。葡萄糖和胰岛素会向中脑边缘系统发送信号，改变多巴胺浓度，可能是肥胖的病因之一。肥胖者的脂肪组织增大可伴随炎症反应，如吞噬细胞和其他免疫细胞浸润，脂肪因子分泌增多，出现胰岛素抵抗和系统炎症反应91。一项针对青少年超重/肥胖的研究显示，低GI饮食者的高敏C反应蛋白、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平均显著降低92。问题15：低GI饮食是否有助于减重？限制总能量的低GI饮食可减轻肥胖者体重，且短期应用的减重效果优于高GI饮食。（证据等级B，弱推荐；同意比例96.6%）一项包括6项RCT的系统评价，持续干预5周至6个月，并进行6个月随访，结果显示与高GI或低脂饮食相比，接受低GI饮食的参与者体重、总脂肪含量和BMI均显著降低87。超重/肥胖者采用低GI饮食较接受其他干预可减轻更多的体重，且在脂质方面改善更多。另一项系统评价发现，在为期1 6个月的研究中，低GI饮食优于其他控制能量饮食，应至少需要4周时间来获得饮食干预对体重的影响88。Abete等94研究两种不同食物分配和GI值的能量限制饮食对减重和能量代谢的影响，两组试验饮食的三大产能营养素占总能量比例相同，但低GI组提供的膳食纤维含量更高，干预8周发现，低GI组受试者体重减轻明显多于高GI组，但两组受试者腰围、脂肪含量、瘦体重和静息能量消耗等相似。问题16：低GI饮食是否有助于增加饱腹感，改善胰岛素抵抗？短期应用低GI饮食可增加饱腹感，改善胰岛素抵抗。（证据等级C，弱推荐；同意比例95.8%）一项纳入32项RCT的系统评价发现，短期研究中，低GI饮食较高GI饮食具有更强的饱腹效果，其机制可能是因为血糖水平对饱腹感产生的特定影响（血糖抑制）和其他参与控制食欲的因素93。Pittas等91比较不同血糖负荷（glycemic load，GL）的两种CRD对健康超重成人葡萄糖耐量和炎症的影响，两组的能量密度和膳食纤维相同，但三大产能营养素比例不同，最终两组间体重减轻的效果相当，胰岛素或稳态模型评估的胰岛素抵抗（homeostasis model asse ss ment of insulin resistance，HOMA-IR）指数比较差异均无统计学意义。2.6 多种饮食模式2.6.1 终止高血压饮食 终止高血压饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）（即DASH饮食）是从美国大型高血压防治计划发展而来的膳食模式，强调增加蔬菜、水果、低脂（或脱脂）奶、全谷类食物摄入，减少红肉、油脂、精制糖及含糖饮料摄入，进食适当的坚果、豆类，从而提供丰富的钾、镁、钙等矿物质和膳食纤维，增加优质蛋白质和不饱和脂肪酸摄入，减少脂肪尤其是饱和脂肪酸和胆固醇摄入95。问题17：与常规饮食相比，DASH饮食是否有助于超重/肥胖者减重？与常规饮食相比，DASH饮食可有效降低超重/中国医学前沿杂志（电子版）2021 年第 13 卷第 11 期8 中国循证指南共识肥胖者的体重、BMI和体脂含量。（证据等级B，强推荐；同意比例96.2%）Kucharska等96对126例超重/肥胖的原发性高血压患者的RCT研究显示，与无营养干预对照相比，3个月DASH饮食组患者的体重、血压、体脂含量、空腹血糖、胰岛素、瘦素水平均显著下降。Razavi等97对60例超重/肥胖的NAFLD患者进行为期8周的RCT研究，结果显示坚持DASH饮食可显著降低患者体重、BMI、谷丙转氨酶（alanine tran s ami n ase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phos phatase，ALP）、TG、胰岛素水平和HOMA-IR指数。Shenoy等98对81例代谢综合征患者进行为期12周的RCT研究，结果显示与对照饮食相比，DASH饮食可显著降低患者的体重。Barak等99对伊朗293名30岁以上的女护士进行横断面研究，结果显示DASH饮食与向心性肥胖的发生率呈负相关。2.6.2 地中海饮食 Keys等100于20世纪60年代首次确定并提出地中海饮食模式，基于大规模前瞻性研究，纳入11 579例研究对象，随访15年发现生活在地中海区域的人群具有相对低的全因死亡率和冠心病死亡率，进一步病因学分析揭示其归因于地中海饮食模式。其膳食结构特点：以植物性食物为主，包括全谷类、豆类、蔬菜、水果、坚果等；鱼、家禽、蛋、乳制品适量，红肉及其产品少量；食用油主要是橄榄油；适量饮红葡萄酒。其营养特点：脂肪供能比为25%35%，其中饱和脂肪酸摄入量低（7%8%），不饱和脂肪酸摄入量较高。问题18：与常规饮食相比，地中海饮食是否有助于超重/肥胖者减重？与常规饮食相比，地中海饮食可有效降低超重/肥胖者、糖尿病和代谢综合征患者及产后女性的体重。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）Esposito等101对16项RCT进行Meta分析，纳入3436名受试者，结果显示地中海饮食组受试者体重和BMI均显著降低。Huo等102对9项RCT进行Meta分析，纳入1178例T2DM患者，结果显示地中海饮食组患者BMI、体重、HbA1c、空腹血糖、空腹胰岛素水平均显著降低。Stendell-Hollis等103对129名产后17.5周的超重女性进行4个月的RCT研究发现，地中海饮食组受试者体重、体脂含量均显著降低。Di Daniele等104对80例意大利代谢综合征患者进行6个月地中海饮食干预，干预后患者体重、BMI、腰围、LDL-C、TG水平均显著降低。Di Renzo等105对188名意大利受试者进行4周的RCT研究发现，地中海饮食组受试者体脂含量显著降低。2.7 代餐食品减重 代餐食品是为满足成人控制体重期间一餐或两餐的营养需要，代替部分膳食，专门加工配制而成的一种控制能量食品。中国营养学会发布的首个代餐食品团体标准（T/CNSS 002-2019），对于代餐食品的原料、感官、营养成分、标签、名称等做出了明确要求106。Astbury等107纳入23项研究8253例超重/肥胖成人的系统评价表明，采用代餐食品减重在1年内的减重效果更好，可作为社区和卫生保健机构管理肥胖的有效选择。Davis等108对90名肥胖成人为期40周的RCT研究表明，代餐组受试者减重效果更显著，且在第16周和第40周体重下降 5%的受试者更多，体成分、生化指标均显著改善，并在维持阶段改善炎症和氧化应激。Kruschitz等109对奥地利1237名超重/肥胖者给予代餐食品治疗，干预12个月时分别有61%、36%、19%的受试者体重减轻大于基础体重的5%、10%、15%。Coleman等110对310名超重/肥胖者的24周系统回顾队列分析表明，代餐食品可通过减少食物种类、控制食物份量，达到可持续性减重效果，改善肥胖相关疾病的危险因素，并能最小化瘦体重损失，从而保持力量和身体功能及长期维持体重。然而，由于代餐食品长期应用的有效性并不确定，许多指南并未提及或不建议将代餐食品用于超重/肥胖者的日常管理。问题19：代餐食品减重期间应如何保证营养充足？选择符合标准的代餐食品，结合复合维生素和矿物质补充剂保证减重期间营养充足。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.5%）Ashley等111报道96名超重/肥胖女性的RCT研究显示，两组受试者1年都能保持充足的常量和微量营养素摄入，但传统饮食组受试者需要补维生素和矿物质制剂的比例低于代餐组，强调在执行代餐食品减重期间有必要应用膳食补充剂。Flechtner-Mors等112开展的100人参与的前瞻性、随机