针刺联合丁苯酞注射液对急性...的神经功能及炎性因子的影响_占道伟.pdf

中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1中国老龄化日益严重，脑血管病发病人数持续增多，我国总体卒中终生发病风险近40%，位居全球首位。最新报告显示急性缺血性脑卒中（AIS）占脑血管病70%以上，而前循环血管供血区的脑梗死最为常见，针刺联合丁苯酞注射液对急性前循环脑卒中患者溶栓后的神经功能及炎性因子的影响占道伟徐颖梅白允建陈忠强茅利玉杨喜兵罗开涛（浙江中医药大学附属嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314001）中图分类号：R743.9文献标志码：B文章编号：1004-745X（2023）01-0114-04doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.01.027【摘要】目的 观察针刺联合丁苯酞注射液对急性前循环脑卒中患者溶栓后的疗效及炎性因子的影响。方法将80例急性前循环缺血性脑卒中患者随机分为观察组与对照组各40例，两组均采用静脉溶栓及内科常规干预，对照组联合丁苯酞注射液治疗，观察组在对照组基础上联合针刺治疗，两组均治疗2周。比较两组患者治疗前后血同型半胱氨酸（Hcy）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平变化。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）、改良Ranking量表（mRS）和改良Barthel指数评定量表（MBI）评价患者神经功能缺损状况、日常生活能力以及独立预后。比较两组治疗前后各评分的变化情况。结果 治疗后两组NIHSS、mRS评分及MBI指数均有改善，Hcy和hs-CRP水平均有下降，与对照组比较，观察组NIHSS与mRS评分下降更明显（P0.05），MBI指数升高更明显（P 0.05），炎症水平明显降低（P 0.05）。观察组总有效率92.50%，优于对照组的74.36%（P 0.05）。结论 针刺联合丁苯酞注射液治疗可明显提升前循环AIS溶栓疗效，促进神经功能恢复，提高独立生活水平，改善不良预后，可能与降低外周血Hcy和hs-crp水平减轻局部炎症反应有关。【关键词】急性缺血性脑卒中针刺丁苯酞注射液溶栓前循环炎性因子Effect of Acupuncture Combined with Butylphthalide Injection on Neurological Function and InflammatoryFactors in Patients with Acute Anterior Circulation Stroke after Thrombolytic TherapyZhan Daowei，Xu Yingmei，Bai Yunjian，Chen Zhongqiang，Mao Liyu，Yang Xibing，Luo Kaitao.Jiaxing Hospital of TraditionalChinese Medicine affiliated to Zhejiang Chinese Medicine University，Zhejiang，Jiaxing 314000，China.【Abstract】Objective：To observe the effect and the influence of inflammatory cytokines of acupuncture combined with butylphthalide injection in patients with acute anterior circulation stroke after thrombolysis.Methods：80 patients with acute anterior circulation ischemic stroke were randomly divided into the observation group andcontrol group，with 40 cases in each group.Both groups were treated with intravenous thrombolysis and routinemedical intervention.The control group was treated with butylphthalide injection，and the observation group wastreated with acupuncture on the basis of the control group.Both groups were treated for 2 weeks.The levels of homocysteine（Hcy）and hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP）in two groups were compared before and aftertreatment.Neurological impairment，daily living ability and independent prognosis were evaluated by the NationalInstitutes of Health Stroke Scale（NIHSS），modified Ranking Scale（mRS）and modified Barthel Index Rating Scale（MBI）.Results：After treatment，the NIHSS，mRS scores and MBI index of the two groups improved，and the levels of Hcy and hs-CRP decreased.Compared with the control group，the NIHSS and mRS scores of the observation group decreased more significantly（P 0.05），the MBI index increased more significantly（P 0.05），and thelevel of inflammation decreased significantly（P 0.05）.The total effective rate of the observation group was92.50%，which was better than 74.36%of the control group（P0.05）.Conclusion：The treatment of acupuncturecombined with butylphthalide injection can significantly improve the thrombolytic effect of acute ischemic strokein anterior circulation，promote neurological function recovery，improve independent living standards，and improvepoor prognosis，which may be related to reducing the levels of Hcy and hs-CRP in peripheral blood to inhibit local inflammatory reaction.【Key words】Acute ischemic stroke；Acupuncture；Butyphthalide injection；Thrombolysis；Anterior circulation；Inflammatory cytokines 基金项目：浙江省基础公益研究计划项目（LGF20H270003）；嘉兴市公益性研究计划项目（2020AD30026）；嘉兴市脑血管病中西医结合康复研究重点实验室通信作者（电子邮箱：）-114中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1对肢体功能影响更大。目前，静脉溶栓（IVT）或血管内治疗（EVT）是被证实能恢复闭塞血管再灌注的有效治疗策略，但IVT再通率低、溶栓后出血与血管再闭塞以及EVT增加症状性颅内出血（sICH）风险等均可导致患者临床不良结局1。因此寻求安全有效的综合辅助治疗具有极其重要的临床意义。针刺作为临床治疗AIS首选的中医特色疗法之一，可抑制局部炎症反应2，改善前循环侧支代偿，减轻脑血管缺血后再灌注损伤（CIRI），保护脑功能。丁苯酞注射液是国内临床应用广泛的脑保护药物，有调节微循环、抑制炎症的作用，IVT序贯丁苯酞针剂可防止早期神经功能恶化3。目前针刺联合丁苯酞注射液治疗对前循环AIS溶栓后神经功能影响的研究缺乏报道。基于本课题组前期研究分析4-6，笔者拟观察针刺联合丁苯酞注射液治疗前循环AIS溶栓后的疗效及外周血同型半胱氨酸（Hcy）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平的变化，探讨其安全性，为中西医结合治疗脑血管病提供参考。现报告如下。1资料与方法1.1病例选择所选病例西医诊断参照 中国急性缺血性脑卒中诊治指南20184与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）5制定。纳入标准：符合上述诊断标准；初次发病且发病至溶栓时间4.5 h，脑 CT/MRI明确单侧前循环供血区缺血责任病灶；NIHSS评分424分；家属或本人放弃桥接取栓者。排除标准：合并恶性肿瘤者；血糖22.22 mmol/L；血压收缩压180 mmHg（1 mmHg0.133 kPa）或舒张压100 mmHg；不配合治疗者。1.2临床资料选择2020年2月至2022年3月本院脑病科住院的80例AIS患者。按随机数字表法将其分为观察组与对照组各40例。观察组男性28例，女性12例；年龄4573岁；合并高血压病21例，糖尿病22例，高脂血症17例；偏瘫左侧29例，右侧11例。对照组最终脱落1例，纳入统计的男性27例，女性12例；年龄4477岁；合并高血压病23例，糖尿病21例，高脂血症15例；偏瘫左侧27例，右侧12例。本研究获得本院医学伦理委员会批准（审批号：MEC-JHTCM2019-1222）。两组临床资料差异无统计学意义（P0.05）1.3治疗方法各组参照指南4予阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，批 准 文 号：S20160054，规格：50 mg/支）0.9 mg/kg（最大剂量 90mg）IVT治疗，24 h后复查头颅CT无明显不适者，予抗栓、降压、控糖、调脂等常规药物治疗。对照组予静滴丁苯酞注射液（石药集团恩必普药业有限公司，国药准字H20100041，规格：100 mL）25 mg，每日2次，间隔8 h静脉滴注，疗程2周。观察组在对照组基础上联合针刺治疗。取穴：双侧内关直刺1寸，予提插捻转泻法；水沟朝鼻尖平刺0.5寸，予重雀啄之泻法；三阴交斜刺1寸，施提插补法；肩髃、曲池、手三里、合谷、足三里、阳陵泉、太冲均取患侧，针刺得气后行平补平泻法。留针30 min，每日1次，连续治疗2周。1.4观察指标1）NIHSS5评分评估脑卒中患者神经功能缺损程度，总分42分，评分越高，神经功能损害程度越严重。2）mRS6评分评价患者活动水平程度，06分，评分2分为相对独立预后良好，2分以上为明显残疾或预后不良。3）MBI7指数量化患者日常生活活动能力，总分100分，得分越高，生活自理能力越好。4）Hcy和hs-CRP：治疗前后采血4 mL离心分离血清，采用酶循环法测定Hcy，免疫比浊法测定hs-CRP水平。1.5疗效标准依据 中药新药临床研究指导原则（试行）8制定疗效标准。疗效指数=（NIHSS治疗前评分-NIHSS 治疗后评分）NIHSS 治疗前评分100%。痊愈：疗效指数90%。显效：45%疗效指数90%。有效：18%疗效指数45%。无效：疗效指数18%。总有效=痊愈+显效+有效。1.6统计学处理应用SPSS23.0统计软件。计量资料以（xs）表示，组间比较采用LSD-t检验或Kruskal-Wallis H 检验；计数资料以 n、%表示，采用 2检验。P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组治疗前后 NIHSS、mRS 评分及 MBI 指数比较见表1。治疗后两组NIHSS、mRS评分及MBI指数均较治疗前差异有统计学意义（P0.05）；与对照组比较，观察组NIHSS与mRS评分下降更明显（P 0.05），MBI指数升高更明显（P0.05），以上各指标两组差异有统计学意义。2.2两组治疗前后 Hcy 和 hs-CRP 水平比较见表2。治疗后两组Hcy和hs-CRP水平均较治疗前明显下降（P 0.05）；观察组Hcy和hs-CRP水平明显低于对照组（P0.05）。2.3两组临床疗效比较见表3。结果观察组总有效率为92.50%，对照组为74.36%，两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。组 别观察组（n=40）对照组（n=39）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后NIHSS M（Q1，Q3）19.98（18.60，21.35）7.75（6.04，9.46）*20.00（18.81，21.19）10.18（8.32，12.04）*mRS M（Q1，Q3）3.50（3.26，3.74）1.88（1.58，2.17）*3.62（3.41，3.82）2.44（2.19，2.68）*MBI（xs）28.007.8256.758.36*26.798.6253.087.48*表1两组治疗前后NIHSS、mRS评分及MBI指数比较（分）注：与本组治疗前比较，P0.05；与对照组治疗后比较，P0.05。下同。-115中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.12.4不良反应本研究观察组治疗期间3例出现针刺晕针现象，予对症处理后症状缓解；对照组2例患者合并非症状性颅内出血，症状无明显加重继续本研究。3讨论研究显示80%脑卒中患者可遗留不同程度的肢体活动障碍，影响身心健康，加剧社会与自身负担9。前循环供血区域脑组织对缺血缺氧更敏感，尽快有效恢复该区域血管流通有着极其重要的临床与社会意义。IVT是实现AIS再灌注的有效治疗方法，但溶栓获益呈时间依赖性，且有增加血栓碎裂形成血凝块恶化远端灌注、血管再闭塞及CIRI致sICH甚至死亡等风险，给医患都带来了不小的挑战。因此如何进一步有效保护溶栓后神经功能恢复一直是临床研究重点。丁苯酞注射液已被广泛应用于AIS的早期治疗，有抑制炎症、改善微循环、保护神经等作用。研究10证实，IVT序贯丁苯酞注射液治疗可保护线粒体功能、增强神经营养，改善缺血半暗带，减轻脑组织CIRI，防止早期神经功能恶化，有效弥补单纯IVT的不足。结合AIS发病急骤、症状多样的发病特点，本病属于中医学“中风病”范畴，多因痰、湿、瘀等病理产物阻滞，致窍闭神匿、神不导气，脏腑经络功能失司而发病。故治疗当醒神开窍、疏导气机。醒脑开窍针刺法治疗AIS疗效确切，早期干预可改善患者神经缺损症状。本课题组前期研究显示，AIS发病48 h内针刺介入能更有效控制病情，减少致残率，因其可增加缺血再灌注区域微血管细胞数量，改善前循环供血区侧支循环，进一步提升肢体功能。本研究选取内关、水沟、三阴交为主穴，以醒脑开窍、宁心安神、补益肝肾、生髓健脑，现代研究表明针刺以上3穴有减轻炎症反应、改善脑血流作用，从而促进神经功能修复11；以“独取阳明”和“风取三阳”为原则针刺手足阳明、足少阳及足厥阴经腧穴，以疏经通络、气血畅行，研究证实针刺以上诸经穴位可促进外周神经兴奋、提高肌力，使偏瘫得愈12。诸穴合用共奏开窍醒神、疏经通络之效。陈安等13研究表明针刺内关、足三里、合谷及三阴交，可降低AIS炎性因子水平，提高神经功能恢复程度，本研究结果与之类似。研究显示AIS溶栓后神经功能并未完全恢复，甚则出现不同程度损害，炎性反应所致CIRI在其中扮演着重要的角色14。Hcy作为脑梗死形成的独立影响因素之一，可促发血管内皮细胞凋亡，产生氧自由基，加重CIRI，参与AIS的一系列损伤15。hs-CRP作为评估AIS严重程度、预后及复发的重要预测因子之一16，可诱导血管壁炎性反应，促使缺血后脑组织损伤，加重病情。尤永红17研究显示，在AIS治疗中予丁苯酞注射液治疗能促进炎性因子恢复，更好地改善临床症状，提高生活质量。陈光希等18研究表明丁苯酞注射液联合针刺连续治疗2周，可调节前循环AIS患者Hcy水平，改善脑血流循环，有效保护神经组织损伤。NIHSS、mRS评分及MBI指数可较全面地反映患者神经缺损、功能恢复与生活活动能力，联合应用可综合体现中西结合疗效。本研究应用针刺联合丁苯酞注射液治疗前循环AIS溶栓患者，结果显示临床疗效优于对照组，MBI指数显著增高（P 0.05），NIHSS、mRS评分及Hcy、hs-CRP水平明显下降（P 0.05），说明中西医结合治疗AIS可产生协同作用，提高溶栓疗效，可能是通过抑制局部炎症反应、改善前循环供血区域CIRI实现的。值得注意的是，本研究对照组3例患者合并颅内出血，高于既往研究的7.3%19，观察组无类似情况发生，笔者推测可能与针刺调节炎性反应、改善CIRI预防脑出血有关，突显针刺参与的独特优势。综上，针刺联合丁苯酞注射液治疗可明显提升前循环AIS溶栓疗效，促进神经功能恢复，提高独立生活水平，改善不良预后，可能与降低外周血炎性因子水平抑制局部炎症反应有关。本研究尚不足之处，样本量较小，亦未纳入NIHSS25分的重度卒中患者，后期可进一步分层研究加大样本量，并增加随访评估90 d临床结局。参考文献1 陈旺，刘岩，王蒙恩，等.急性大血管闭塞性轻型卒中血管内治疗有效性和安全性的系统评价 J.中国脑血管病杂志，2022，19（5）：306-314.2 常思琦，张新昌，张奥，等.针刺促进血管新生延长脑梗死溶栓时间窗的研究 J.针刺研究，2021，46（9）：752-756.3 郑晶，左靖.阿替普酶联合丁苯酞对急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓后早期神经功能恶化影响的研究 J.中华脑血管病杂志，2020，14（5）：281-285.4 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018 J.中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.5Brott T，Adams HP Jr，Olinger CP，et al.Measurements ofacute cerebral infarction：a clinical examination scaleJ.表2两组治疗前后Hcy和hs-CRP水平比较（xs）组 别观察组（n=40）对照组（n=39）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后Hcy（mol/L）22.234.648.304.17*22.464.7811.494.53*hs-CRP（mg/L）17.986.478.004.27*18.156.8011.215.01*注：与对照组比较，P0.05。表3两组临床疗效比较（n）组 别观察组对照组n4039临床痊愈146显效1713有效610无效310总有效（%）37（92.50）29（74.36）-116中国中医急症 2023年1月第32卷第1期JETCM.Jan.2023，Vol.32，No.1Stroke，1989，7（20）：864-870.6 Van Swieten JC，Koudstaal PJ，Visser MC，et al.Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients J.Stroke，1988，19（5）：604-607.7 Shah S，Vanclay F，Cooper B.Improving the sensitivity of theBarthel Index for stroke rehabilitation J.J Clin Epidemiol，1989，42（8）：703-709.8 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）M.北京：中国医药科技出版社，2002：104.9 贾杰.脑卒中后手功能康复现状 J.老年医学与保健，2015，21（3）：129-131.10张宝瑞，王龙安，秦历杰.丁苯酞联合溶栓治疗老年人急性脑梗死的疗效分析 J.中华老年医学杂志，2021，40（9）：1126-1129.11张黎雪，王洁，孙军.醒脑开窍针刺联合高压氧对急性脑梗死介入溶栓术后神经功能恢复及氧化应激水平的影响 J.上海针灸杂志，2021，40（7）：807-813.12罗开涛，朱佳浩，徐颖梅，等.针刺对MCA供血区急性脑梗死患者侧支循环及肢体功能康复的影响 J.中华全科医学，2016，14（5）：841-843.13陈安，曹霄，张慧林，等.针灸辅助治疗对急性缺血性脑卒中患者外周血炎性因子水平及神经功能的影响研究 J.中国全科医学，2022，25（3）：331-335.14李超然，刘德柱，蒋希成.近10年针刺干预脑缺血再灌注损伤分子机制研究概况 J.中华中医药杂志，2018，33（8）：3526-3528.15邹兆鹏，范锦闳，何治.同型半胱氨酸对缺血性脑卒中的影响 J.生命的化学，2020，40（3）：351-357.16吴艳艳，刘贝贝，邝笑笑，等.hs-CRP对缺血性卒中预测价值的研究进展 J.牡丹江医学院学报，2021，42（1）：172-174.17尤永红.丁苯酞注射液对急性脑梗死患者血清炎性因子和血管内皮功能的影响分析 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附子汤加味治疗冠心病急性心绞痛（寒凝心脉证）可进一步缓解心绞痛发作，改善寒凝心脉证证候以及心功能，提高临床疗效。【关键词】冠心病心绞痛寒凝心脉证附子汤心功能冠心病急性心绞痛是由于冠状动脉供血不足，使心肌急剧缺血或者缺氧后引发的以胸痛、胸部不适等为主要表现的一类心血管疾病，给患者的日常生活及工作造成严重不良影响1。目前对冠心病急性心绞痛患者常采用介入手术疗法或药物内服扩张冠状动脉血管，手术介入治疗有损伤较大等弊端，常规西药可减少心血管事件发生的概率，但一些患者会产生药物抵抗，且长期服药可增加不良反应率2-3。中药治疗冠心病急性心绞痛具有多靶点、作用温和等特点，临床采取西医常规措施联合中药治疗可提高治疗效果4。中医临床将冠心病急性心绞痛纳入“胸痹心痛”范畴论治，认为寒凝、血瘀、气滞等导致的胸阳痹阻、心脉瘀滞是导致本病的原因，其中寒凝心脉证是临床常见证型之一5。附子汤出自 伤寒论，功效温经散寒，笔者近年在常规治疗基础上采取附子汤加味治疗冠心病急性心绞痛（寒凝心脉证）患者，获得良好效果。现报告如下。-117