赵建军治疗缺血性中风学术思想与经验_吴大龙.pdf

第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023148DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.02.008赵建军治疗缺血性中风学术思想与经验吴大龙1，孙 梅2，赵婧彤3，付 强1，任吉祥1，徐云龙1，赵建军1*（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117；3.长春市中心医院，长春 130041）摘要：赵建军教授从事中医脑病研究 40 余年，对治疗缺血性中风颇有心得，从病理因素风、火、痰、瘀、虚方面论治，认为发病急性期多以风、火、痰、瘀为主，恢复期及后遗症期以气虚、血虚、阴虚或兼有痰、瘀为主，临床辨证思路在四诊合参的基础上判别证候要素及其组合特征，指导临床遣方用药。关键词：缺血性中风；风；火；痰；瘀；虚；赵建军中图分类号：R255.2 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)02-0148-04Professor Zhao Jianjuns academic thought and experience in treating ischemic strokeWU Dalong1,SUN Mei2,ZHAO Jingtong3,FU Qiang1,REN Jixiang1,XU Yunlong1,ZHAO Jianjun1*(1.Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China;2.Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China;3.Changchun Central Hospital,Changchun 130041,China)Abstract:Professor Zhao Jianjun has been engaged in the encephalopathy research of traditional Chinese medicine for more than 40 years,and has gained rich experience in the treatment of ischemic stroke.From the pathological factors of wind,fire,phlegm,blood stasis and deficiency,he believes that wind,fire,phlegm and blood stasis are the main contributing factors in the acute stage of the disease,while qi deficiency,blood deficiency,yin deficiency,or combined with both phlegm and blood stasis or with either of them,are the main factors in its recovery stage and the sequela stage.His clinical syndrome differentiation is based on a comprehensive analysis of the data gained by the four diagnostic methods to discriminate the syndrome elements and their combination characteristics to guide his clinical prescriptions and medications.Keywords:ischemic stroke;wind;fire;phlegm;blood stasis;deficiency;Zhao Jianjun基金项目：2022 年全国名老中医专家传承工作室建设项目；第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目作者简介：吴大龙（1981），男，硕士，副主任医师，主要从事中医内科学临床研究*通信作者：赵建军，男，主任医师，博士研究生导师，电子信箱- 中风分为缺血性中风和出血性中风两类。中医缺血性中风临床以突然昏仆、半身不遂、口眼斜、语言謇涩或不语、偏身麻木为主症1，并具有起病急，变化快的特点。西医称为脑梗死。脑梗死是指脑血液循环障碍导致脑血管堵塞或严重狭窄，使脑血流灌注下降进而缺血缺氧导致脑血管供血区的脑组织死亡2。脑梗死是脑卒中最常见的类型，约占脑卒中的 69.6%70.85%3，预后差，1 年后致死致残率为 33.4%33.8%4。其发病率、致死率、致残率均较高，近几年其发病率在我国呈年轻化趋势，并且逐年上升。严重影响了患者的生活质量，给患者及其家庭带来负担，对患者身心健康造成极大威胁5。赵建军为第六、七批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，中华中医药学会脑病分会第一届委员会副主任委员，中华中医药学会内科学会常委，从事中医脑病临床诊疗工作 40 余年，临床经验丰富。在治疗缺血性中风过程中，赵建军教授主张以辨证论治为基础，指导临床遣方用药。笔者是第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023149第七批全国老中医药专家学术经验继承人，跟诊学习老师的学术思想与临床经验，现将赵建军诊治缺血性中风临床经验归纳整理以资佐证。1 病因病机分析1.1 从风论治 从古至今，各位医家从不同方面论述“风”邪致病，认为缺血性中风的病理因素之风可分为外风和内风6。唐宋之前多数医家治疗缺血性中风以“外风邪气之说”立论，医家张仲景明确提出和论述了本病是由于外受风邪，络脉空虚而发病。金元时期多数医家治疗缺血性中风以内风立论，认为内风为缺血性中风发病的主要因素。所谓“诸风掉眩，皆属于肝”，且肝肾同源，故内风多责之于肝肾，肝肾阴虚引起肝风内动，使气血运行逆乱，上扰清窍，引发缺血性中风7，表现为肢体麻木、面红目赤、颈项强直抽搐，甚则角弓反张、躁扰不宁等症。叶天士认为，“虚在精血”，精血耗伤，水不涵木，肝阳上亢，引动内风。现代医家也认同肝风致病，提倡以平肝熄风为治则。1.2 从火论治 火热之邪可导致缺血性中风的发生，一方面，热极为火，火性炎上，易伤津灼液，出现口干口苦之症；火热灼伤脉道，耗伤气血，致阴血亏少，脑神失养出现神志失常的现象；另一方面，肝火旺盛易致气血逆乱，气血逆乱对脑的损害比较突出。如 素问云：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”。大怒气逆，上而化火，火性炎上，致气血逆乱，并走于上，扰乱脑神，蒙蔽清窍，见头晕目眩，面红目赤，甚至昏厥卒仆、偏身不遂、口眼歪斜。1.3 从痰论治 痰浊是脏腑功能失调的重要病理产物8，百病多由痰作祟，痰浊内阻是缺血性中风发病的重要病机。医学正传提出：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。当今社会人民生活水平普遍提高，生活习惯、饮食习惯随之改变，大多数人偏嗜肥甘厚味之物，且缺乏身体锻炼，导致脾胃虚弱，运化失司，升清降浊功能失调，津液不能输布，水湿内生，湿聚成痰化热，痰热互结生风上扰，符合丹溪心法提出：“湿生痰，痰生热，热生风”理论。痰的表现形式多种多样，丹溪心法 云：“痰之为物，随气升降，无处不到”，若痰浊上蒙清窍，则脑神失司，常发眩晕、昏仆之症，痰火扰神则性情急躁易怒，痰阻经络则口眼歪斜，肢体偏身不遂。1.4 从瘀论治 血瘀在缺血性中风中起关键作用，瘀血形成后新血不生，脑髓失养，出现一系列病理变化。一方面，瘀血阻滞，气血津液不得畅行而外渗，稀者为饮，浊者为痰，如赤水玄珠全集云：“津液者，血之余，行乎脉外，流通一身，如天之清露。若血浊气滞，则凝聚而为痰。”另一方面，血瘀常常与气虚、气滞有关。明医学纲目中风谓：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也”；王清任认为，“瘀血致中”，医林改错云：“所人过半百元气已虚，气虚无力推动血行，使之瘀血偏滞于体，乃罹患偏瘫”；医家杨仁斋直指方云：“盖气为血帅也，气行则血行，气滞则血滞，气温则血温，气寒则血寒，气有一息不运，则血有一息不行”。说明气血具有相互依存的关系，同时提出治疗瘀血必兼理气的原则。从现代医学的角度来看，理气活血化瘀之法能够清除颅内的瘀血，缓解对脑组织的压迫，用之妥当对神经功能的恢复起到积极的作用。1.5 从虚论治 杂病源流犀烛云：“人至五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也”。临床上，中老年患病率更高，因为人到了五六十岁，身体各项机能减退，各脏器易出现问题，导致气血虚衰，脑髓失养。正如景岳全书非风云：“盖气虚则麻，血虚则木，麻木不已，则偏枯痿废渐至日增”，脾运化失调，气血生化乏源，导致气血虚衰，不能濡养全身，出现肢体麻木，面色苍白，气短乏力，口角流涎等症状。医林改错云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，指出缺血性中风因气虚不能生血，气虚不能推动血液运行，使脑部贫血，无以养其脑髓神经，进而导致脑血管闭塞，亦可至昏厥9。有学者认为，缺血性中风发生的根本乃是肝肾亏虚，脑髓是由肾精化生而成，肝肾同源，需要补肾生髓，精足则髓足，髓满则脑充。肝肾亏虚，筋脉失濡养，导致虚风内动出现头晕耳鸣，手足震颤、蠕动，肢体抽搐麻木等症。2 用药特色 赵建军在治疗缺血性中风的过程中，坚持整体思想，辨证论治，根据本病的病因病机，疾病的发展规律，观察其病理变化，根据患者不同年龄，性别，体质等进行专方加减，制定个体化的治疗方案10。第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023150胡彩云基于数据挖掘系统研究的中药关联，分析总结出赵建军治疗缺血性中风的用药以平肝药为主，活血药位居其次，再者为通络药11。平肝药善用天麻、钩藤、珍珠母等行平肝熄风，补益肝肾，清热活血之效，头痛眩晕严重者酌加珍珠母、石决明等药物以增强平肝潜阳之力；而肝为将军之官，最为刚强，故在平肝潜阳的同时，稍加柔肝之当归、白芍、赤芍等药物敛阴柔肝；所谓肝得肾水滋养则肝气平和，故配伍生龙骨、生牡蛎；活血通络善用虫类药，当患者肢体症状明显，如有肢体麻木、刺痛感等，常用全蝎、僵蚕、水蛭等虫类药，其性善走窜攻伐，可起通达内外，祛风通络之效，配伍豨莶草、鸡血藤、鹿衔草等可增强活血通络的功效，黄元御的玉楸药解亦云：“止麻木，伸拘挛，通利关节”。均为治疗此病不可或缺的药物12。临床治疗疾病还须辨证论治，若患者痰多，应先分辨属于热痰还是寒痰，热痰加入瓜蒌、胆南星清热化痰；寒痰加入半夏、白术健脾化痰；若热象明显，出现面红目赤、心烦、急躁易怒等症，加入柴胡、栀子、郁金等疏肝清肝之药；热盛神昏谵语者加入水牛角清热镇惊。3 病案举例 范某，女，62 岁，2021 年 6 月 24 日初诊。主诉：阵发性头晕伴左上肢麻木 5 天。现病史：患者自诉 5天前无明显诱因突发头晕伴左上肢麻木不适，无视物模糊，无天旋地转感。现症：头晕，左上肢麻木不适，偶有头痛，眼干眼涩，口干口苦，痰多黏腻，胸闷气短，心烦，急躁易怒，纳可，二便可，寐可。舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。既往史：高血压病史 5 年，最高达 160/100 mm Hg（1 mm Hg 0.133 kPa），长期口服药物治疗（具体药物不详）。否认糖尿病病史，否认冠心病病史，否认脑梗死及脑出血病史。今日于本院行头部核磁检查，报告提示：腔隙性脑梗死。赵建军结合患者病史、舌脉及头核磁检查结果，初步诊断为缺血性中风（风痰瘀阻证）。西医诊断：脑梗死。方药组成：天麻 20 g，钩藤 30 g，珍珠母30 g，石决明 25 g，生龙骨 30 g，生牡蛎 30 g，葛根 30 g，鹿衔草 25 g，川芎 25 g，水牛角 25 g，瓜蒌 30 g，当归 15 g，白芍 15 g，延胡索 15 g，全蝎7 g，僵蚕 10 g，丹参 20 g，赤芍 15 g，鸡血藤 30 g，豨莶草 25 g，烫水蛭 5 g，7 剂，水煎服。2021 年 7 月 1 日 2 诊，患者自诉头晕减轻，头痛缓解，左上肢仍有麻木不适感，心烦、急躁易怒，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。上方加柴胡 15 g，郁金 20 g，栀子 15 g，7 剂，水煎服。2021 年 7 月 8 日 3 诊，患者自诉头痛、头晕好转，左上肢麻木不适感，心烦减轻，舌质淡暗，苔白，脉沉弦。继续上方治疗方案。2021 年 7 月 15 日 4 诊，患者自诉偶有乏力，舌质淡红，苔少，脉沉细无力。上方加黄芪 25 g，7剂，水煎服。后电话随访，患者所有症状均好转。按语：该患以阵发性头晕伴左上肢麻木 5 天为主诉前来就诊，伴眼干眼涩，口干口苦，痰多黏腻，胸闷气短、心烦、急躁易怒的症状，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦。结合患者的症状、舌脉以及头部核磁检查结果，中医辨病为缺血性中风（风痰瘀阻证），西医辨病为脑梗死。病例中既可见肝风内动之象，又可见气虚血瘀、痰浊内蕴之象。因此，赵建军以多年临床经验为基础，采取平肝熄风、益气活血通络、佐以清热祛痰为治则。方中将镇肝熄风汤和天麻钩藤饮相结合加减，使用天麻配伍钩藤，平肝熄风，补益肝肾，清热活血，加入珍珠母、石决明、生龙骨、生牡蛎以增强平肝潜阳熄风之力。因血气闭塞，不通则痛，活血化瘀通络是为当务之急。用烫水蛭、全蝎、僵蚕等虫类药，取其性善走窜攻伐，通达内外，搜风通络之力。水蛭素具有13抗凝血、溶血栓的双重作用，破瘀血而不伤新血；全蝎“走窜之力最速”；僵蚕息风止痉，化痰散结，三药合用，增强活血通络之效。方中葛根素14发挥抗炎作用，通经活络，可有效治疗脑缺血，改善神经功能症状，同时配伍豨莶草、鹿衔草、鸡血藤缓和脉络拘急，使脉道通畅，恢复其行气血、荣脑髓之功，改善缺血性中风症状。方中丹参、赤芍、白芍、当归配伍使用，既可以活血散瘀，又可养血敛阴，柔肝止痛。川芎具有“上行头目，下行血海”之功，药性辛散，可引血上行，主要成分为川芎挥发油，对脑神经具有保护作用15，与延胡索配伍增加其活血、行气、止痛的功效。患者自诉有痰多黏腻，胸闷气短的症状，结合患者舌脉，用瓜蒌配伍僵蚕化痰散结、宽胸理气。二诊时加入柴胡、郁金、栀子。素问五脏生成云：“故人卧血归于肝”肝藏血，主疏泄，通过调畅气机，促进血液运行输布至大脑，而濡养脑髓，柴胡疏肝理气，调畅气机，增强肝的疏泄功能。情绪活动异常也可影响肝的疏泄功能，“郁怒伤肝”，怒可以导致肝气上逆、肝风内动，也可以导致气郁、气滞，故加入郁金、栀第 39 卷第 2 期2023 年 2 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.2Feb.2023151子清肝解郁降火，缓解患者心烦、急躁易怒的症状。四诊时患者不适症状均有缓解，出现乏力，加入黄芪以缓解症状。此时处于缺血性中风恢复期，疾病日久，最易气血亏虚，所谓气为血之帅，血为气之母，气血之间相互依存，黄芪性甘温，归脾、肺两经，可大补肺脾之气，帮助生成血液，方中当归、白芍补血活血，补而不滞。4 结语 赵建军认为，风、火、痰、瘀、虚是缺血性中风病主要的证候要素，临床中常两两组合，或者三者兼有，需根据患者的症状辨证论治。按中医理论：“急则治其标，缓则治其本”。治疗时16，缺血性中风急性期多以风、火、痰、瘀等实邪为主，治疗以祛邪为主，采用平肝熄风，清热化痰，活血祛瘀，通腑泄热等治法。恢复期及后遗症期，由实转虚，虚实夹杂，演变为气虚、血虚、阴虚或兼有痰、瘀，治疗宜扶正祛邪，育阴熄风，益气活血法为主，兼顾化痰祛瘀，攻补兼施。及早治疗缺血性中风患者是降低病死率、病残率的关键。由于缺血性中风病因病机复杂，证候演变迅速，赵建军采取个体化的综合治疗方案，随时注意证候的动态变化，根据病程发展的不同时点，通过望、闻、问、切四诊合参，分辨出相应的证候要素及其组合特征，以此方法指导临床遣方用药，并判断预后。随着大数据时代的到来，学习和总结名老中医专家的学术经验是中医传承工作的主要方式17，总结赵建军的经验，旨在更好地指导临床治疗疾病。参考文献：1 田金洲,时晶,倪敬年,等.中风临床诊断框架的构建J.中医杂志,2018,59(19):1640-1643.2 中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会中华全科医师杂志编辑委员会,神经系统疾病基层诊疗指南编写专家组.缺血性卒中基层诊疗指南(2021 年)J.中华全科医师杂志,2021,20(9):927-946.3 WANG D,LIU J,LIU M,et al.Patterns of stroke between university hospitals and nonuniversity hospitals in mainland China:prospective multicenter hospital-based registry studyJ.World Neurosurgery,2017,98:258-265.4 HUANG Y,WANG J G,WEI J W,et al.Age 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收稿日期：2022-10-21）