珠海市医疗保险联网结算技术手册接口规范模板.doc

珠海市医疗保险联网结算技术手册接口规范模板952020年4月19日资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。珠海市医疗保险联网结算技术手册( 接口规范) 版本 修订版历史日期版本说明作者批准 -1-201.0信息中心 -2-211.1信息中心 -3-211.2信息中心 -5-271.3门诊结算接口增加疾病代码和转急诊医院代码两个字段信息中心 -11-171.4住院 结算增加层流洁净病房和层流洁净简易病房两个字段 -12-10将国产材料改为普及型, 进口材料改为自选型第一章 接口说明61.1 概述61.2 wsdl接口文件地址61.3 接口定义61.4 接口调用71.5 约定7第二章 门诊结算接口82.1 门诊联网结算说明82.2 门诊资格确认82.2.1 接口参数约定82.2.2 parXML约定82.2.3 retXML约定82.2.4 业务约定92.3 门诊结算92.3.1 接口参数约定92.3.2 parXML约定92.3.3 retXML约定112.3.4 业务约定122.4 门诊结算取消122.4.1 接口参数约定122.4.2 parXML约定132.4.3 retXML约定132.4.4 业务约定132.5 门诊结算查询132.5.1 接口参数约定132.5.2 parXML约定132.5.3 retXML约定132.5.4 业务约定142.6 门诊结算汇总152.6.1 接口参数约定152.6.2 parXML约定152.6.3 retXML约定152.6.4 业务约定17第三章住院结算接口213.1 住院联网结算说明223.2 住院资格确认223.2.1 接口参数约定223.2.2 parXML约定223.2.3 retXML约定233.2.4 业务约定233.3住院登记243.3.1 接口参数约定243.3.2 parXML约定243.3.3 retXML约定243.4住院登记取消243.4.1接口参数约定243.4.2 parXML约定253.4.3 retXML约定253.5住院登记查询253.5.1接口参数约定253.5.2 parXML约定253.5.3 retXML约定263.6住院登记汇总263.6.1接口参数约定263.6.2 parXML约定263.6.3 retXML约定273.7住院结算273.7.1接口参数约定283.7.2 parXML约定283.7.3 retXML约定293.8住院结算查询303.8.1接口参数约定303.8.2 parXML约定303.8.3 retXML约定303.9住院结算汇总323.9.1接口参数约定323.9.2 parXML约定323.9.3 retXML约定333.10住院结算明细查询343.10.1接口参数约定343.10.2 parXML约定353.10.3 retXML约定353.11住院结算取消353.11.1接口参数约定353.11.2 parXML约定363.11.3 retXML约定363.12上传住院ICD编码363.12.1接口参数约定363.12.2 parXML约定363.12.3 retXML约定363.13结算项目下载373.13.1接口参数约定373.13.2 parXML约定373.13.3 retXML约定373.14工伤住院结算373.14.1接口参数约定373.14.2 parXML约定383.14.3 retXML约定383.16工伤住院结算查询393.16.1接口参数约定393.16.2 parXML约定403.16.3 retXML约定403.16工伤住院结算汇总413.16.1接口参数约定413.16.2 parXML约定413.16.3 retXML约定42第四章 系统接口514.1数据字典下载514.1.1 接口参数约定514.1.2 parXML约定524.1.3 retXML约定52第五章 支付计划下载接口525.1门诊支付汇总表下载525.1.1接口参数约定525.1.2 parXML约定535.1.3 retXML约定535.2门诊支付明细表下载535.2.1接口参数约定535.2.2 parXML约定545.2.3 retXML约定545.3住院支付汇总表下载555.3.1接口参数约定555.3.2 parXML约定555.3.3 retXML约定555.4住院支付明细表下载565.3.1接口参数约定565.3.2 parXML约定565.3.3 retXML约定56附: 数据字典58F.1 状态58F.2 参保险种58F.3 人员类别58F.4 消费类别58F.5 医保类型59F.6 费用属性59F.7 科室59F.8 门诊病种61F.9医疗机构66F10社保辖区63F11参保状态64F12住院是否需审核64F13住院需审核原因64F14住院状态64F15结算类型64F16是否新技术65F17是否跨年结算65F18结算项目分类65F19支付类型65F20是否结算生育医疗65F21子女死亡标志65F22工伤保险结算类型65第六章 软件设计736.1 客户端软件设计736.2 服务器端开发76第一章 接口说明1.1 概述本接口规范的阅读对象为实现与珠海市社保定点医疗机构联网结算进行医保结算进行程序开发的相关人员包括但不限于各定点医疗机构的技术人员。接口实现的功能有医保住院结算、 特殊门诊结算、 生育保险结算、 工伤保险结算等。采用WebService进行信息交换, 每个业务接口主要步骤均为: 医院程序经过接口提交一个请求, 社保系统收到请求后进行业务的处理并返回处理的结果, 医院程序收到结果后根据结果进行业务的处理。网络接口图如下: 1.2 wsdl接口文件地址电信网络: 正式: 或: 测试: 或: 联通网络: 正式: 测试: 1.3 接口定义String retXML = provider(String ser,String dep,String cas,String parXML, String cer,String sig); ser: 服务名称, 固定为”医院联网结算”。dep: 机构编号, 由系统约定。cas: 业务名称, 由系统约定。parXML: 业务参数, 请求服务需提交的参数, 具体由业务约定( XML格式) 。cer: 证书名称。GDCA填”GDCA”, NETCA填”NETCA”。sig: 数字签名, 串ser+dep+cas+par的摘要的数字签名, 要求用微软的”CAPICOM”控件进行签名。retXML: 返回结果, 根据请求返回业务处理结果( XML格式) 。1.4 接口调用按WebService的相关规则调用, 在常见的开发环境中均能够使用。下面是在java中调用测试系统的例子。导入服务地址: 调用: URL m_url = new URL();OutwebserviceServiceLocator webLoc = new OutwebserviceServiceLocator();OutwebserviceSoapBindingStub Un=(OutwebserviceSoapBindingStub) webLoc.getoutwebservice(m_url);String retXML = Un.provider(ser, dep, cas, parXML, cer, sig);系统提供有签名和接口调用的公共测试程序, 地址为: 点册1.5 约定本文按照JAVA语言格式描述相关定义与调用。所有参数项和返回值全部为字符串。数字证书指”广东省电子政务数字证书认证中心”和”广东省电子商务数字证书认证中心”签发的数字证书, 分别简写为GDCA和NETCA。医院联网结算系统分接口、 网报、 前置机三种方式, 且能够三种方式并用。即三种方式能够任意交叉使用, 如用接口进行自动结算, 用网报手动结算, 用网报进行统计查询等。业务参数parXML和返回值retXML都采用标准的XML1.0格式, 字符集为”GB18030”, 并使用中文标签, 具体按各章中的约定。在parXML参数中, ”社会保障卡号”和”公民身份号码”两个域能够只填一个域( 或两个域都填) , 不填的域补空串, 但”姓名”域必须填。只有当所提供的域( 含姓名域) 与参保人完全相符时才返回正确结果。在parXML和retXML中, 代码域按”附: 数据字典”中的定义, 其值由数字组成的字符串, 特别注意”0”和”( 空串) 的区别。在retXML中, ”状态”域为”1”( 正常) 、 或”2” ( 警告) 均表示执行成功, 结果能够引用, ”备注”域记录的是提示信息。”状态”域为”3”( 出错) 时表示执行出错, 结果不能引用, ”备注”域记录的是出错信息。所有的参数不能以换行符或空格结尾。文档编辑约定: 章: 标题1, 宋体, 二号, 加黑, 居中, 前空1行节: 标题2, 宋体, 三号, 加黑, 不居中, 前空1行( 接章时不空) , 后不空小节: 标题3, 宋体, 四号, 加黑, 不居中, 前空1行( 接节时不空) , 后不空其它: 正文, 宋体, 五号, 不加黑, 不居中, 前不空, 后不空代码( 局部) : 正文, 宋体, 小五号, 不加黑, 不居中, 前不空, 后不空第二章 门诊结算接口2.1 门诊联网结算说明门诊联网结算接口: 门诊资格查询、 门诊结算、 门诊结算取消、 门诊结算查询、 门诊结算统计、 门诊结算报表。在门诊结算业务中, 后台不保留中间结果, 一次结算不能超过200行明细。特别是网报时必须一次性录完一张结算单( 含明细) 并完成结算, 中途退出则要重头录入。2.2 门诊资格确认2.2.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊资格确认业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.2.2 parXML约定标签约定备注社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位, 不能为空是否结算门诊统筹见”是否结算门诊统筹”字典是否结算生育医疗见”是否结算生育医疗”字典示例: 345678张三2.2.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典1社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位监护人1姓名不超过20位监护人1身份号码18位监护人2姓名不超过20位监护人2身份号码18位年度2020参保险种见”参保险种”字典1未成年医保签约主险种见”参保险种”字典仅返回人员类别见”人员类别”字典91在职门诊病种见”门诊病种”字典封顶限额精确到分剩余限额精确到分基金支付比例如: 0.500.50备注出错信息或提示信息本年度的额度已用完2.2.4 业务约定被查询人有门诊报销资格, 且剩余限额大于0时, 返回”状态”域为”1”( 正常) 。被查询人有门诊报销资格, 但剩余限额等于或小于0时, 返回”状态”域为”2”( 警告) 。其它情况下返回”状态”域为”3”( 出错) 。2.3 门诊结算2.3.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊结算业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.3.2 parXML约定标签约定备注社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位社会保障卡号和公民身份号码能够任选一项公民身份号码18位姓名不超过20位参保险种见”参保险种”字典, 不能为空结算流水号不超过20位科室见”科室”字典操作人不超过20位联系人不超过20位联系电话不超过20位生育报销项目根据”数据字典下载”接口获得( 字典项目为生育类型) 生育报销则必须上传生育报销项目, 其它险种报销则为空报销类型见”报销类型”字典, 是否减免手术费见”是否减免手术费”字典只在生育时才生效疾病代码从疾病代码接口获得只有门诊统筹才生效转急诊医疗机构代码从数据字典下载获得只有门诊统筹转急诊报销才生效银行代码见”银行代码”字典在生育结算如果无社保卡时必须上传银行和帐号银行帐号子域, 限200行以内消费代码消费名称规格不超过20位单价精确到分数量必须为数字金额精确到分消费类别见”消费类别”字典医保类型见”医保类型”字典费用属性见”费用属性”字典示例: 345678张三111000121李代夫王主任765432190099*大便常规+原虫瓶3.501.0062.000101042602一次性静脉输液针支0.251.000.250101002304利巴韦林注射液(病毒唑针) 0606支5.141.005.14010102.3.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位监护人1姓名不超过20位监护人1身份号码18位监护人2姓名不超过20位监护人2身份号码18位开户银行(仅生育保险返回)银行帐号(仅生育保险返回)年度2020参保险种见”参保险种”字典1未成年医保人员类别见”人员类别”字典91在职门诊病种长度不超过100个字符封顶限额精确到分结算流水号操作时间YYYMMDDHHMMSS38明细行数上传明细行数30费用总额精确到分核准金额精确到分基金支付比例基金支付金额精确到分剩余限额精确到分结算单号备注出错信息或提示信息2.3.4 业务约定自费金额=费用总额-核准金额自付金额=核准金额-基金支付金额当符合结算条件, 且限额大于或等于核准金额时, 按核准金额结算, 返回”状态”域为”1”( 正常) 。当符合结算条件, 但限额小于核准金额时, 按实有限额结算, 返回”状态”域为”2”( 警告) 。当要结算的项目已经存在( 判断个人信息、 结算流水号和费用总额) , 则不做任何处理, 返回”状态”域为”2”( 警告) , 其它域按正常结算以系统中已经存在的项目返回, 即允许重复结算。其它情况下不做结算, 返回”状态”域为”3”( 出错) 。结算成功后, 返回的”剩余限额”域是指本次结算之后的剩余限额。2.4 门诊结算取消2.4.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊结算取消业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.4.2 parXML约定标签约定备注姓名不超过20位参保险种见”参保险种”字典, 不能为空结算流水号不超过20位费用总额精确到分2.4.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典备注出错信息或提示信息2.4.4 业务约定只能取消当月内的门诊结算项目, 且必须提供参保险种才能办理取消。要取消的项目存在且成功取消, 返回”状态”域为”1”( 正常) 。要取消的项目之前已经被取消, 返回”状态”域为”2”( 警告) , 即允许重复取消。取消失败, 返回”状态”域为”3”( 出错) 。2.5 门诊结算查询2.5.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊结算查询业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.5.2 parXML约定标签约定备注参保险种见”参保险种”字典, 不能为空结算流水号不超过20位2.5.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位监护人1姓名不超过20位监护人1身份号码18位监护人2姓名不超过20位监护人2身份号码18位开户银行(仅生育保险返回)银行帐号(仅生育保险返回)年度2020参保险种见”参保险种”字典1人员类别见”人员类别”字典91门诊病种不超过100个位结算流水号科室见”科室”字典操作时间YYYMMDDHHMMSS38明细行数明细行数3操作人不超过20位联系人不超过20位联系电话不超过20位费用总额精确到分核准金额精确到分基金支付比例基金支付金额精确到分结算单号发票号发票流水号子域消费代码长度不超过30个字符消费名称长度不超过100个字符规格不超过20位单价精确到分数量必须为数字金额精确到分消费类别见”消费类别”字典医保类型见”医保类型”字典费用属性见”费用属性”字典备注出错信息或提示信息2.5.4 业务约定当parXML中”参保险种”为空时, 在所有险种中查找。否则, 只在指定险种中查找。找到指定的结算单时, 返回结算信息, 且”状态”域为”1”( 正常) 。否则, 返回”状态”域为”3”( 出错) 。2.6 门诊结算汇总2.6.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊结算汇总业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.6.2 parXML约定标签约定备注社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位参保险种见”参保险种”字典, 不能为空1未成年医保人员类别空/人员类别字典, ”空”为全部门诊病种空/门诊病种, ”空”为全部科室空/科室字典, ”空”为全部操作起始时间空/YYYMMDDHHMMSS0000操作终止时间空/YYYMMDDHHMMSS0000支付年月起空/YYYYMM支付年月止空/YYYYMM支付状态空/1/0, ”空”为全部, 1 已付, 0 未付每页行数-1汇总/0明细不分页/0明细分页页号12.6.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位参保险种见”参保险种”字典, 不能为空1未成年医保人员类别空/人员类别字典, ”空”为全部门诊病种空/门诊病种, ”空”为全部科室空/科室字典, ”空”为全部操作起始时间YYYMMDDHHMMSS0000操作终止时间YYYMMDDHHMMSS0000支付年月起空/YYYYMM支付年月止空/YYYYMM支付状态空/1/0, ”空”为全部, 1 已付, 0 未付每页行数-1只汇总/0明细不分页/0分页页号1子域, 一行人次数人次数费用总额精确到分核准金额精确到分基金支付金额精确到分子域, 多行社会保障卡号公民身份号码18位姓名不超过20位年度2020参保险种见”参保险种”字典1未成年医保人员类别见”人员类别”字典91在职门诊病种结算流水号发票号发票流水号操作时间YYYMMDDHHMMSS38科室见”科室”字典操作人不超过20位联系人不超过20位联系电话不超过20位费用总额精确到分核准金额精确到分基金支付比例基金支付金额精确到分支付日期YYYYMMDD结算单号备注出错信息或提示信息2.6.4 业务约定”汇总”子域只在”每页行数”为-1时返回, 且”明细”子域不再出现。其它情况下接口不进行汇总而且不返回”汇总”子域, 而返回”明细”子域。当明细超过100行时强制分页, 每页100行。当符合条件的记录数为0时, 返回”状态”域为”2”( 警告) 。当符合条件的记录数0时, 返回”状态”域为”1”( 正常) 。在parXML中, ”参保险种”不能为空, 即本接口只能按险种调用。2.7 门诊上传发票号2.7.1接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊上传发票号业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.7.2 parXML约定标签约定备注结算流水号姓名参保险种见”参保险种”字典, 不能为空发票号发票流水号2.7.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典备注出错信息或提示信息2.8 报销汇总信息查看2.8.1接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas报销汇总信息查看业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.8.2 parXML约定标签约定备注结算流水号姓名参保险种2.8.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典西药中成草药护理费检查费治疗费麻醉费手术费化验费1000元以下材料费氧费输血费材料费1000元以下材料费1000-3000元材料费3000元以上其它床位费新技术费用乙类星号药品费1000-3000元材料费特检费特治费直线加速器诊疗费自费药费用总额核准金额基金支付比例基金支付金额备注出错信息或提示信息2.9 门诊签约登记2.9.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊签约登记业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.9.2 parXML约定标签约定备注社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位社会保障卡号和公民身份号码能够任选一项公民身份号码18位签约开始时间YYYYMMDD,不能为空不能在于下一社保年度开始时间, 即下一社保年度的7月1日 姓名不超过20位, 不能为空操作人 不能为空移动电话不能够为空签约变更原因从数据字典下载获得, 如果变更医疗机构不能为空。固定电话不能够为空2.9.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典门诊签约流水号备注2.10 门诊签约取消2.10.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊签约取消业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.10.2 parXML约定标签约定备注签约流水号不超过12位, 不能为空业务类型见”业务类型”字典删除是用于此人在本机构没有发生任何的费用结算情况下的签约记录删除。注销是用于参保人因单位调动, 住址变更, 在社保年度内变更签约机构, 必须要原签约机构办理注销后, 才能到新的机构办理签约。2.10.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典备注2.11 门诊签约汇总2.11.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas门诊签约汇总业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.11.2 parXML约定标签约定备注社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位签约流水号不超过12位签约开始时间起YYYYMMDD签约开始时间止YYYYMMDD签约结束时间起YYYYMMDD签约结束时间止YYYYMMDD操作时间起YYYYMMDD操作时间止YYYYMMDD签约年度YYYY每页行数-1汇总/0明细不分页/0明细分页页号12.11.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典每页行数-1只汇总/0明细不分页/0分页页号1子域, 一行人次数人次数子域, 多行社会保障卡号公民身份号码18位姓名不超过20位参保险种见”参保险种”字典1未成年医保签约流水号签约年度2020签约开始时间YYYYMMDD签约结束时间YYYYMMDD操作人操作时间精确到毫秒备注出错信息或提示信息2.12疾病代码下载2.12.1接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas疾病代码下载业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”2.12.2 parXML约定标签约定备注2.12.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典子域疾病系统名称见”参保险种”字典疾病系统代码疾病名称疾病代码YYYYMMDD备注出错信息或提示信息说明: 本接口实现的门诊统筹结算时上传的获得疾病代码, 分二级管理第三章住院结算接口3.1 住院联网结算说明住院联网结算接口: 住院资格查询、 住院登记、 住院登记取消、 住院登记查询、 住院结算、 住院结算取消、 上传发票号、 上传ICD编码、 住院结算查询、 结算项目下载。3.2 住院资格确认3.2.1 接口参数约定参数名称约定备注服务名称ser医院联网结算机构编号dep医院编号业务名称cas住院资格确认业务参数parXML见”parXML约定”数字证书cerGDCA/NETCAGDCA数字签名sig返回结果retXML见”retXML约定”3.2.2 parXML约定标签约定备注社会保障卡号社保卡为9位, 大病卡为19位公民身份号码18位姓名不超过20位是否结算生育医疗见”是否结算生育医疗”字典1=是/0=否是否结算工伤医疗见”是否结算工伤医疗”字典1=是/0=否示例: 345678张三3.2.3 retXML约定标签约定备注状态见”状态”字典1社会保障