临床技术操作规范眼科.doc

第一篇 眼科临床检查技术操作规范第1章 视力检查第一节 远视力检查【适应证】1.眼科就诊及其他科室要求会诊的患者。2.健康体检者。【禁忌证】1.全身状况不允许检查者。2.因精神或智力状态不能配合检查者。【操作方法及程序】 1.可选用对数视力表、国际标准视力表、ETDRS (早期治疗糖尿病性视网膜病变研究)视力表。前两种视力表的检查距离为5m，后者的检查距离是4m。视力表的1.0一行应与被检眼同高。视力表的照明应均匀，无眩光，可采用自然照明。如用人工照明，照明强度为300-500lux。 2.两眼分别检查，常规先查右眼，后查左眼。检查时用挡眼板遮盖非受检眼。如受检者戴镜，应先查裸眼视力，再查戴镜视力。 3.下面以国际标准视力表为例叙述远视力检查方法。该表分12行，能看清第1行者视力为0.1，第10行为1.0，第12行为1.5。若能辨认第8行全部视标，同时辨认第9行半数以下视标时则记；如能辨认第8行全部视标，同时辨认第9行半数以上视标时则记。 4.如被检者不能辨认表上最大视标时，可嘱被检者向视力表靠近，直至看清第1行视标(0.1)，记录的视力为:01被检者与视力表的距离(m)/5，例如在2m处能看清0.1，视力为0.12/5=0.040 5.如在1m处不能辨认最大视标，则检查数指(counting finger，CF)。嘱受检者背光而坐，检查者伸手指让被检者辨认手指数目，记录其能辨认指数的最远距离，如数指/30cm或CF/30cm。如果在眼前5 cm处仍不能辨认指数，则检查者在受试前摆手，记录能辨认手动(hand motions, HM)的最远距离，如手动/30cm或HM/30cm。6.对只能辨认指数或手动的受检者，应在暗室中进一步检查光感(light per-ception, IT)及光定位(light projection)。检查光感时，将患者一眼完全遮盖，检查者一手持烛光放在被检眼前5m处开始检查。若受检者不能看见烛光，则将烛光向受检者移近，直至受检者能辨认为止。记录受检者能看见烛光的最远距离。检查光定位时将烛光置于受检者前1m处，嘱受检者向正前方注视，不要转动眼球和头部，分别将烛光置干左上、左中、左下、正上、正中、正下、右上、右中、右下，同时询问受检者是否能看见烛光。如应答正确记录为“+”，应答错误记录为“一”。如受检者全无光感，记录为“无光感”。 【注意事项】 1.如果检查室的最大距离5m，采用反光镜法检查视力。将视力表置于受检者座位的后上方，于视力表对面2.5m处放一平面镜，嘱受检者注视镜内所见的视力表来检查远视力。 2.每个字母辨认时间为2-3s。 3.非受检眼遮盖要完全，但不要压迫眼球。 4.检查时受检者头位要正，不能歪头用另一只眼偷看，不能眯眼。 5.对于裸眼视力1.0，而且没有矫正眼镜的受检者，应加针孔板后再查小孔视力。6.视力检查是心理物理检查，评价结果时应当谨慎。第二节 近视力检查【适应证】1.屈光不正患者。2.老视患者。3.需要检查近视力的其他情况。【禁忌证】1.全身状况不允许检查者。2.因精神或智力状态不能配合检查者。 【操作方法及程序】 1.可选用徐广第E字近视力表、耶格(Jaeger)近视力表、对数近视力表。 2.近视力表的照明不易固定，可采用自然弥散光，也可采用人工照明，但注意避免眩光。 3.两眼分别检查，常规先查右眼，后查左眼。检查时用挡眼板遮盖非受检眼。 4.检查距离一般为30cm。对于屈光不正者，要改变检查距离才能测得最好近视力。如将近视力表向受检眼移近时视力逐渐增加，该眼可能为近视眼或假性近视眼。如将近视力表向受检眼移远时视力逐渐增加，该眼可能为远视眼或老视眼。 5.以能看清的最小一行字母作为测量结果。可以小数法记录。如用耶格近视力表，则以-记录，并注明检查距离。 【注意事项】 1.每个字母辨认时间为2-3s。 2.非受检眼遮盖要完全，但不要压迫眼球。 3.检查时受检者头位要正，不能歪头用另一只眼偷看，不能眯眼。第三节 婴幼儿和儿童视力检查一、婴幼儿视力检查 【适应证】 需要检查远视力的婴幼儿，特别是怀疑弱视时。 【禁忌证】 1.全身状况不允许检查者。 2.因精神或智力状态不能配合检查者。 【操作方法及程序】 1.遮盖厌恶试验令婴幼儿坐于母亲膝上，分别单眼进行遮盖。若被遮盖眼为视力较差眼，则患儿无异常表现。当遮盖眼为视力好的眼时，患儿则表现烦躁、哭闹或用手推开遮挡物。当两眼视力接近时，厌恶表现不明显。2.追随光源或追随眼前移动目标摆动光源或手中的玩具时，婴幼儿的眼或头能追随转动，表明至少有眼前光感或指数视力。对可疑双眼视力丧失者，可观察婴幼儿对周围事物有无反应及表情变化或检查者用一物体作打击眼球的假动作观察有无瞬目反应。 3.注视反应 检查者右手执活动玩具，左手固定婴幼儿头部而以左大拇指分别挡住婴幼儿右眼或左眼。观察另一眼能否跟随和注视眼前的活动玩具。例如挡住右眼时左眼能注视玩具，挡住左眼时右眼不能注视，经数次测试均如此，则说明右眼视力差，应当散瞳做眼底及屈光检查。 4.视动性眼球震颤 让母亲抱婴幼儿坐在一视鼓前，视鼓上有不同空间频率的条纹，转动视鼓，观察是否产生眼球震颤。5.视觉诱发电位 检查时最好在屏蔽隔离室中进行。采用电视反转棋盘图像或反转黑白条方波光栅作为刺激源。作用电极一般安放在枕骨粗隆上2cm处。放置前剪净局部头发、涂电极胶。地电极置于额正中，参考电极置于右耳垂。当反转频率不变，而空间频率逐步增加，即棋盘格逐步变小时可见P100波逐步变小，当棋盘小到某一空间频率至视觉诱发电位(VEP)记录不到时称为VEP视力的闭值。根据其前一档的空间频率推算出单眼或双眼的斯内伦(Snellen)视力值。例如30周/度相当于20/20或1.0,10周/度相当于20/50或0.4, 3周/度相当于20/400或0.05。 6.选择观看法 以大的灰色纸作为屏幕，置于婴儿前方和两侧，中央开一窥视孔，在窥视孔两侧距窥视孔约17cm处各开一个9cm的图像呈现孔，屏幕后有一转轮，装有成对的黑白条栅画面及灰色无图像卡片，可随机在一侧呈现条栅，另一侧呈灰色卡片。婴儿坐在家长或医务人员的腿上距窥视孔31cm，固定婴儿头部。检查者由幕后经窥视孔观察并记录婴幼儿注视反应。每画面做10次测试。若采用Teller测试卡，被检眼离窥视孔为55 cm，操作时可随机将测试卡旋转，使条栅处于右方或左方。 【注意事项】 1，开始时先对双眼进行测试，待婴幼儿变得合作后再分别检查左、右眼。对眼进行遮盖时应充分，注意不能让受检者偷看。 2.选择观看法适于18个月龄以下的婴幼儿，年长幼儿因注意力分散，影响检查效果。应注意环境安静无干扰。 3.视动性眼球震颤检测方法的缺点是难以维持婴幼儿一直固视目标，且刺激物占据视野的比例小。因此若未能诱发出视动性眼球震颇，并不等于婴幼儿没有接受刺激，也许是婴幼儿缺乏兴趣，有假阴性的可能。另外，存在眼球运动障碍时，此法可能得出视力缺损的错误解释。4.医师可根据条件选择任意一种方法进行检查。二、学龄前及学龄期儿童的视力检查 【适应证】 需要检查远视力的2岁以上的儿童，特别是怀疑弱视时。 【禁忌证】无。 【操作方法及程序】 1.图形视力表 根据视角的原理设计，常以手指、鱼、蝴蝶、伞、小动物、小果实等图形代替各种文字视标，其余检查条件与国际标准视力表相同。 2.点状视力检查仪 适用于2-3岁的儿童。该表是用一系列大小不等的黑色圆点排列在乳白色的圆盘上，有一背景灯照明，圆盘表面有一遮板，开一观察孔，转动圆盘，让圆点视标出现在观察孔，让患儿识别，再根据可识别的圆点大小，查出设计时相应Snellen值作出估算。 3. E字视力表检测 先用两块相同的单E字板。检查者与儿童各执一块，要求儿童把E字缺口放在检查者的同一方位。学会后再做视力表检查，检查操作方法如前所述。 4.激光干涉条纹视力计检查 受检者取坐位，头部固定在领架上，用单眼向激光干涉测试仪的窥视孔内注视。检查者旋转旋钮，改变条纹的空间频率，受检者可见粗细不等的黑白相间的条纹，最粗条纹相当视力0.05，最细条纹相当视力2.0，条纹每档间隔视力为0.05。干涉条纹可以改变为竖、横、左斜、右斜位置。按被检者能分辨最细条纹而换算出视力。 【注意事项】 视力表检查时应注意: 1.检查距离为5m，如果采用平面镜反射法，则检查距离可缩短一半。1.0视标应与被检儿童的眼保持同高。 2.检查时要坐端正，不能眯眼，用消毒遮眼板遮挡非受检眼，通常先查右眼后查左眼。 3.对弱视儿童应分别记录单个视标检查的视力及行视标检查的视力。因为一般情况下，弱视儿童容易辨认单独视标，行视标视力常较单独视标视力差1-3行，而且在弱视训练中单个视标视力也比行视标视力增进得快。4.单眼视力和双眼视力的检查。患隐性眼震的儿童，双眼视力比单眼视力好一些，为了检查双眼状态下的单眼视力，在一只眼前放+5.OOD的球镜代替遮盖，检查另一只眼的视力。有代偿头位的冲动型眼球震颤患者，应该检查头位正直时的视力和代偿头位时的视力。这种检查结果对诊断和处理这类儿童有重要意义。第2章 外眼一般检查第一节 眼睑检查 【适应证】 1.就诊的眼病患者。 2.健康体检者。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.眼睑的一般检查可在自然光或人工照明光下进行。 2.可在肉眼下进行检查。必要时应用放大镜或裂隙灯显微镜进行检查。 3.一般按照先右后左的顺序进行检查。 4.注意双侧是否对称，睁眼和闭眼是否自如。 5.注意眼睑皮肤有无充血、水肿、压痛，有无皮疹、溃疡、瘫痕、肿物以及皮下结节、皮下出血、皮下气肿等情况。 6.注意眼睑位置、形态、睑裂大小，有无上睑下垂、缺损或眼睑闭合不全。 7.注意睑缘有无内翻、外翻、充血、肥厚及炎症等。 8.注意睫毛有无乱生、倒睫、秃睫或睫毛脱色，睫毛根部皮肤有无充血、鳞屑、溃疡和脓痴。 9.若有提上睑肌功能异常，应测定提上睑肌肌力。 【注意事项】 1.若遇感染性眼病，应先查健眼，后检查患眼，以免发生交叉感染。2.若有眼球严重外伤、角膜穿孔或即将穿孔时，翻转眼睑时要格外小心，以免眼内容物脱出。第二节 泪器检查 【适应证】 1.流泪、溢泪的患者。 2.眼干的患者。 3.怀疑有泪器炎症或肿瘤的患者。 4.怀疑泪器损伤的眼外伤患者。 【禁忌证】 在泪囊和泪道的急性炎症期间禁止冲洗泪道。 【操作方法及程序】 (一)泪腺检查 1.泪腺的一般检查 (1)触摸颖上方眶缘，确定有无肿物。如有，应判断其质地、界限、活动度、有无结节等。 (2)患眼向鼻下方注视，翻转上睑，以拇指将外毗部向外上方牵引，并轻轻地将眼球向外上方推动，可将脱垂的泪腺或由于炎症或肿物引起肿胀的睑部泪腺暴露在外毗部上弯隆部结膜下，以便检查。 (3)泪腺有炎症时可有压痛。 2.泪液分泌试验(Schirmer I试验) (1)怀疑泪液分泌减少时可行泪液分泌试验。 (2)用准备好的5mmX35mm的消毒滤纸，将其一端折弯5mm，夹持于下睑外1/3处结膜囊内，另一端垂挂于睑外。嘱受检者轻闭双眼。 (3) 5min后以毫米为单位测量滤纸条被泪液浸湿的长度(折叠端的5mm不记在内)。10mm为正常。 (4)如果在5min内滤纸条全部被泪液浸湿，应记录泪纸条全被浸湿所需的时间，以分钟为单位。 3.泪膜破裂时间(tear break- up time, BUT) 测定 (1)在裂隙灯下用钻蓝色滤光片观察。 (2)在结膜囊内滴人一小滴0.125%或1%荧光素钠溶液。 (3)嘱受检者眨眼数次后，睁大受检眼，凝视前方，并开始计时，同时持续观察角膜，直到角膜表面出现第一个深蓝色斑(泪膜缺损)时为止，记录时间，以秒为单位。测量3次，取平均值。若lOs为BUT缩短。(二)泪道检查 1.泪道的一般检查 (1)检查泪小点。应用放大镜或裂隙灯显微镜进行检查，注意泪小点有无外翻、狭窄、闭塞或赘片增生。 (2)泪囊区有无红肿、压痛或痰管。 (3)挤压泪囊部有无分泌物自泪小点流出。 2.荧光素钠试验 (1)怀疑泪道阻塞时可选用本试验。 (2)将1%一2%荧光素钠溶液滴入结膜囊内。 (3) 2min后擤鼻，如带有黄绿色，表示泪液可以通过泪道，泪道没有阻塞。 3.泪道冲洗 (1)怀疑泪道狭窄或阻塞时可进行泪道冲洗。 (2)冲洗泪道前先挤压泪囊部，观察有无R液或脓性分泌物排出，并尽量将分泌物排空。 (3)用沾有0.5%丁卡因的棉签夹在上、下泪小点之间1-2min。 (4)受检者通常取坐位，头部微后仰并固定，眼向上注视。将下睑近内毗部轻轻地向下牵拉，暴露下泪小点。 (5)如泪小点较小，先用泪小点扩张器垂直插进泪小点1-2mm，再向鼻侧转至水平方向，轻轻捻转，扩张泪小点。 (6)将大小合适的泪道冲洗针头垂直插人泪小点1-2mm后向鼻侧转动，使针头呈水平位，继而顺沿下泪小管走行方向将针头推进4-6mm，注人生理盐水。此时应询问受检者有无水液进人咽部，或请受检者低头观察有无水液从鼻孔流出，并注意注水时有无阻力及泪小点有无水液反流。 (7)冲洗完毕时，滴用抗菌药物眼药水。 (8)泪道冲洗结果分析 泪道通畅:注人冲洗液时无阻力，泪道无液体反流，受检者诉液体流入口咽部，或观察到液体从鼻孔流出。 泪道狭窄:下冲上返，但加压注人冲洗液后通畅。 泪小管阻塞:注入冲洗液时有阻力，冲洗液从原路返回，口咽部无液体流入。 泪总管阻塞:注人冲洗液时有阻力，从下泪小点冲洗时冲洗液自上泪小点反流，口咽部无液体流人。 鼻泪管阻塞:注人较多冲洗液后从上泪小点反流，并可带有黏脓性分泌物，表明鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。 4.泪道碘油造影 (1)了解泪道阻塞的部位及泪囊大小，为手术准备。 (2)造影时，先挤压泪囊部排出泪囊中分泌物，并冲洗泪道。 (3)按泪道冲洗法，由下泪小点注入40%碘化油或30肠碘苯醋0.3-0.5ml,随即行X线摄片。 【注意事项】 1.进行泪液分泌试验时，放置泪纸条的动作要轻柔，以免损伤球结膜等组织。 2.测定BUT时，检查室内避免使用电风扇。 3.泪道冲洗时，动作要轻柔，以免造成泪道机械性损伤及形成假道。 4.泪道冲洗注人液体时，若出现下睑水肿，表明冲洗时形成假道，应即刻拔出冲洗针头，停止冲洗。必要时应用抗菌药物.预防发生感染。5.进行泪道碘油造影时，应在X线申请单上标注注人造影剂的时间。第三节 结膜和半月皱襞检查 【适应证】 1.怀疑患有结膜疾病。 2.眼部外伤者。 3.健康体检者。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.上睑结膜暴露法 (1)单手翻转法:嘱受检者向下注视，检查者用拇指和示指轻轻挟提上睑皮肤，在示指向下轻压睑板上缘的同时，拇指向上方捻转，即可暴露上睑结膜。 (2)双手翻转法:用一手挟提上睑皮肤向上翻卷的同时，用另一手示指或棉棍、玻璃棒轻轻向下推压睑板上缘，即可将上睑翻转暴露上睑结膜。 2.上穷隆结膜暴雾法 用拇指将已翻转的上睑向上、向后固定于眶上缘，同时让受检者向下注视即可暴露上弯隆部结膜。翻转上睑后，若用另一手的拇指由下睑中央将眼球轻轻往上推压，同时将上睑稍向上牵引，可使上弯隆部结膜向前突出，暴露得更充分。 3.下睑翻转法 以拇指向下牵拉下睑中部，嘱受检者向上注视，即可充分暴露下睑结膜和下弯隆结膜。 4.球结膜基露法 用拇指和示指把上、下睑分开，然后嘱患者向各个方向注视，可暴露球结膜部分。 5.检查内容检查睑结膜及弯隆结膜时，应观察其颜色、透明度、光滑性;有无充血、水肿、乳头、滤泡、瘫痕、结石和睑球粘连;有无异物及分泌物储留等。检查球结膜时主要观察有无充血、出血、水肿和色染;有无异物、疤疹、结节、溃疡、斑块和分泌物。 【注意事项】 1.检查结膜时动作要轻柔，尤其在检查眼球破裂伤的患者时，绝对避免对眼球加压。 2.特别注意区分睫状充血与结膜充血。 3.注意结膜囊内分泌物的色泽和性质。4.若怀疑传染性结膜炎的患者，应先检查健康眼，再检查患眼;检查患眼后，应消毒双手，避免交叉感染。第四节 眼前节的检查 【适应证】 1.眼病患者。 2.健康体检者。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.角膜检查 (1)用裂隙灯显微镜检查可获得满意结果。条件不许可时，可用聚光手电筒光联合放大镜进行检查。 (2)注意角膜大小、形状、透明度、弯曲度，以及表面是否光滑。注意角膜有无浑浊、水肿、浸润、溃疡、异物、瘢痕、新生血管或血管、角膜后沉着物等。 2.巩膜检查 (1)分开上、下眼睑，嘱受检者向各个方向转动眼球后进行检查。 (2)仔细观察巩膜颜色，有无充血、局限性结节、隆起、溃疡及肿瘤等。 3.前房检查 (1)注意中央和周边前房深浅。可用手电筒侧照法对中央前房深度作大致估计，并用裂隙灯显微镜测量周边前房深度(详见前房深度测定的章节)。 (2)在裂隙灯显微镜下注意房水有无浑浊、闪光、浮游体、渗出物、积血或积脓等。 4.虹膜检查 (1)在裂隙灯显微镜下对双侧虹膜进行对比检查。 (2)注意虹膜色泽、纹理、形态，有无色素增生及脱失、萎缩、缺损、结节、新生血管、前后粘连、永存瞳孔膜、虹膜震颤和根部离断。 5.瞳孔检查 (1)先在自然光线下以肉眼观察其自然状态，然后用手电筒光检查其对光反应，最后在裂隙灯显微镜下观察其细微结构。 (2)注意瞳孔大小、位置、形状，边缘是否整齐。瞳孔大小可用Haab瞳孔计或Bourbon瞳孔计测量。 (3)瞳孔对光反应包括直接和间接两种。直接对光反应是指瞳孔在暗光环境下对光的反应程度，可将手电光直接照射一眼瞳孔，若其立即缩小，为直接对光反应灵敏。应注意两侧反应的速度和程度是否相同。间接对光反应是指瞳孔在暗光环境下，用手遮盖一眼使其不受手电光照射，再用手电光直接照射另眼瞳孔，然后打开遮盖眼，若该眼瞳孔缩小，为该眼间接对光反应存在。 6.晶状体检查 (1)用裂隙灯显微镜可仔细地检查晶状体。如因条件所限也可在手电.光照射下用直接检眼镜检查晶状体。 (2)如需详细了解晶状体情况，应当散大瞳孔后进行检查。 (3)注意晶状体的位置、密度、透明度，有无浑浊及浑浊的部位和形态。如无法应用裂隙灯显微镜进行检查时，可根据虹膜投影来估计白内障的成熟程度。 【注意事项】 1.区分是否由于黄疽引起巩膜黄染时，必须在自然光下检查。 2。检查时应注意双眼对比观察。 3.测量瞳孔大小时，应在弥散光下，嘱受检者注视5m以外的目标。应注意瞳孔大小与光照强弱、年龄、调节以及集合等情况有关。一些药物也会影响瞳孔大小。4.检查晶状体时，应注意晶状体改变是否与视功能的改变相对应，以免误诊。第五节 眼后节的检查【适应证】1.眼病患者。2.健康体检者。 【禁忌证】 无 【操作方法及程序】 1.玻璃体检查 (1)可用直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯显微镜联合前置镜或接触镜进行检查。 (2)如需详细检查，应当在散大瞳孔后进行。 (3)直接检眼镜检查时，一般先用+8D-+1OD的镜片，检查距离距受检眼10-20cm。正常情况下，光线经瞳孔射人眼内后，瞳孔区呈橘红色反光。检查时嘱受检者上、下、左、右转动眼球数次后，立即停止眼球转动，并注视前方。如在瞳孔区红色反光中有黑影呈飘动状，且其移动方向与眼球转动方向相反，表明屈光间质浑浊部位位于玻璃体。 (4)裂隙灯显微镜检查:常规行裂隙灯显微镜检查时，将裂隙灯光源与显微镜之间的夹角尽量变小、光源裂隙尽量调窄，便可获得较为清晰的玻璃体光学切面;若要观察后2/3玻璃体，须借助前置镜或三面镜，可获得满意的检查结果。 (5)注意玻璃体有无浑浊、液化、积血、后脱离，并注意玻璃体病变的形态及其与视网膜和晶状体位置的相互关系。 2.视网膜的检查 (1)可用直接或间接检眼镜进行检查。如需详细检查，特别检查周边部眼底时，须散瞳后检查，或借助于前置镜、三面镜、检影镜，在裂隙灯显微镜下进行检查。 (2)检查顺序为先后极部，再周边部。 (3)注意观察视盘大小、形态、色泽、盘沿和凹陷;视网膜血管粗细、形态、颜色、管壁反光、动静脉比例及相互关系;黄斑部有无水肿、渗出、出血、瘫痕、色素改变和中心凹反光是否存在等;视网膜有无渗出、出血、色素改变或脱离等。 【注意事项】 1.对于浅前房者，散瞳时要格外谨慎，以免导致闭角型青光眼发作。 2.角膜如有炎症、溃疡或穿孔伤时，避免用三面镜和检影镜。3.若眼前节屈光间质浑浊影响眼底检查时，可应用超声等其他检查方法。第六节 眼球的检查【适应证】1.怀疑眼球突出或内陷者。 2.有复视或斜视的患者。 3.眼球外伤者。 4.怀疑眶内占位性病变者。 【禁忌证】 无。 【操作方法及程序】 1.一般在自然光线下以视诊的方法进行检查。 2.注意眼球大小、形态和位置，有无突出或内陷、震颤(眼球震颤检查详见第17章)。 3.检查眼球大小和形态时，用两手拇指和示指分别将两眼上、下眼睑分开，进行比较。 4.嘱受检者眼球追逐并注视眼前检查者的手指或手电光，以检查眼球各个方向运动情况。5.对于眼球突出或内陷者，可用两面有刻度的透明尺估计眼球突出度。将尺的一端向前水平放在颞侧眶缘最低处，检查者从侧面观察，读出和记录眶缘至角膜顶点的距离，即为眼球突出度。或以Hertel眼球突出计测量眼球突出度(详见第30章)。【注意事项】1.检查眼球形态时，注意有无角膜大小的改变。2.利用透明尺测量眼球突出度时，务必准确地放置透明尺的位置，且方向水平向前，否则容易出现误差。第七节 眼眶的检查【适应证】1.疑有外伤导致的眶骨骨折。2.眶内占位性病变。3.眶内炎症。4.眶内出血。5.疑有眶压升高时。【禁忌证】1.眼部皮肤急性炎症者。2.受检者因精神状况或全身其他疾病不能配合检查时。 【操作方法及程序】 1.可用两手拇指对比触摸眶缘。 2.必要时可用示指或小指自眶缘沿眶壁向眶深部探人，进行检查。 3.检查眼眶时，应注意眶缘大小、形态、有无缺损、骨折移位及压痛，同时注意眶内有无炎症、出血或肿瘤等。 【注意事项】 1.对眶骨骨折的患者，检查时动作务必轻柔，以免进一步加重损伤。 2.伴有眼球外伤时，检查时切勿对眼球加压。3.若有眶内占位性病变，触诊时一定注意眶内占位性病变与眶骨间的关系。第八节 婴幼儿外眼检查【适应证】1.患有眼病的婴幼儿。2.健康体检者。【禁忌证】婴幼儿全身情况不允许时。【操作方法及程序】 1.应固定头部后进行眼部检查。须请家长或助手协助。 2.常用的固定婴幼儿头部的方法为，检查者与家长面对面相坐，将婴幼儿二腿分开，头朝向检查者仰卧于家长双膝上。家长用双肘压住婴幼儿两腿，同时用手握住婴幼儿两手和前臂并借此压住其胸腹，检查者则用双膝相夹固定婴幼儿头部。 3.另一种方法为让婴幼儿平卧于检查床上，助手或家长在检查床一侧，两手握住婴幼儿两手及前臂并压住婴幼儿的胸部，同时以身体压在婴幼儿身上以固定其全身。检查者在检查床婴幼儿头端进行检查。 4.医师可用两手拇指或翻睑钩分开上、下睑，并暴露角膜。一般应在光线充足的检查室观察角膜的形态、大小。也可用聚光电筒照明和放大镜检查，对能配合的小儿可使用裂隙灯检查。 5.需做详细的眼底检查、眼压测量、冲洗或探通泪道的婴幼儿，若不配合，可应用催眠镇静药，如口服10%水合氯醛合剂，每次50mg/kg。也可施于短暂的全身麻醉。 【注意事项】1. 固定婴幼儿头部及体位时用力要适当，以防意外。 2.对于全身麻醉的婴幼儿，麻醉前应进行必要的全身检查。一般情况下，应在无全身麻醉禁忌证的情况下方可进行麻醉。 3.对婴幼儿进行眼部检查时，婴幼儿被固定头部和体位，难免哭闹，因此检查前必须征得家长或监护人的同意和配合。 4.操作要轻巧，以免伤及角膜。对可疑角膜软化患者，动作要轻巧，对可能角膜穿孔者，应避免加压。5.需要散瞳的婴幼儿，在滴用散瞳药后应压迫泪囊部3-5min，以避免药物中毒反应。避免药物反应的另一方法是减少散瞳药的用量，用圆头玻璃棒取少量药液(为一般眼药水药滴的1/5一l/4)，涂于颞侧下睑结膜表面。第3章 检眼镜检查第一节 直接检眼镜检查 【适应证】 1.眼病患者，特别怀疑玻璃体或眼底有病变时。 2.健康体检者。 【禁忌证】 1.屈光间质明显浑浊者。 2.瞳孔明显缩小者。 3.急性结膜炎时不宜检查。 【操作方法及程序】 1.开始检查时转动检眼镜转盘，先用+8D - +1OD的镜片，检眼镜距受检眼10-20cm。以透照法检查眼屈光间质。由前逐次向后，分别检查角膜、晶状体、玻璃体。正常情况下，瞳孔区呈现橘红色反光，如有屈光间质浑浊，红色反光中出现黑影。此时嘱受检者转动眼球，根据黑影移动方向与眼球转动方向的关系，判断浑浊的屈光间质部位。 2.检查眼底时，将检眼镜置于受检眼前约2cm处。根据检查者和受检眼的屈光状态，旋转检眼镜转盘，直至看清眼底。 3.检查时嘱受检者先注视正前方，检眼镜光源经瞳孔偏鼻侧约15可检查视盘，再沿血管走行观察视网膜后极部，最后嘱受检者注视检验镜的灯光，检查黄斑部。若要观察周边部视网膜，嘱受检者转动眼球，以扩大观察范围。4.眼底检查的记录内容包括以眼底解剖结构为基础对视盘、视网膜血管、黄斑等部位进行描述。可以视盘和血管直径来描述病变大小，以屈光度描述病变隆起高度。 【注意事项】 1.直接检眼镜下所见并不是眼底的实际大小，检查所见比实际物像放大14-16倍。 2.若要观察视网膜神经纤维层改变时，应在无赤光下观察。 3.检查结束时，应将检眼镜的转盘拨到0处，以免转盘上的镜片受到污染。 4.一般检查时可不散大瞳孔。若要详细检查眼底时，需要散瞳后检查。 5.直接检眼镜观察范围小，屈光间质浑浊可影响眼底的观察。 6，怀疑闭角型青光眼患者或前房、浅者，散瞳时要格外谨慎，以免导致闭角型青光眼发作。7.对于高度屈光不正者，直接检眼镜检查较为困难，可应用间接检眼镜进行检查。第二节 间接检眼镜检查 【适应证】 1.眼病患者，特别怀疑玻璃体或眼底有病变时。 2.部分屈光间质浑浊、高度屈光不正、无晶状体眼患者，以直接检眼镜检查眼底有困难时，可应用间接检眼镜进行检查。 3.视网膜、玻璃体手术中观察眼底。 【禁忌证】 1.屈光间质明显浑浊者。 2.瞳孔明显缩小者。 3.急性结膜炎时不宜检查。 【操作方法及程序】 1.检查者调节好间接检眼镜头带或镜架，使间接检眼镜目镜与检查者双眼的水平相接近，并调节目镜的瞳距。 2.受检者散瞳后，取坐位或仰卧位进行眼底检查。检查者一般用左手持物镜，并用左手无名指协助分开受检眼眼睑，固定于眶缘。右手不持巩膜压迫器时，用其中指辅助牵开受检眼眼睑。 3.先以弱光线从眼底中周部开始检查，这样可给受检者一个对光线的适应过程，以便用较强光线检查眼底后极部时，受检者可以较好地配合。 4.根据屈光间质浑浊程度调整检眼镜的照明强度，根据瞳孔大小选择不同直径照明光斑，根据眼底病变情况选择不同度数的非球面镜。 5.检查眼底时，先在物镜中心找到以视盘为中心的眼底后极部。从视盘开始，沿着某一眼底血管走向从后极部向周边部眼底观察，直至最大限度能观察到的周边部眼底范围。然后再沿其临近部位由周边部眼底向着视盘观察。 6.请患者分别注视上、下、鼻、颖、鼻上、鼻下、颞上和颞下8个检查眼位，以便检查全部眼底。对于病变或可疑病变部位进行重点检查。 7.检查眼底锯齿缘和睫状体平坦部等远周边部眼底时，需用巩膜压迫器辅助检查。 8.绘图记录检查结果时，应以不同颜色代表不同组织的病变。 【注意事项】 1.由于间接检眼镜所见图像放大倍数较小，因而不易发现细微病变。 2.检查时所见眼底像为倒像。 3.对于浅前房者和闭角型青光眼患者，散瞳时要格外谨慎，以免导致散瞳后眼压升高。 4.检查时避免强光长时间照射黄斑部，以免引起黄斑部光损伤。 5.使用物镜时，将其表面弧度大的一面向上。否则反光过强，图像变形扭曲。 6.注意保持物镜清洁，否则会影响成像效果。第4章 裂隙灯显微镜检查 【适应证】 1.眼病患者。 2.健康体检者。 【禁忌证】 因全身状况不允许坐位者。 【操作方法及程序】 1.检查者根据自己的屈光度调节目镜，并调节目镜间距。 2.检查应在暗室或半暗室内进行。 3.嘱受检者坐在裂隙灯前，调整座椅、检查台、颌架及裂隙灯显微镜的高度，使受检者下颌舒适地置于下颌托上，前额紧贴于头架的额带横档上。 4.前后、左右及上下调节操纵杆，使裂隙灯光线聚焦于检查的部位。 5.一般先用低倍镜进行检查。若需要观察某一部位的细微改变时，可换用高倍镜。并根据需要，调节裂隙灯与显微镜之间的夹角、光线强弱和裂隙光的宽窄。 6.光源一般从受检眼的颞侧射入，然后从颞侧到鼻侧逐一做光学切面，按照从前到后的顺序进行检查。 7.裂隙灯显微镜的检查方法有多种，包括弥散光照射法、直接焦点照射法、角膜缘分光照射法、后部反光照射法、间接照射法和镜面反光照射法等。可根据检查部位和病变情况，选择适当的检查方法。 (1)弥散光照射法:以裂隙灯弥散宽光为光源，通常在低倍镜下将光源以较大角度斜向投向眼前部组织，进行直接观察。所得印象比较全面，且有立体感。 (2)直接焦点照射法:最常用。操作时应使裂隙灯光线的焦点与显微镜的焦点二者合一。根据光带形态可分为宽光照射法、窄光照射法和圆点光照射法。 宽光照射法:所用的裂隙灯光较宽，形成较宽的光学切面，可用于检查弥散光照射时所发现或未被发现的病变。 窄光照射法:将裂隙灯光带尽量调窄，尽管照人的光线较弱，但周围背景更暗，这样便于观察病变的位置和细微改变。 圆点光照射法:将人射光调节为圆点状，用于观察房水的改变。 (3)角膜缘分光照射法:将光线照射在一侧的角膜缘，除在角膜缘上形成一个光环和因巩膜突所致环形暗影外，角膜应呈黑色，此时能清晰见到角膜薄翳、斑翳及穿孔等。 (4)后部反光照射法:将灯光照射到所要观察组织的后方，把显微镜聚焦到检查部位，借助后方组织反射回来的光线检查透明、半透明、正常或病变组织。本法适用于角膜和晶状体的检查。 (5)间接照射法:将裂隙灯光线聚焦到所要观察部位旁边的组织上。可以观察虹膜细小变化和角膜新生血管等。借助三面镜或前置镜，可以观察视网膜细小的改变。 (6)镜面反光照射法:将光线自颜侧透照，在角膜可出现两个光亮区，即鼻侧的光学切面和颞侧出现的反光区。这时嘱受检眼稍向颞侧注视，再将裂隙灯向颞侧偏移，当光学切面与反光区重合时，检查者就会感到有光线刺目，此时将显微镜焦点对好，即可进行观察。本法适于检查角膜和晶状体的前、后表面。 【注意事项】 1.检查结膜、角膜、巩膜时，光源与显微镜的夹角一般为40。检查前房、晶状体和前部玻璃体时，夹角应300;检查后部玻璃体和眼底时，除需加用前置镜或三面镜等辅助设备外，夹角应调为10或更小。2.实际检查时，应综合使用裂隙灯显微镜的6种不同的使用方法，以免遗漏病变的细微改变。3.注意裂隙灯显微镜的维护和保养。第5章 角膜的特殊检查第一节 角膜厚度测量 【适应证】 1.指导佩戴角膜接触镜及戴镜后随诊。 2.屈光性角膜手术前检查。 3.评价一些角膜疾患，如圆锥角膜、角膜水肿、角膜基质炎、边缘性角膜溃疡等。 4.间接地了解角膜内皮细胞层的功能。 5.高眼压症。 【禁忌证】 1.严重畏光或其他原因不能配合裂隙灯检查者。 2.结膜急性炎症者。 3.大面积角膜溃疡、角膜穿孔。 【操作方法及程序】 1. Haag-Streit厚度测定法 (1)测量前，将裂隙灯显微镜右侧目镜换上裂隙分影目镜。调整裂隙灯，使其与显微镜呈40- 45，并使裂隙光束通过厚度测定器的裂隙光阑，垂直聚焦于瞳孔中央的角膜表面。 (2)受检者注视裂隙光带。检查者转动厚度测定器上方的刻度盘，并调整裂隙灯显微镜的高度，使分裂影像分成上下相等的两半，且位于瞳孔领内。 (3)刻度盘恢复至“0”位。转动刻度表，使分裂影像的上方后表面(角膜内皮层)与下方前表面(角膜上皮层)相交。 (4)读取刻度盘上读数。(5)以上测量步骤重复2-3次，取平均值。 2. A型超声角膜厚度测量法 (1)受检者取平卧位或坐位。 (2)结膜囊滴表面麻醉药。 (3)消毒超声探头。 (4)嘱受检者向正前方注视。先查右眼，后查左眼。 (5)检查者一手分开受检者眼睑，一手持超声检查探头测量各点角膜厚度。 (6)保持超声探头垂直于角膜，并维持适度压力。