七人身保险.pptx

1第一节第一节 人身保险概述人身保险概述 一、人身保险的概念及其特征（掌握）一、人身保险的概念及其特征（掌握）人人身身保保险险指指以以人人的的寿寿命命（或或称称为为生生命命）或或身身体体为为保保险险标标的的，当当被被保保险险人人在在保保险险期期限限内内发发生生死死亡亡、伤伤残残、疾疾病病、年年老老等等事事故故或或生生存存至至规规定定时时点点时时给给付付保保险险金金的的保险业务。保险业务。2 一、人身保险的概念及其特征一、人身保险的概念及其特征（一）人身风险的客观性（一）人身风险的客观性1.风险是可以预测的风险是可以预测的寿险保费厘定的基础寿险保费厘定的基础 虽虽然然对对于于某某个个人人来来讲讲，很很难难确确定定他他的的死死亡亡时时间间，但但是是根根据据精精算算原原理理，利利用用以以往往大大量量的的死死亡亡记记录录，可可测测算算出出人人在在每每个个年年龄龄的的死死亡亡率率，并并根根据据死死亡亡率率计计算算人人寿寿保保险险的的保保险险费费。同同样样，伤伤残率、疾病率残率、疾病率也可以用统计的方法测算出来。也可以用统计的方法测算出来。3（一）人身风险的客观性（一）人身风险的客观性2.损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小损失幅度不能过于巨大，也不能过于微小 人人身身保保险险的的死死亡亡责责任任、残残疾疾责责任任等等是是在在订订立立合合同同时时提提前前将将保保险险金金额额确确定定好好，而而在在健健康康保保险险中中，一一般般都都规规定定最最高高限限额额，因因而可以人为地控制损失幅度。而可以人为地控制损失幅度。4（一）人身风险的客观性（一）人身风险的客观性3.有众多的同类暴露单位有众多的同类暴露单位 每个人都面临生、老、病、死、残的风险。每个人都面临生、老、病、死、残的风险。4.损失发生是不可预料的损失发生是不可预料的 偶偶然然和和不不可可预预料料主主要要是是指指三三个个方方面面：发发生生与与否否的的不不可可预预料料。不不可可预预料料是是指指事事物物的的随随机机性性或或不不确确定定性性。与与其其对对立立的的确确定定性性事事件件是是指指事事故故肯肯定定发发生生或或肯肯定定不不发发生生。知知道道风风险险会会发发生生，但但发发生生的的时时间间不不可可预预料料。事事件件发发生生的的原原因因与与结结果果的的不可预料不可预料。对于意外和健康类的风险，损失发生与否是不可预料。对于意外和健康类的风险，损失发生与否是不可预料。生生命命风风险险中中，死死亡亡是是必必然然发发生生的的，但但何何时时发发生生是是不不可可知知的，都属于未来事件，所以生命风险是不确定的事件。的，都属于未来事件，所以生命风险是不确定的事件。5一、人身保险的概念及其特征一、人身保险的概念及其特征（二）损失均摊、均衡保费（二）损失均摊、均衡保费 按按照照各各年年龄龄死死亡亡率率计计算算而而得得的的逐逐年年更更新新的的保保费费称称为为自自然然保保费费。自自然然保保费费刚刚好用于当年的死亡给付，没有积累使寿险经营每年达到平衡。好用于当年的死亡给付，没有积累使寿险经营每年达到平衡。如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为如果假设死亡支付发生在期末，则其计算公式为:由由于于死死亡亡率率是是逐逐年年递递增增的的，因因此此自自然然保保费费也也是是逐逐年年增增加加的的，且且增增加加速速度度越越来来越越快快，给给寿寿险险经经营营带带来来困困难难，表表现现为为：削削弱弱了了人人寿寿保保险险的的社社会会效效益益。容容易出现逆选择。易出现逆选择。均衡保费均衡保费是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相是指投保人在保险年度内的每一年所缴保费相等。均衡保费与自然保费在数值上有很大差别。等。均衡保费与自然保费在数值上有很大差别。6（二）损失均摊、均衡保费（二）损失均摊、均衡保费 自然保费与均衡保费的比较 7一、人身保险的概念及其特征一、人身保险的概念及其特征 （三）风险同质性（三）风险同质性 也也可可称称为为风风险险均均等等原原理理。风风险险同同质质性性原原理理就就是是指指每个风险单位发生损失的机会是相等的。每个风险单位发生损失的机会是相等的。影影响响风风险险同同质质性性的的因因素素很很多多，主主要要有有：年年龄龄；性性别别；职职业业；健健康康状状况况；体体格格；居居住住环环境境；家家族族病病史史；生生活活习习惯惯；以以往往病病史史；个个人人爱爱好好等。等。8二、人身保险的分类二、人身保险的分类（一一）人人寿寿保保险险人人身身保保险险最最主主要要最最基基本本的的险险种种 人人寿寿保保险险是是以以被被保保险险人人的的寿寿命命作作为为保保险险标标的的，以以被被保保险险人人的的生生存存或或死死亡亡为为保保险险事事故故(即即给给付付保保险险金金条条件件)的的一一种种人人身身保保险险业业务务。人人寿寿保保险险所所承承保保的的风风险险可可以以是是生生存存，也也可可以以是是死死亡亡，也可同时承保生存和死亡。也可同时承保生存和死亡。9二、人身保险的分类二、人身保险的分类（二）健康保险（二）健康保险 健健康康保保险险是是以以被被保保险险人人的的身身体体为为保保险险标标的的，使使被被保保险险人人在在疾疾病病或或意意外外事事故故所所致致伤伤害害时时发发生生的的费费用用或或损损失获得补偿的一种保险。失获得补偿的一种保险。按按照照保保险险责责任任，健健康康保保险险分分为为疾疾病病保保险险、医医疗疗保保险险、收入保障保险收入保障保险等。等。（三）意外伤害保险（三）意外伤害保险短期保险短期保险 意意外外伤伤害害保保险险是是指指以以意意外外伤伤害害而而致致身身故故或或残残疾疾为为给付保险金条件的人身保险。给付保险金条件的人身保险。10案例案例n甲有两子，长子乙，次子丙，丙有残疾，无自立生活甲有两子，长子乙，次子丙，丙有残疾，无自立生活能力。能力。1998年乙为甲投保了人寿保险，期限年乙为甲投保了人寿保险，期限10年，年，受益人为丙。后甲因病住院，在甲住院时，乙未经甲受益人为丙。后甲因病住院，在甲住院时，乙未经甲同意，将保险单交给邻居丁作质押，借款一万元。甲同意，将保险单交给邻居丁作质押，借款一万元。甲因病医治无效，四个月后去世。丁催乙还款，乙不还。因病医治无效，四个月后去世。丁催乙还款，乙不还。保险公司通知丙领取保险金。丙找丁要保险单，丁以保险公司通知丙领取保险金。丙找丁要保险单，丁以保险单已作质押为由，拒绝交出。同时，乙也以自己保险单已作质押为由，拒绝交出。同时，乙也以自己为继承人为理由，要求领取保险金。丙无奈，向人民为继承人为理由，要求领取保险金。丙无奈，向人民法院提起诉讼。法院提起诉讼。n问：问：(1)本案中保险单质押行为是否有效本案中保险单质押行为是否有效?为什么为什么?(2)本案中乙之理由是否成立本案中乙之理由是否成立?为什么为什么?(3)法院应如何处理本案法院应如何处理本案?11案例案例n(1)保险单是一种有价证券，可以作为权利质押的客体。但是，根保险单是一种有价证券，可以作为权利质押的客体。但是，根据据保险法保险法第五十五条的规定，第五十五条的规定，“依照以死亡为给付保险金条件依照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让和质的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让和质押押”。所以，乙没有经过甲的同意，将保险单质押，其行为无效。所以，乙没有经过甲的同意，将保险单质押，其行为无效。n(2)乙的请求理由不成立。在保险合同没有指定受益人或指定受乙的请求理由不成立。在保险合同没有指定受益人或指定受益人先于被保险人死亡时，保险金才可以成为遗产分配给法定继益人先于被保险人死亡时，保险金才可以成为遗产分配给法定继承人。本案指定受益人为丙且仍生存。故在甲去世后，保险金不承人。本案指定受益人为丙且仍生存。故在甲去世后，保险金不是要分配的遗产，只能以保险金的形式支付给受益人。是要分配的遗产，只能以保险金的形式支付给受益人。n(3)法院应判决由丁将保险单还给丙，丙凭保险单到保险公司领取法院应判决由丁将保险单还给丙，丙凭保险单到保险公司领取保险金。至于丁与乙的借贷关系，依法按借贷合同之规定，由乙保险金。至于丁与乙的借贷关系，依法按借贷合同之规定，由乙向丁还款。向丁还款。12第二节第二节 人寿保险人寿保险 一、人寿保险的特征一、人寿保险的特征 （一）生命风险的特殊性（一）生命风险的特殊性死亡率死亡率 （二）保险标的的特殊性（二）保险标的的特殊性人命人命 （三）保险利益的特殊性（三）保险利益的特殊性无限无限 （四四）保保险险金金额额的的确确定定与与给给付付的的特特殊殊性性定定额额给给付付 13一、人寿保险的特征一、人寿保险的特征（五）保险期限的特殊性（五）保险期限的特殊性 人人寿寿保保险险合合同同往往往往是是长长期期合合同同，保保险险期期限限短短则则数数年年，长长则则数数十十年年或或一一个个人人的的一一生生。这这种种长长期期性性的的特特点点使使寿寿险险具具有有特特殊殊性性，受受到到诸诸多多外界因素的影响。外界因素的影响。14一、人寿保险的特征一、人寿保险的特征（五）保险期限的特殊性（五）保险期限的特殊性 1 1.利率因素利率因素 人人寿寿保保险险的的长长期期合合同同中中一一般般都都有有预预定定利利率率假假设设，利利率率因素则会产生很大的影响，因素则会产生很大的影响，时间越长，利率的影响越大时间越长，利率的影响越大。15一、人寿保险的特征一、人寿保险的特征 （五）保险期限的特殊性（五）保险期限的特殊性 2 2.通货膨胀因素通货膨胀因素 传统寿险的最主要特征是固定利率和固定给付，因此传统寿险的最主要特征是固定利率和固定给付，因此持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降持续的通货膨胀会导致人寿保险实际保障水平的下降。16 一、人寿保险的特征一、人寿保险的特征（五）保险期限的特殊性（五）保险期限的特殊性 3 3.预测因素的偏差预测因素的偏差 人人寿寿保保险险合合同同的的长长期期性性使使保保险险公公司司对对于于未未来来因因素素的的预预测测变变得得十十分分困困难难，如如死死亡亡率率因因素素、利利率率因因素素、费费用因素、失效率因素等。用因素、失效率因素等。17二、人寿保险的主要类型二、人寿保险的主要类型（一）普通型人寿保险（一）普通型人寿保险 1 1.定期寿险定期寿险定期死亡保险定期死亡保险 定定期期寿寿险险是是指指以以死死亡亡为为给给付付保保险险金金条条件件，且且保险期限为固定年限保险期限为固定年限的人寿保险。的人寿保险。对对于于被被保保险险人人而而言言，定定期期寿寿险险最最大大的的优优点点是是可可以以用用极极为为低低廉廉的的保保险险费费获获得得一一定定期期限限内内较较大大的的保保险险保保障障。其其不不足足之之处处在在于于若若被被保保险险人人在在保保险险期期限限届届满满仍仍然然生生存存，则则不不能能得得到到保保险险金金的的给付，而且已交纳的保险费不再退还给付，而且已交纳的保险费不再退还。18（一）普通型人寿保险（一）普通型人寿保险2 2.终身寿险终身寿险不定期死亡保险不定期死亡保险 终终身身寿寿险险是是指指以以死死亡亡为为给给付付保保险险金金条条件件，且且保保险险期期限限为为终终身身的的人人寿寿保保险险。终终身身寿寿险险自自合合同同有有效效之之日日起起，至至被被保保险人死亡止。险人死亡止。终终身身保保险险最最大大的的优优点点是是可可以以得得到到永永久久性性保保障障，而而且且有有退退费费的的权权利利，若若投投保保人人中中途途退退保保，可可以以得得到到一一定定数数额额的的现现金金价值（或称为退保金）价值（或称为退保金）。终终身身保保险险按按照照缴缴费费方方式式可可分分为为：（1 1）普普通通终终身身保保险险，保保险险费费终终身身分分期期交交付付。（2 2）限限期期缴缴费费终终身身保保险险，其其保保险险费费在在规规定定期期限限内内分分期期缴缴付付，期期满满后后不不再再缴缴付付保保险险费费，但但仍仍享享有有保保险险保保障障。缴缴纳纳期期限限可可以以是是年年限限，也也可可以以规规定定缴缴费费到到某某一一特特定定年年龄龄。（3 3）趸趸缴缴终终身身保保险险，在在投投保保时时一一次次全全部部缴缴清清保险费，也可以认为是限期缴费保险的一种特殊形态。保险费，也可以认为是限期缴费保险的一种特殊形态。19（一）普通型人寿保险（一）普通型人寿保险3 3.两全保险两全保险生死合险生死合险 两两全全保保险险是是指指在在保保险险期期间间内内以以死死亡亡或或生生存存为为给给付付保保险险金金条条件件的的人人寿寿保保险险，也也称称为为生生死死合合险险，是是将将定定期期死死亡亡保保险险和和生生存存保保险险（生生存存保保险险是是指指以以被被保保险险人人在在保保险险期期满满时时仍仍生生存为给付保险金条件的人寿保险）结合的保险形式。存为给付保险金条件的人寿保险）结合的保险形式。两两全全保保险险是是储储蓄蓄性性极极强强的的一一种种保保险险。两两全全保保险险的的纯纯保保费费由由危危险险保保险险费费和和储储蓄蓄保保险险费费组组成成，危危险险保保险险费费用用于于当当年年死死亡亡给给付付，储储蓄蓄保保险险费费则则逐逐年年积积累累形形成成责责任任准准备备金金，既既可用于中途退保时支付退保金，也可用于生存给付。可用于中途退保时支付退保金，也可用于生存给付。由由于于两两全全保保险险既既保保障障死死亡亡又又保保障障生生存存，因因此此，两两全全保保险险不不仅仅使使受受益益人人得得到到保保障障，同同时时也也使使被被保保险险人人本本身身享享受受其其利益。利益。20（一）普通型人寿保险（一）普通型人寿保险 4 4.年金保险年金保险 年年金金保保险险是是指指以以生生存存为为给给付付保保险险金金条条件件，按按约约定定分分期期给给付付生生存存保保险险金金，且且分分期期给给付付生生存存保保险险金金的的间间隔隔不不超超过过一一年年（含含一一年年）的的人人寿寿保险。保险。按缴费方式划分，年金保险可以分为按缴费方式划分，年金保险可以分为趸缴年金趸缴年金和和期缴年金期缴年金。按按被被保保险险人人数数划划分分，年年金金保保险险可可以以分分为为个个人人年年金金、联联合合年年金金、最最后生存者年金后生存者年金和和联合及生存者年金联合及生存者年金。按给付额是否变动划分，年金保险可以分为按给付额是否变动划分，年金保险可以分为定额年金定额年金和和变额年金变额年金。按给付开始日期划分，年金保险可以分为按给付开始日期划分，年金保险可以分为即期年金即期年金和和延期年金延期年金。按按给给付付方方式式(或或给给付付期期间间)划划分分，年年金金保保险险可可以以分分为为终终身身年年金金、最最低低保保证证年年金金和和定定期期生生存存年年金金。其其中中，最最低低保保证证年年金金又又分分为为确确定定给给付付年金和退还年金两种。年金和退还年金两种。21（二）新型人寿保险（二）新型人寿保险 1 1.投资连结保险投资连结保险 （1 1）投资连结保险的含义）投资连结保险的含义 中中国国监监管管规规定定中中定定义义的的投投资资连连结结保保险险是是指指包包含含保保险险保保障障功功能能并并至至少少在在一一个个投投资资账账户户拥拥有有一一定定资产价值的人身保险产品。资产价值的人身保险产品。投投资资连连结结保保险险产产品品的的保保单单现现金金价价值值与与单单独独投投资资账账户户（或或称称“基基金金”）资资产产相相匹匹配配，现现金金价价值值直直接接与与独独立立账账户户资资产产投投资资业业绩绩相相连连，一一般般没没有有最最低低保保证证。不不同同的的投投资资账账户户，可可以以投投资资在在不不同同的的投投资工具上。资工具上。22（二）新型人寿保险（二）新型人寿保险2 2.万能保险万能保险 万能保险的含义万能保险的含义 万万能能保保险险是是一一种种缴缴费费灵灵活活、保保额额可可调调整整，非非约约束束性的寿险。性的寿险。万万能能保保险险的的经经营营透透明明度度高高。保保单单持持有有人人可可以以了了解解到到该该保保单单的的内内部部经经营营。保保单单持持有有人人可可以以得得到到有有关关保保单单的的相相关关因因素素，如如保保费费、死死亡亡给给付付、利利息息率率、死死亡亡率率、费费用用率率、现现金金价价值值之之间间相相互互作作用用的的各各种种预预期期的的结结果果的的说明。说明。万万能能保保险险具具有有透透明明度度的的一一个个重重要要因因素素是是其其保保单单的的现现金金价价值值与与纯纯保保险险保保额额是是分分别别计计算算的的，即即具具有有非非约约束束性性。纯纯风风险险保保额额与与现现金金价价值值之之和和就就是是全全部部的的死死亡亡给给付付额。额。233 3.分红保险分红保险（1 1）分红保险的含义）分红保险的含义 分分红红保保险险是是指指保保险险公公司司将将其其实实际际经经营营成成果果优优于于定定价价假假设设的的盈盈余余，按按一一定定比比例例向向保保单单持持有有人进行分配人进行分配的人寿保险产品。的人寿保险产品。24（2 2）分红保险的主要特点）分红保险的主要特点 保单持有人享受经营成果保单持有人享受经营成果 客户承担一定的投资风险客户承担一定的投资风险 定价的精算假设比较保守定价的精算假设比较保守 保险给付、退保金中含有红利保险给付、退保金中含有红利 25案例n1997年年8月，王某为丈夫投保了月，王某为丈夫投保了5万元人寿保险，受万元人寿保险，受益人是王某的儿子。益人是王某的儿子。1999年年3月，王某与丈夫因感情月，王某与丈夫因感情破裂离婚，经法院判决，儿子（时年破裂离婚，经法院判决，儿子（时年12岁）由王某抚岁）由王某抚养。离婚后，王某与前夫各自都建立了新的家庭。养。离婚后，王某与前夫各自都建立了新的家庭。2000年年12月，王某的前夫因意外事故去世，王某得月，王某的前夫因意外事故去世，王某得知后向保险公司提出了给付保险金的申请。保险公司知后向保险公司提出了给付保险金的申请。保险公司认为王某离婚后对前夫已不再具有保险利益，保险合认为王某离婚后对前夫已不再具有保险利益，保险合同失效，因此拒赔。同失效，因此拒赔。问：问：n(1)保险公司拒赔的理由是否成立保险公司拒赔的理由是否成立?为什么为什么?(2)本案应如何处理本案应如何处理?为什么为什么?26案例n某厂女工王某于某厂女工王某于1996年年6月月22日为贺某投保（贺某与王某为婆媳关系）。日为贺某投保（贺某与王某为婆媳关系）。经贺某同意后购买经贺某同意后购买10年期简易人身保险年期简易人身保险15份，指定受益人为贺某之孙份，指定受益人为贺某之孙.王某之子王某之子A，时年，时年12岁。保险费按月从王某的工资中扣交。交费一年零岁。保险费按月从王某的工资中扣交。交费一年零八个月后，王与被保险人之子八个月后，王与被保险人之子B离婚，法院判决离婚，法院判决A随随B共同生活。离婚后共同生活。离婚后王仍自愿按月从自己工资中扣交这笔保险费，从未间断。王仍自愿按月从自己工资中扣交这笔保险费，从未间断。1999年年2月月20日被保险人贺某病故，日被保险人贺某病故，4月王向保险公司申请给付保险金。与此同时，月王向保险公司申请给付保险金。与此同时，B提出被保险人是其母亲，指定受益人提出被保险人是其母亲，指定受益人A又随自己共同生活，应由他作为又随自己共同生活，应由他作为监护人领取这笔保险金。王刚认为投保人是她，交费人也是她，而且她监护人领取这笔保险金。王刚认为投保人是她，交费人也是她，而且她是受益人是受益人A的母亲，也是的母亲，也是A合法的监护人，这笔保险金应由她领取。保险合法的监护人，这笔保险金应由她领取。保险公司则以王某因离婚而对贺某无保险利益为由拒绝给付保险金。公司则以王某因离婚而对贺某无保险利益为由拒绝给付保险金。n问：（问：（1）王某要求给付保险金的请求是否合理？为什么？）王某要求给付保险金的请求是否合理？为什么？（2）B要求给付保险金的请求是否合理？为什么？要求给付保险金的请求是否合理？为什么？（3）保险公司拒付理由是否成立？为什么？）保险公司拒付理由是否成立？为什么？（4）本案应当如何处理？为什么？）本案应当如何处理？为什么？27第三节第三节 意外伤害保险意外伤害保险 一、意外伤害保险的概念一、意外伤害保险的概念（一）意外伤害的含义（一）意外伤害的含义 意意外外伤伤害害保保险险中中所所称称意意外外伤伤害害是是指指，在在被被保保险险人人没没有有预预见见到到或或违违背背被被保保险险人人意意愿愿的的情情况况下下，突突然然发发生生的的外外来来致致害害物物对对被被保险人的身体保险人的身体明显明显、剧烈地侵害剧烈地侵害的客观事实。的客观事实。28（一）意外伤害的含义（一）意外伤害的含义1.伤害伤害 伤伤害害亦亦称称损损伤伤，是是指指被被保保险险人人的的身身体体受受到到侵侵害害的的客客观观事事实，由实，由致害物致害物、侵害对象侵害对象、侵害事实侵害事实三个要素构成。三个要素构成。2.意外意外 意外是就意外是就被保险人的主观状态被保险人的主观状态而言。而言。（1）被被保保险险人人事事先先没没有有预预见见到到伤伤害害的的发发生生，可可理理解解为为伤伤害害的的发发生生是是被被保保险险事事先先所所不不能能预预见见或或无无法法预预见见的的。或或者者伤伤害害的的发发生生是是被被保保险险人人事事先先能能够够预预见见到到的的，但但由由于于被被保保险险人人的的疏疏忽忽而而没有预见到。没有预见到。（2）伤害的发生违背被保险人的主观意愿。）伤害的发生违背被保险人的主观意愿。3.意外伤害的构成意外伤害的构成 意外伤害的构成包括意外伤害的构成包括意外意外和和伤害伤害两个必要条件。两个必要条件。29（二）意外伤害保险的定义（二）意外伤害保险的定义 意外伤害保险是指意外伤害保险是指以意外伤害而致身故或残疾以意外伤害而致身故或残疾为给付为给付保险金条件的人身保险。保险金条件的人身保险。意外伤害保险有三层含义：意外伤害保险有三层含义：必必须须有有客客观观的的意意外外事事故故发发生生，且且事事故故原原因因是是意意外外的的、偶偶然的、不可预见的。然的、不可预见的。被保险人必须因客观事故被保险人必须因客观事故造成人身死亡或残废造成人身死亡或残废的结果。的结果。意意外外事事故故的的发发生生和和被被保保险险人人遭遭受受人人身身伤伤亡亡的的结结果果，两两者者之间有着之间有着内在的、必然的联系内在的、必然的联系。30（二）意外伤害保险的定义（二）意外伤害保险的定义 1.意外伤害保险的基本内容意外伤害保险的基本内容 投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险亡、残废、支出医疗费或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。人给付被保险人或其受益人一定量的保险金。2.意外伤害保险的保障项目意外伤害保险的保障项目 （1）死亡给付）死亡给付 （2）残废给付）残废给付 意意外外死死亡亡给给付付和和意意外外伤伤残残给给付付是是意意外外伤伤害害保保险险的的基基本本责责任任，其其派派生生责责任任包包括括医医疗疗给给付付、误误工工给给付付，丧丧葬费给付和遗族生活费给付等责任。葬费给付和遗族生活费给付等责任。31 二、意外伤害保险的特征二、意外伤害保险的特征（一）保险金的给付（一）保险金的给付 保保险险事事故故发发生生时时，死死亡亡保保险险金金按按约约定定保保险险金金额额给给付付，残废保险残废保险多按保险金额的一定百分比给付。多按保险金额的一定百分比给付。（二）保费计算基础（二）保费计算基础 意意外外伤伤害害保保险险的的纯纯保保险险费费是是根根据据保保险险金金额额损损失失率率计计算算的的，这这种种方方法法认认为为被被保保险险人人遭遭受受意意外外伤伤害害的的概概率率取取决决于于其其职职业业、工工种种或或从从事事的的活活动动，在在其其他他条条件件都都相相同同时时，被被保保险险人人的的职职业业、工工种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。种、所从事活动的危险程度越高，应交的保险费就越多。（三）保险期限（三）保险期限 意意外外伤伤害害保保险险的的保保险险期期较较短短，一一般般不不超超过过一一年年，最最多多三年或五年。三年或五年。（四）责任准备金（四）责任准备金 年年末末末末到到期期责责任任准准备备金金按按当当年年保保险险费费收收入入的的一一定定百百分分比（如比（如40%40%、50%50%）计算）计算，与财产保险相同。，与财产保险相同。32三、意外伤害保险的可保风险分析三、意外伤害保险的可保风险分析 （一）不可保意外伤害（一）不可保意外伤害除外责任除外责任 1.被保险人在被保险人在犯罪活动犯罪活动中所受的意外伤害。中所受的意外伤害。2.被保险人在被保险人在寻衅殴斗寻衅殴斗中所受的意外伤害。中所受的意外伤害。3.被被保保险险人人在在酒酒醉醉、吸吸食食（或或注注射射）毒毒品品（如如海海洛洛因因、鸦鸦片片、大大麻麻、吗吗啡啡等等麻麻醉醉剂剂、兴兴奋奋剂剂、致致幻幻剂剂）后后发发生生的的意外伤害。意外伤害。4.由于被保险人的由于被保险人的自杀自杀行为造成的伤害。行为造成的伤害。33三、意外伤害保险的可保风险分析三、意外伤害保险的可保风险分析 （二）特约保意外伤害（二）特约保意外伤害另外加收保费另外加收保费 1.战争战争使被保险人遭受的意外伤害。使被保险人遭受的意外伤害。2.被被保保险险人人在在从从事事登登山山、跳跳伞伞、滑滑雪雪、赛赛车车、拳拳击击、江江 河漂流、摔跤等河漂流、摔跤等剧烈的体育活动或比赛剧烈的体育活动或比赛中遭受意外伤害。中遭受意外伤害。3.核辐射核辐射造成的意外伤害。造成的意外伤害。4.医医疗疗事事故故造造成成的的意意外外伤伤害害(如如医医生生误误诊诊、药药剂剂师师发发错错药药品、检查时造成的损伤、手术切错部位等品、检查时造成的损伤、手术切错部位等)。34 三、意外伤害保险的可保风险分析三、意外伤害保险的可保风险分析（三）一般可保意外伤害（三）一般可保意外伤害 一一般般可可保保意意外外伤伤害害，即即在在一一般般情情况况下下可可承承保保的的意意外外伤伤害害。除除不不可可保保意意外外伤伤害害、特特约约保保意意外外伤伤害害以以外外，均属一般可保意外伤害。均属一般可保意外伤害。35四、意外伤害保险的主要内容四、意外伤害保险的主要内容（一）意外伤害保险的保险责任（一）意外伤害保险的保险责任 非死即残非死即残 意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害保险的责任是保险人因意外伤害意外伤害所致的所致的死亡和残废死亡和残废，不负责疾病所致的死亡不负责疾病所致的死亡。只只要要被被保保险险人人遭遭受受意意外外伤伤害害的的事事件件发发生生在在保保险险期期内内，而而且且自自遭遭受受意意外外伤伤害害之之日日起起的的一一定定时时期期内内(责责任任期期限限内内，如如90天天、180天天等等)造造成成死死亡亡残残废废的的后后果果，保保险险人人就就要要承承担担保保险险责责任任，给付保险金。给付保险金。36（一）意外伤害保险的保险责任（一）意外伤害保险的保险责任1.被保险人遭受了意外伤害被保险人遭受了意外伤害 （1）被被保保险险人人遭遭受受意意外外伤伤害害必必须须是是客客观观发发生生的的事事实实，而不是臆想的或推测的。而不是臆想的或推测的。（2）被被保保险险人人遭遭受受意意外外伤伤害害的的客客观观事事实实必必须须发发生生在在保保险期限之内险期限之内。2.被保险人死亡或残废被保险人死亡或残废 （1）被保险人死亡或残废）被保险人死亡或残废 死死亡亡即即机机体体生生命命活活动动和和新新陈陈代代谢谢的的终终止止。在在法法律律上上发发生生效效力力的的死死亡亡包包括括两两种种情情况况，一一是是生生理理死死亡亡，即即已已被被证证实实的的死死亡亡；二二是是宣宣告告死死亡亡，即即按按照照法法律律程程序序推推定的死亡。定的死亡。残残废废包包括括两两种种情情况况，一一是是人人体体组组织织的的永永处处性性残残缺缺(或称缺损或称缺损)；二是人体器官正常机能的永久丧失。；二是人体器官正常机能的永久丧失。37（一）意外伤害保险的保险责任（一）意外伤害保险的保险责任 2.被保险人死亡或残废被保险人死亡或残废（2）被保险人的死亡或残废发生在）被保险人的死亡或残废发生在责任期限责任期限之内之内 责责任任期期限限是是意意外外伤伤害害保保险险和和健健康康保保险险特特有有的的概概念念，指指自自被被保保险险人人遭遭受受意意外外伤伤害害之之日日起起的的一一定定期期限限(如如90天天、180天天、一年等一年等)。宣宣告告死死亡亡的的情情况况下下，可可以以在在意意外外伤伤害害保保险险条条款款中中订订有有失失踪踪条条款款或或在在保保险险单单上上签签注注关关于于失失踪踪的的特特别别约约定定，规规定定被被保保险险人人确确因因意意外外伤伤害害事事故故下下落落不不明明超超过过一一定定期期限限(如如三三个个月月、六六个个月月等等)时时，视视同同被被保保险险人人死死亡亡，保保险险人人给给付付死死亡亡保保险险金金，但但如如果果被被保保险险人人以以后后生生还还，受受领领保保险险金金的的人人应应把把保保险险金金返返还还给保险人。给保险人。责责任任期期限限对对于于意意外外伤伤害害造造成成的的残残废废实实际际上上是是确确定定残残废废程度的期限程度的期限。38（一）意外伤害保险的保险责任（一）意外伤害保险的保险责任 3.意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因 （1）意外伤害是死亡、残废的直接原因。）意外伤害是死亡、残废的直接原因。（2）意外伤害是死亡或残废的近因。）意外伤害是死亡或残废的近因。（3）意外伤害是死亡或残废的诱因。）意外伤害是死亡或残废的诱因。当当意意外外伤伤害害是是被被保保险险人人死死亡亡、残残废废的的诱诱因因时时，保保险险人人不不是是按按照照保保险险金金额额和和被被保保险险人人的的最最终终后后果果给给付付保保险险金金，而而是是比比照照身身体体健健康康遭遭受受这这种种意意外外伤伤害害会会造造成成何何种种后后果果给给付付保保险金。险金。39四、意外伤害保险的主要内容四、意外伤害保险的主要内容 （二）意外伤害保险的给付方式（二）意外伤害保险的给付方式 死死亡亡保保险险金金的的数数额额是是保保险险合合同同中中规规定定的的，当当被被保保险人死亡时如数支付。险人死亡时如数支付。残残废废保保险险金金的的数数额额由由保保险险金金额额和和残残废废程程度度两两个个因因素素确确定定。残残废废程程度度一一般般以以百百分分率率表表示示，残残废废保保险险金金数数额的计算公式是：额的计算公式是：残废保险金保险金额残废保险金保险金额残废程度百分率残废程度百分率 在在意意外外伤伤害害保保险险中中，保保险险金金额额同同时时也也是是保保险险人人给给付付保保险险金金的的最最高高限限额额，即即保保险险人人给给付付每每一一被被保保险险人人死死亡亡保保险险金金、残残废废保保险险金金累累计计以以不不超超过过该该被被保保险险人人的的保保险金额为限。险金额为限。40案例n2006年年5月月8日至日至29日，六安市居民李邦宏四次在日，六安市居民李邦宏四次在人寿保险六安分公司为儿子购买了人身意外伤害综人寿保险六安分公司为儿子购买了人身意外伤害综合保险吉祥卡两份，合计理赔额合保险吉祥卡两份，合计理赔额25万元。同年万元。同年11月月3日李某之子因游黄山时意外坠崖身亡。出事后，日李某之子因游黄山时意外坠崖身亡。出事后，六安分公司认为，小孩出事时未满六安分公司认为，小孩出事时未满18岁，而保单岁，而保单下方（不显著）有下方（不显著）有“未成年人死亡时理赔以未成年人死亡时理赔以5万元万元为限为限”的特别约定；同时也没有投保人签字，保险的特别约定；同时也没有投保人签字，保险公司以特别约定为由拒付高额赔款。李某不服，将公司以特别约定为由拒付高额赔款。李某不服，将六安分公司告上法庭，本案如何处理？六安分公司告上法庭，本案如何处理？41第四节第四节 健康保险健康保险 一、健康保险的概念一、健康保险的概念 健健康康保保险险是是以以被被保保险险人人的的身身体体为为保保险险标标的的，使使被被保保险险人人在在疾疾病病或或意意外外事事故故所所致致伤伤害害时时发发生生的的费费用用或或损损失失获得补偿的一种保险。获得补偿的一种保险。按按照照保保险险责责任任，健健康康保保险险分分为为疾疾病病保保险险、医医疗疗保保险、收入保障保险险、收入保障保险等。等。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，必须是由于第一，必须是由于明显非外来原因明显非外来原因所造成的。所造成的。第二，必须第二，必须是非先天性的原因是非先天性的原因所造成的。所造成的。第三，必须是由于第三，必须是由于非长存的原因非长存的原因所造成的。所造成的。42二、健康保险的特点二、健康保险的特点 （一）保险期限（一）保险期限短期短期 除除重重大大疾疾病病等等保保险险以以外外，绝绝大大多多数数健健康康保保险险尤尤其其是是医医疗疗费用保险常为费用保险常为一年期一年期的短期合同。的短期合同。（二）精算技术（二）精算技术有别于寿险有别于寿险 健健康康保保险险产产品品的的定定价价主主要要考考虑虑疾疾病病率率、伤伤残残率率和和疾疾病病（伤伤残残）持持续续时时间间。健健康康保保险险费费率率的的计计算算以以保保险险金金额额损损失失率率为为基基础础，年年末末未未到到期期责责任任准准备备金金一一般般按按当当年年保保费费收收入入的的一一定定比比例例提提存存。此此外外，等等待待期期、免免责责期期、免免赔赔额额、共共付付比比例例和和给给付方式、给付限额也会影响最终的费率。付方式、给付限额也会影响最终的费率。（三）健康保险的给付（三）健康保险的给付 费费用用型型健健康康保保险险是是补补偿偿性性的的给给付付；而而定定额额给给付付型型健健康康险险保险金的给付与实际损失无关。保险金的给付与实际损失无关。43二、健康保险的特点二、健康保险的特点（四）经营风险的特殊性（四）经营风险的特殊性 健健康康保保险险经经营营的的是是伤伤病病发发生生的的风风险险，其其影影响响因因素素远远较较人人寿寿保保险险复复杂杂，逆逆选选择择和和道道德德风风险险都都更更严严重重。此此外外，健健康康保保险险的的风风险险还还来来源源于于医医疗疗服服务务提提供供者者，医医疗疗服服务务的的数数量量和和价价格格在在很很大大程程度度上上由由他他们们决决定定，作作为为支支付方的保险公司很难加以控制。付方的保险公司很难加以控制。（五）成本分摊（五）成本分摊 由由于于健健康康保保险险有有风风险险大大、不不易易控控制制和和难难以以预预测测的的特特性性，因因此此，在在健健康康保保险险中中，保保险险人人对对所所承承担担的的疾疾病病医医疗疗保保险险金金的的给给付付责责任任往往往往带带有有很很多多限限制制或或制制约约性性条条款款。44二、健康保险的特点二、健康保险的特点 （六）合同条款的特殊性（六）合同条款的特殊性 健健康康保保险险无无需需指指定定受受益益人人，且且被被保保险险人人和和受受益益人人常常为为同一个人同一个人。健健康康保保险险合合同同中中，除除适适用用一一般般寿寿险险的的不不可可抗抗辩辩条条款款、宽宽限限期期条条款款、不不丧丧失失价价值值条条款款等等外外，还还采采用用一一些些特特有有的的条条款款，如如既既存存状状况况条条款款、转转换换条条款款、协协调调给给付付条条款款、体体检检条条款、免赔额条款、等待期条款等。款、免赔额条款、等待期条款等。（七）健康保险的除外责任（七）健康保险的除外责任 健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。病、残废、流产、死亡等。45三、健康保险的种类三、健康保险的种类 （一）医疗保险（一）医疗保险医疗费用保险医疗费用保险 医医疗疗保保险险