L5肠内营养.pptx

全国规范化肿瘤营养治疗培训课程-目标营养疗法（GNT）肠内营养中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会学习目的 1.肠内营养支持的适应证及禁忌证2.肠内营养支持的途径及方法3.肠内营养制剂的种类及选择4.肠内营养的监测及并发症的预防概述定义经胃肠道途径提供人体营养代谢所需的营养物质。目的补充饮食摄入不足或替代经口饮食降低饥饿和分解代谢的不利效应促进机体组分的重建改善生活质量延长生存期 改善病人营养状况，改善病人营养状况，促进肠粘膜的增殖，促进肠粘膜的增殖，维护肠粘膜屏障，维护肠粘膜屏障，维持肠道微生态平衡，维持肠道微生态平衡，减少肠道菌群移位，减少肠道菌群移位，更符合生理状态更符合生理状态,维持消化道形态和功能维持消化道形态和功能 并发症少并发症少,操作方便操作方便;经济实惠。经济实惠。“If the gut works,use it！”只要胃肠道有功能就使用它适应证患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；(A)预期7天内不能进食，患者已经存在严重营养不足或严重营养风险；(A)预期7天内不能进食，或摄入量不能达到推荐摄入量的60%超过10天；(C)（中国指南：摄入量不能达到推荐摄入量的60%超过3-5天）对头颈癌放化疗的患者，应加强饮食指导和口服营养补充，以预防治疗相关的体重丢失；(A)干细胞移植期间无需常规EN。摄入不足时，PN可能在某些（免疫低下和血小板减少）情况下优于管饲。(C)ESPEN guidelines.J Arends,et al.Clin Nutr,2006,25(2):245-259.禁忌证绝对禁忌完全性肠梗阻严重消化道麻痹高流量小肠瘘休克相对禁忌可能增加机会性感染严重呕吐或腹泻临终患者EN途径肠内营养口服补充食品补充营养液管饲经胃管饲鼻胃管饲胃造口管饲(PEG/PTEG/SG)经空肠管饲鼻空肠管饲空肠造口管饲(PEJ/SG)LubosSobotka.临床营养基础（第3版）.2004短期长期长期短期Minard G.Nutr Clin Prac 1994;9:172-182鼻胃管鼻十二指肠/空肠空肠管经鼻多腔管胃造瘘管（简易）PEG管钢性可弯折肠内营养支持以口服营养补充（ONS）为首选;(A)经鼻胃管饲途径适于接受肠内营养少于4周的患者，对需要长期接受肠内营养的非手术肿瘤患者，推荐使用PEG/PEJ建立EN途径；（C）接受外科腹部手术患者，推荐使用鼻胃管或术中放置空肠造瘘管；（C）头颈部放疗患者存在严重吞咽困难建议管饲肠内营养，优选PEG途径；（C）对于存在胃留和胃蠕动差的患者，推荐选用鼻肠管。（C）中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.EN途径选择2006 ESPEN：Supplementaryoralintakeofdietaryfoodforspecialmedicalpurposesinadditiontothenormalfood，除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（foodforspecialmedicalpurposes,FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。Lochs H,et al.Clin Nutr.2006;25(2):180-186.问题：自配食物匀浆膳？ONS不规范表述ONS在Pubmed上一共有8种、中文有2种不同表述，分别是oralnutrition(al)supplementoralnutrition(al)supplementsoralnutrition(al)supplementationoralnutrition(al)support口服营养剂补充/口服补充营养剂规范表述oralnutritionalsupplements口服营养补充Lochs H,et al.Clin Nutr.2006;25(2):180-186.早餐07:00ONS09:30午餐12:00ONS15:00晚餐18:00ONS21:00肿瘤患者的ONS计划中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会能量要求每天通过ONS提供的能量大于400600Kcal才能更好地发挥ONS的作用。肿瘤患者应用时机围抗肿瘤治疗（手术、放疗、化疗等）期家居期间英国肠外肠内营养协会（BAPEN）ONS适应证营养不良患者手术前准备诊断明确的炎症性肠病短肠综合征棘手的吸收障碍全胃切除术后吞咽困难疾病相关的营养不良肠瘘患者推荐意见社区患者营养支持始于食物，之后可以使用ONS进行补充，也可以食物+ONS一起开始（A）如果食物摄入不足，可以使用混合了宏量和微量营养素的ONS，因为其为成品液体或者固体，方便使用且是营养不良患者的有益补充（A）所有患者ONS对住院患者和社区患者均有益，对于BMI20的患者（A）BAPEN指南推荐意见Strattona RJ,Elia M.Clin Nutr Supp.2007;2(1):5-23.ESPEN指南推荐意见患者推荐意见非手术的肿瘤患者密切的饮食指导和建议，结合ONS，预防肿瘤患者因为疾病和放疗引起的体重丢失（A）外科手术患者建议日常能量摄入达不到目标的患者在术前使用ONS作为补充（C）移植手术前，如果患者处于营养不良状态，使用ONS（C）老年病患者针对存在营养不良或者存在营养不良风险的患者食用ONS来增加能量供应、蛋白质和微量营养素供应来维持或者改善营养状况，改善生存状况（A）改善虚弱的老年病患者的营养状况（A）对于骨折和经历骨科手术的患者使用ONS减少并发症（A）对于痴呆患者ONS或者管饲营养会改善其营养状况在早期和中等痴呆的患者中运用ONS可以预防营养不良的发生（C）ONS，特别是高蛋白的ONS，可以预防压疮的产生（A）Strattona RJ,Elia M.Clin Nutr Supp.2007;2(1):5-23.中国指南推荐意见对于恶性肿瘤患者，首选强化营养教育，进行经口摄食咨询指导。（A）经强化营养教育和咨询指导后，通过经口摄食仍然不能达到目标营养摄入量的患者，推荐使用ONS。（A）ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径。（A）ONS对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的。（A）ONS对住院、社区和家居患者均有益，BMI20的患者获益更多。（A）中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社2015经胃途径 适应证摄入不足或需要量增加，有足够的胃动力，误吸风险小，如头颈癌或食管癌放疗患者，炎性肠病，厌食症 优点正常的食物储存可以承受高渗食物可以耐受间断给食胃酸能够杀菌操作方便 缺点胃动力障碍不适合有一定误吸风险经肠途径适应证有可能发生胃反流、误吸者，或存在经胃给食的禁忌证，如胃动力紊乱，胃瘫，老人等 优点可以术后早期喂养误吸风险小创伤小操作方便 缺点需要X线确认管径小易堵塞需要输入泵难以长期维护输注方式口服或推注适于胃肠功能正常情况，危重患者应注意监测，少量起始，逐渐加量及次数。间歇重力滴注仅适用于经胃管饲的患者，或病情不危重的患者短期使用，优点在于患者有较多的活动时间。连续滴注通过重力或输液泵连续12-20小时输注，适用于多数经胃肠管饲，特别是危重及空肠管饲的患者。起始速度一般20-40ml/h，3-5天后逐步加量至100-125ml/h。多数患者3-5天能达到目标营养需要量。EN制剂分类按营养素组成分类全营养素配方普通全营养素配方疾病特异性配方组件配方不同组件配方按分子量大小分类低聚配方短肽配方氨基酸配方高聚配方整蛋白配方配方高聚配方低聚配方适用对象消化系统功能基本健全者消化或吸收功能不良、炎性肠病者等构成特点宏量营养素由完整蛋白质，低聚糖、麦芽糖糊精或淀粉（糖类），植物油构成，微营养素达RDA推荐量的100%。不含乳糖能量密度多为1kcal/ml渗透压接近生理水平，约300mmol/L宏量营养素由氨基酸或双肽、三肽，单糖、双糖和麦芽糖糊精，脂肪酸组成，还包括每天推荐剂量的微营养素。低脂、无渣无需消化，可直接吸收渗透压较高聚配方高常见免疫营养素及作用营养素功能作用-3脂肪酸改变细胞膜流动性，抑制细胞脂质过氧化，抑制细胞炎症反应；抑制肿瘤细胞增殖；调节机体免疫功能谷氨酰胺是快速增值细胞的能源物质，肿瘤及应激消耗导致机体Gln处于缺乏状态，补充外源性谷氨酰胺可改善应激状态下的免疫功能抑制；维护肠粘膜屏障功能及肠道免疫功能；减轻大剂量化疗导致的黏膜损伤。精氨酸是组织蛋白合成的底物，促进血氨进入尿素循环，防止氨中毒；增加伤口内羟脯氨酸含量，促进伤口愈合；促进细胞及体液免疫功能，抑制肿瘤细胞生长亮氨酸竞争性抑制大脑摄取芳香族氨基酸，减少假性神经递质产生，改善食欲；改善氮平衡，刺激蛋白质合成，抑制恶液质肌肉分解，其代谢产物HMB在改善肌肉合成的效果较亮氨酸更加显著。EN制剂选择标准整蛋白配方适合大多数肿瘤患者;(B)患者无脂代谢异常时，可使用高脂低碳水化合物配方，糖脂供热比可达到1:1;（D）膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复;(A)对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养；(D)肠内免疫调节配方（含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和-3脂肪酸）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应;(D)恶液质患者选用富含-3PUFA的膳食、肠内营养制剂可能是有益的，在保证总能量摄入及联合其他药物的情况下可能更有效。（B）中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.定义：特殊医学用途配方食品（foodforspecialmedicalpurpose，FSMP)是“为了满足进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群对营养素或膳食的特殊需要，专门加工配制而成的配方食品。该类产品必须在医生或临床营养师指导下，单独食用或与其他食品配合食用.”范围：适用于1岁以上的有特殊医学营养需求人群。在疾病状况下，无法进食普通膳食或无法用日常膳食满足目标人群的营养需求时，可使用特殊医学用途配方食品提供营养支持。FSMPFSMP分类全营养配方食品指可作为单一营养来源满足目标人群营养需求的特殊医学用途配方食品。特定全营养配方食品指可作为单一营养来源能够满足目标人群在特定疾病或医学状况下营养需求的特殊医学用途配方食品。非全营养配方食品指可满足目标人群部分营养需求的特殊医学用途配方食品，不适用于作为单一营养来源。全营养配方食品-恶性肿瘤（恶液质）恶性肿瘤全营养配方产品应适当提高蛋白质的含量并调整与机体免疫功能相关的营养素含量，并满足如下要求：蛋白质的含量应不低于3.3g/100kcal。n-3脂肪酸（以EPA和DHA计）在配方中的供能比应为1%-6%,同时对亚油酸和-亚麻酸的供能比不再做相应要求。可选择添加营养素（精氨酸、谷氨酰胺、亮氨酸）。如果添加精氨酸，其在产品中的含量应不低于0.5g/100kcal；如果添加谷氨酰胺，其在产品中的含量应为0.15g/100kcal-2.22g/100kcal；如果添加亮氨酸，其含量应不低于0.13g/100kcal。全营养配方食品-糖尿病糖尿病患者由于遗传因素、内分泌功能紊乱等原因引发糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。针对上述情况，该类产品调整了宏量营养素的比例和钠的含量，强调产品的低血糖生成指数（低GI），为患者提供全面而均衡的营养支持。糖尿病病人用全营养配方食品应满足如下技术要求：应为低血糖生成指数（GI）配方，GI55。饱和脂肪酸的供能比应不超过10%。碳水化合物供能比应为30-60%，膳食纤维的含量应不低于1.4g/100kcal。钠的含量应不低于30mg/100kcal，不高于175mg/100kcal。非全营养配方食品营养素组件（蛋白质、脂肪、碳水化合物组件）、电解质配方组件、增稠组件、流质配方和氨基酸代谢障碍配方组件；这类产品不能作为单一营养来源满足目标人群的营养需求，需要与其他食品配合使用；非全营养特殊医学用途配方食品应在医生或临床营养师的指导下，按照患者个体的特殊状况或需求而使用。EN护理患者接受EN时，营养液温度维持在3537。（C）患者头部抬高30度40度，低流速有助于预防反流、误吸的发生;（C）肠内营养遵循由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则；（A）胃残余量小于500ml，未合并耐受不良的其他表现，在严密观察下可以继续肠内营养；（D）药物及营养液输入前后及每隔4小时用30ml温水脉冲式冲管，可预防堵管的发生。（B）对于需要使用肠内营养1周以上，需精确控制速度（如老年卧床患者、十二指肠或空肠喂养患者、短时间内大量输注高渗营养液等），及血糖波动较大的患者推荐使用营养输注泵。（A）中国抗癌协会.中国肿瘤治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.EN注意事项一一个原则，即个体化二了解两个不耐受，胃不耐受及肠不耐受，前者多与胃动力有关，与营养液无关；后者多与使用方法不当有关三观察上、中、下三个部位；上，即上消化道表现，如恶心、呕吐；中，即腹部，观察腹痛、腹胀、肠型、肠鸣音；下，即下消化道表现，如腹泻、便秘，大便次数、性质与形状四特别重视四个问题，即误吸、反流（胃动力）、腹泻、腹胀五注意五个度：输注速度、液体温度、液体浓度、耐受程度（总量）及坡度（患者体位）EN并发症并发症原因防治吸入肺炎胃潴留，体位等确定管端位置，定期检查胃残余体积鼻咽、食管损伤管径粗硬改用细软的营养管腹泻吸收不良、高渗溶液、菌群失调、起始速度快、乳糖不耐受、制剂污染、低蛋白水肿采用低脂要素型肠内营养，改用等渗制剂或减慢速度，改用营养泵，改用无乳糖配方，无菌配制，悬挂时间不超过8小时，输注人血白蛋白恶心、呕吐速度过快减慢速度，起始速度胃内为50ml/h，肠内为25ml/h，速度每日增加25ml便秘水分摄入不足、纤维素摄入不足、活动不足多饮水，增加膳食纤维，2-5g/d，鼓励活动EN监测生命体征液体出入量食物及营养摄入量：24h膳食调查人体测量指标：体重、体成分实验室指标（血清电解质、血清钙、磷、镁、血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、肝脏酶谱）功能指标（食欲评分、吞咽功能、胃肠功能）营养查体：水肿肠道耐受及其他并发症情况小结肠内营养支持需要适应证；肠内营养支持途径首选ONS，营养支持时间超过4周，可选择造口途径，超过1周，建议选择营养输注泵；对接受肿瘤大手术及化疗导致黏膜炎的患者可考虑应用肠内免疫调节配方制剂；恶液质患者选用富含-3PUFA肠内营养制剂可能是有益的；肠内营养应注意监测及护理。谢 谢