623抗菌药常用品种的临床定位.pptx

抗菌药常用品种的临床定位抗菌药常用品种的临床定位 传染病科传染病科华山医院华山医院张永信张永信抗生素研究所抗生素研究所概念概念抗生素抗生素抗菌、抗肿瘤抗菌、抗肿瘤抗菌素抗菌素抗菌抗菌抗菌药物抗菌药物包括抗生素、化学合成药、包括抗生素、化学合成药、中药等中药等常用抗菌药物常用抗菌药物-内酰胺类内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类氨基苷类氨基苷类四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类 多肽类多肽类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 SMZSMZ、TMPTMP 呋喃类呋喃类 抗结核药抗结核药 抗真菌药抗真菌药 其他其他 磷霉素霉素 夫西地酸等夫西地酸等-内酰胺类q青霉素类q头孢菌素类q其他-内酰胺类青霉素类特点q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉q过敏反应过敏反应,细菌易耐药细菌易耐药青霉素类的抗菌谱不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)102055 5种广谱青霉素的抗菌作用比较种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一）葡（酶）链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌 控制细菌感染的重要药物控制细菌感染的重要药物40多年来，头孢菌素为治疗多种细菌感染，多年来，头孢菌素为治疗多种细菌感染，特别对青霉素等耐药的菌株所致感染和院特别对青霉素等耐药的菌株所致感染和院内感染等提供了良好的抗菌品种，成为临内感染等提供了良好的抗菌品种，成为临床控制细菌感染广泛而重要的药物床控制细菌感染广泛而重要的药物国内仿制和创制的头孢菌素主要品种约二国内仿制和创制的头孢菌素主要品种约二十余种，不少品种是多年广泛使用，化费十余种，不少品种是多年广泛使用，化费最多的一类抗菌药物最多的一类抗菌药物头孢菌素抗菌特点头孢菌素抗菌特点繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂，可用于较重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖，可用于较重感染、院内感染和免疫缺陷者感染，与氨基糖苷类等静止期杀菌剂联合常获协同作用苷类等静止期杀菌剂联合常获协同作用抗菌谱抗菌谱对各科常见致病菌的复盖率高，适应证广对各科常见致病菌的复盖率高，适应证广作用靶位在细菌的作用靶位在细菌的细胞壁细胞壁，故大多数品种毒性低微，可安全地用于小儿、，故大多数品种毒性低微，可安全地用于小儿、老人、孕妇等人群老人、孕妇等人群组织组织分布好分布好，适用于各种部位的细菌感染。有些品种能顺利透过血脑屏障，适用于各种部位的细菌感染。有些品种能顺利透过血脑屏障可用于中枢神经系统感染可用于中枢神经系统感染不少品种不少品种耐胃酸耐胃酸可供口服可供口服对多种对多种-内酰胺酶稳定，适用于内酰胺酶稳定，适用于产酶菌株产酶菌株（除产超广谱（除产超广谱内酰胺酶内酰胺酶ESBLs株外）所致感染株外）所致感染过敏反应特别是过敏性休克的过敏反应特别是过敏性休克的发生率明显低发生率明显低于青霉素类，必要时可慎用于于青霉素类，必要时可慎用于青霉素一般过敏者青霉素一般过敏者这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临床实用价值这些均使头孢菌素类抗生素具有较高的临床实用价值头孢菌素的弱点头孢菌素的弱点大多数头孢菌素对大多数头孢菌素对肠球菌属肠球菌属和厌氧菌和厌氧菌脆弱类杆脆弱类杆菌菌作用甚微，通常不适用相应的细菌感染作用甚微，通常不适用相应的细菌感染,也不也不适用适用耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌、肠球菌属肠球菌属、产产ESBLs革革兰阴性杆菌等感染兰阴性杆菌等感染有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍属禁忌有青霉素过敏性休克或即刻反应史者仍属禁忌其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药为贵，选用时应考虑为贵，选用时应考虑头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱 GG+GG-一代一代一代一代+二代二代二代二代+三代三代三代三代+四代四代四代四代+三代头孢对三代头孢对耐青霉素肺炎球菌耐青霉素肺炎球菌作用强，故在儿童肺炎球菌感染时常选用之作用强，故在儿童肺炎球菌感染时常选用之头孢比较头孢比较种类种类进临床进临床对酶稳定性对酶稳定性肾毒性肾毒性一代一代二代二代三代三代四代四代60年代年代70年代年代80年代年代90年代年代部分稳定部分稳定较稳定较稳定更稳定更稳定相当稳定相当稳定对广谱酶也稳定对广谱酶也稳定联合用药联合用药时易呈现时易呈现低低低低低低GG耐酶耐酶血浓度血浓度蛋白蛋白肾毒性肾毒性其他其他结合率结合率头孢头孢噻吩噻吩+中中中中中中单单、低低体内代谢体内代谢头孢头孢噻啶噻啶+不耐不耐高高低低明显明显入入CSF头孢头孢氨苄氨苄+耐耐低低低低低低头孢头孢唑啉唑啉+耐耐高高高高单单、低低头孢头孢拉定拉定+耐耐高高低低低低无钠无钠、口服口服+注射注射第一代头孢头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒头孢硫脒(cefathiamidine)是国内首创药是国内首创药抗菌作用等与头孢噻吩相似抗菌作用等与头孢噻吩相似对肠球菌属具独特的抗菌活性，已有报道对肠球菌属具独特的抗菌活性，已有报道用于治疗用于治疗肠球菌感染肠球菌感染 价格稍贵价格稍贵口服一代头孢口服一代头孢药名药名 抗菌抗菌 剂量剂量 峰峰mg/L mg/L 吸收率吸收率%蛋白结合率蛋白结合率%头头4 4 稍强稍强 0.5 16.2 90 10 0.5 16.2 90 10 头头6 6 稍弱稍弱 0.5 150.5 15 18 95 10 18 95 10 羟氨苄羟氨苄 稍弱稍弱(体内强体内强)0.5 18 85 200.5 18 85 20第二代头孢G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等也有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向口服第二代头孢比较口服第二代头孢比较品种品种剂量剂量g峰浓度峰浓度吸收吸收率率T1/2hr尿泄尿泄率率其他其他呋新酯呋新酯克罗克罗丙烯丙烯0.50.50.57-10,餐后餐后36泊肟酯 400 3.72-4.5 2.5-2.9 2.4-2.8 24-32 50 地妥仓酯 3mg/kg 0.5-2.45 2-4 1.1-1.17 13-34 40-52克肟 200 2.6-2.9 3-4 3.0 16-21 40-52q广谱，四代，对绿脓有效q对广谱-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用qT1/22h，蛋白结合率三代三代二代二代一代一代。因此对。因此对G-杆菌严重感染，常优先选择第三、四代头孢杆菌严重感染，常优先选择第三、四代头孢头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对和力大小，故对耐青霉素葡萄球菌耐青霉素葡萄球菌所致感染选用所致感染选用一一代代头孢常优于其他头孢头孢常优于其他头孢 临床选用临床选用(3)不同部位感染的品种选择不同部位感染的品种选择头孢对大多数器官组织的敏感菌感染均显头孢对大多数器官组织的敏感菌感染均显示良好疗效。但对示良好疗效。但对CNS感染，应选择易透过感染，应选择易透过血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头血脑屏障的品种如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等孢吡肟、头孢唑肟、头孢噻肟、头孢呋辛等肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度肝胆系统感染应选用药物在肝胆系统浓度高的品种，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹高的品种，如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等胺等 临床选用临床选用(4)肝、肾功能不全者感染的品种选择肝、肾功能不全者感染的品种选择严重肝功能不全者在使用经肝、胆途径排泄比严重肝功能不全者在使用经肝、胆途径排泄比例高的头孢如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应例高的头孢如头孢曲松、头孢哌酮、头孢匹胺等应减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂减量，特别当同时有肾功能不全时更应严格调整剂量量肾功能不全者可选用经肝、肾双途径排泄的品种，肾功能不全者可选用经肝、肾双途径排泄的品种，如头孢曲松，头孢哌酮等。大多数头孢以肾排泄为如头孢曲松，头孢哌酮等。大多数头孢以肾排泄为主，应按肾功能不全程度调整剂量主，应按肾功能不全程度调整剂量肝功能减退者抗菌药应用肝功能减退者抗菌药应用药物药物特点特点肝减者给药肝减者给药青、青、唑啉唑啉、他啶他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄主要经肾泄原剂量应用原剂量应用广谱青、头孢广谱青、头孢噻吩噻吩、噻肟噻肟、曲松曲松、哌酮哌酮红、克林、甲硝唑红、克林、甲硝唑氟罗沙星、氟罗沙星、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肝、肾双途肝、肾双途径排泄径排泄严重肝病者慎严重肝病者慎用用林可、培氟沙星、异烟肼林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄主要经肝泄减量慎用减量慎用红霉素酯化物、四、氯、红霉素酯化物、四、氯、利福平利福平磺胺磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当主要或相当量经肝泄或量经肝泄或代谢代谢避免应用避免应用肾功能减退者抗菌药物应用肾功能减退者抗菌药物应用药物药物 特点特点肾功能不全肾功能不全给药给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮哌酮、曲松曲松、噻肟噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液、伊曲康唑口服液主要经肝胆排主要经肝胆排泄、肝内代谢、泄、肝内代谢、肾与肝胆双途肾与肝胆双途径排泄径排泄原剂量原剂量、或、或稍减稍减青、羧苄青、阿洛西林、青、羧苄青、阿洛西林、头孢头孢（除哌酮、曲（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰、氟康唑、吡嗪酰胺胺主要经肾泄、主要经肾泄、无肾毒或轻肾无肾毒或轻肾毒毒剂量剂量适当调整适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑、伊曲康唑肾毒性药物肾毒性药物避免应用，确有避免应用，确有指征必须用时，指征必须用时，严格减量，或严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用不宜应用血药浓度血药浓度(mg/ml)0246812162024hrs头孢头孢tidtid给药给药流感嗜血杆菌 (2个个特点特点:对红霉素类对红霉素类大环内酯类耐药菌大环内酯类耐药菌仍具仍具抗菌活性抗菌活性,尤对耐大环内酯肺炎链球尤对耐大环内酯肺炎链球菌作用强菌作用强适应证适应证1.肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌所致的鼻窦炎的鼻窦炎2.上述菌所致的慢性支气管急性发作上述菌所致的慢性支气管急性发作3.肺炎链球菌肺炎链球菌(包括多重耐药株包括多重耐药株)、流感杆菌、肺炎支、流感杆菌、肺炎支原体、衣原体所致的原体、衣原体所致的中轻度社区获得性肺炎等呼吸中轻度社区获得性肺炎等呼吸系感染系感染2006年年.FDA取消取消1.2.消化道不良消化道不良反反应应,肝毒性等肝毒性等(“热病热病”2013,43版版)400-800mgqd四环素类四环素类药名药名 抗菌抗菌 剂量剂量 峰浓度峰浓度 吸收率吸收率 T1/2 T1/2 蛋白结合率蛋白结合率 四环素四环素 谱广、耐谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高药率高多西环素多西环素 强强 0.20.2 3-43-4 9595 16-1816-18 80-95 80-95 米诺环素米诺环素 最强最强 0.150.15 2.192.19 100100 16-1816-18 75 75甲烯土霉素甲烯土霉素 0.5 2 16 800.5 2 16 80替加环素替加环素(Tigecycline)二甲胺四环素二甲胺四环素(米诺环素米诺环素)的衍生物的衍生物对对MRSA、PRSP、VRE;泛耐药泛耐药G-杆菌杆菌具良好具良好抗菌作用抗菌作用适应证主要为适应证主要为复杂性腹腔感染复杂性腹腔感染、皮肤软组织感染皮肤软组织感染,临床上临床上对对泛耐药泛耐药G-杆菌杆菌引起的各种感染引起的各种感染扩大应扩大应用用联合用药联合用药:可与磷霉素钠、碳青霉烯类可与磷霉素钠、碳青霉烯类等等联合联合首剂首剂100mg,50mgq12h过敏、光敏、过敏、光敏、消化道反应、消化道反应、肌酐肌酐/尿素氮增高尿素氮增高、头晕头痛、头晕头痛、肝毒性肝毒性、艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻等等氟喹诺酮类q广谱：广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原胞内病原q杀菌剂，抗生素后续作用杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强胞内穿透力强q作用于作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药临临床床适适应应证证革兰阴性杆菌感染革兰阴性杆菌感染与与胞内感染胞内感染呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团菌引起支气管、肺部感染菌引起支气管、肺部感染生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫颈炎颈炎胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃肠炎肠炎临临床床适适应应证证耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染革兰阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染革兰阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染感染作作用用机机制制抑制细菌抑制细菌DNA旋转酶旋转酶小儿小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染并绿脓杆菌感染孕妇孕妇忌用忌用授授乳妇乳妇女停止授乳女停止授乳氟喹诺类品种比较G G 血浓度血浓度 不良不良 交互交互 给药给药 反应反应 作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟+1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺+3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸 培氟培氟+3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟+5.6较少较少少少口注口注环丙氟哌环丙氟哌 环丙环丙+2.6有有口注口注药药动动学学参参数数氟喹诺酮洛美沙星Lomefloxacinq广谱、口服吸收好qT1/27hq交互作用少,光敏反应光敏反应氟罗沙星Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/210-13hq不良反应较多(0.4)罗氟沙星Rufloxacinq广谱，对绿脓差qT1/235h氟喹诺酮妥舒沙星Tosufloxacinq对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)q对G相当于环丙q血药浓度低，T1/23h司帕沙星Sparfloxacinq类似妥舒q对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好qT1/218-20hq光敏反应多新新品品种种对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出格帕沙星格帕沙星grepafloxacin曲伐沙星曲伐沙星frofafloxacin加替沙星加替沙星gatifloxacin血糖波动血糖波动对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出突出莫西沙星莫西沙星moxifloxacin吉米沙星吉米沙星gemifloxacinDu6859a药物：加替沙星部分国家部分国家退市 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星呼吸呼吸FQsFQs（续）（续）氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶 IVIV(parC(parC,parE)parE)拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶 II(II(gyrAgyrA,gyrBgyrB)莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮严格控制氟喹诺酮类临床应用严格控制氟喹诺酮类临床应用进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用床应用床应用床应用指征指征指征指征，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用，控制临床应用品种数量品种数量品种数量品种数量经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于经验性治疗可用于肠道感染肠道感染肠道感染肠道感染、社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染社区获得性呼吸道感染和和和和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏药敏药敏药敏试验试验试验试验结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药结果或本地区细菌耐药监测结果监测结果监测结果监测结果选用该类药物选用该类药物选用该类药物选用该类药物应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药应严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题使用中密切关注安全性问题主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较 万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（-）对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 有效浓度有效浓度 有效浓度有效浓度 少少 少少 T1/2T1/2（h h）6 6 47 146 6 47 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低低 低微低微 人综合症人综合症 TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 .IM.IM.PO.PO.外用外用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂抑菌剂主要对主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用球菌具良好抗菌作用作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性口服全吸收口服全吸收主要用于主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染可用于不适用万古的可用于不适用万古的MRS危重感染，危重感染，遵照适应证遵照适应证血小板减少血小板减少磷霉素磷霉素抗菌谱广，复盖抗菌谱广，复盖G（包括（包括部分部分MRSA、MRSE、MRCNS、粪肠球菌）、粪肠球菌）、G-（包括（包括绿脓杆菌绿脓杆菌、超级细菌超级细菌）抗菌活性次于青、头孢抗菌活性次于青、头孢细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐部分耐药菌药菌感染感染与与内酰胺类、氨基苷类等合用常具内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同协同作用作用不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障作用于细胞壁，对人作用于细胞壁，对人毒性毒性低，低，肝或肾功能不全者、肝或肾功能不全者、儿童、儿童、孕妇孕妇可选用可选用抑制细菌生物膜形成抑制细菌生物膜形成口服磷霉素钙吸收差，口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率磷霉素氨丁三醇吸收率提高提高磷霉素对磷霉素对某些某些耐药菌耐药菌具高抑具高抑菌菌率率Reference：Int J Antimicrob Agents.2010.35:497-499尿药浓度保持尿药浓度保持128mg/L超过超过24hReference：Drugs,1997,Apr.53(4):637-656平均尿浓度平均尿浓度 mg/Lmg/L口服单剂磷霉素氨丁三醇（按磷霉素计3g）ShenyangShandongHuheiShanghaiJiangsuPekingTianjinHunan1.1.首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学附属北京同仁医院2.2.首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院3.3.北京大学第一医院北京大学第一医院4.4.首钢医院吴阶平泌尿外科中心首钢医院吴阶平泌尿外科中心 5.5.北京大学人民医院北京大学人民医院 6.6.天津医科大学附属第二医院天津医科大学附属第二医院 7.7.中国医科大学附属第一医院中国医科大学附属第一医院 8.8.山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 9.9.武汉同济医院武汉同济医院10.10.湖南湘雅二院湖南湘雅二院 11.11.上海长海医院上海长海医院12.12.江苏省东南大学附属中大医院江苏省东南大学附属中大医院 2011年1月-2011年12月，共入组361例磷霉素氨丁三醇磷霉素氨丁三醇治疗尿感治疗尿感(全国多中心全国多中心)抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则推荐推荐 磷霉素为大肠磷霉素为大肠杆杆菌尿感菌尿感宜选宜选药药物物中华医学杂志中华医学杂志,2004,84(23):2026-2056【尿路感染尿路感染尿路感染尿路感染】*国外数据为国外数据为85-90%(International Journal of Antimicrobial Agents,2003,22:S79-S83)类别类别多见于多见于病原菌病原菌急性单纯性上、下急性单纯性上、下尿路感染尿路感染门、急诊门、急诊80%为大肠埃希菌为大肠埃希菌*复杂性尿路感染复杂性尿路感染大肠埃希菌多见（大肠埃希菌多见（30%50%）肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、葡肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属等萄球菌属等病原病原宜选药物宜选药物可选药物可选药物大肠埃希菌大肠埃希菌磷霉素（口服）磷霉素（口服）、呋喃妥因、氨苄西、呋喃妥因、氨苄西林林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸克拉维酸头孢氨苄、头孢拉定、头孢氨苄、头孢拉定、SMZco、氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢氟喹诺酮类、第二代或第三代头孢【病原治疗病原治疗病原治疗病原治疗】2014年版中国泌尿系感染诊断治疗指南年版中国泌尿系感染诊断治疗指南关于单纯性尿路感染的治疗方案与2011版指南相比无变化2014年版中国泌尿系感染诊断治疗指南年版中国泌尿系感染诊断治疗指南关于复发性尿路感染的治疗方案关于复发性尿路感染的治疗方案2011版2014版新增2014年版中国泌尿系感染诊断治疗指南年版中国泌尿系感染诊断治疗指南关于复杂性尿路感染的治疗方案关于复杂性尿路感染的治疗方案2011版2014版新增2014版新增2014年版欧洲泌尿系感染诊疗指南年版欧洲泌尿系感染诊疗指南对急性单纯性膀胱炎的推荐用药2013版对急性单纯性膀胱炎的推荐用药复方新诺明由首选调整为备选，磷氨仍为初始经验性治疗推荐用药2014年版欧洲泌尿系感染诊疗指南年版欧洲泌尿系感染诊疗指南对反复发作尿感的长期抑菌疗法推荐与2013版指南相比无变化2014年版欧洲泌尿系感染诊疗指南年版欧洲泌尿系感染诊疗指南对对孕孕期无症状菌尿及膀胱炎用药推荐期无症状菌尿及膀胱炎用药推荐导致细菌耐药上升导致细菌耐药上升避免用于第一孕期与2013版指南相比无变化常见泌尿系统感染的经验治疗常见泌尿系统感染的经验治疗急性肾盂急性肾盂肾炎肾炎轻度、门诊病人轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌、肠球菌口服口服FQAM/CL、口服头、口服头孢、孢、TMP/SMZ住院病人住院病人同上同上静脉用氨苄西林静脉用氨苄西林庆大、三代头孢、庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培、厄他培南南急性单纯急性单纯性尿路感性尿路感染染急性单纯性急性单纯性肠杆菌科（大肠杆菌）、肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ磷霉素磷霉素口服头孢、呋南妥口服头孢、呋南妥因、多西环素、因、多西环素、TMP、AM/SB、STD危险因素危险因素沙眼衣原体沙眼衣原体多西环素多西环素阿齐霉素阿齐霉素复发（每年复发（每年3次）次）所有以上两项致病菌所有以上两项致病菌复发时复发时TMP/SMZ长期口服长期口服磷霉素磷霉素复杂性尿复杂性尿路感染路感染导管、梗阻、反导管、梗阻、反流、氮质血症、流、氮质血症、移植后移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌球菌氨苄西林庆大、氨苄西林庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用静脉用FQ、万古、万古（阳性球菌、青霉（阳性球菌、青霉素过敏）素过敏）无症状菌无症状菌尿尿学龄前学龄前基于培养加药敏基于培养加药敏孕妇孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球阴性需氧杆菌、溶血链球菌菌前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、前三月定期检查，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天三天泌尿科介入，如泌尿科介入，如导尿导尿阴性需氧杆菌阴性需氧杆菌尿培养、然后尿培养、然后MP/SMZDS三天三天磷霉素适应证磷霉素适应证敏感菌轻中度感染。严重感染需联合敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药用药不明病原菌感染不明病原菌感染肝、肾功能不全者感染肝、肾功能不全者感染磷霉素氨丁磷霉素氨丁三三醇醇用于各种下尿路感染用于各种下尿路感染达托霉素（达托霉素（daptomycin）第一个进临床应用的酯肽类抗生素，药第一个进临床应用的酯肽类抗生素，药物使细菌内的钾离子等外漏迅速除极，失去物使细菌内的钾离子等外漏迅速除极，失去合成合成DNA与与RNA等大分子的能力，从而导致等大分子的能力，从而导致细菌死亡。细菌死亡。对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSA、VISA、VRE具强大杀菌作用，具强大杀菌作用，T8.59h，常用剂量，常用剂量6mg/kg.d，每日给药，每日给药1次。次。适用于革兰阳性菌引起的皮肤软组织感适用于革兰阳性菌引起的皮肤软组织感染、菌血症、心内膜炎等染、菌血症、心内膜炎等呋喃妥因呋喃妥因呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃西林呋喃西林抗菌特点抗菌特点在在酸酸性性尿尿中中抗抗菌菌作作用用增强增强除除敏敏感感的的肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌外外，对对幽幽门门螺螺杆杆菌菌、霍霍乱乱弧弧菌菌及及毛毛滴滴虫虫、贾贾芽芽鞭毛虫也有作用鞭毛虫也有作用创创面面上上的的脓脓液液不不影影响抗菌效能响抗菌效能药动学特点药动学特点口口服服后后血血药药浓浓度度低低于于有有效效水水平平，但但尿尿中中浓浓度高度高口口服服吸吸收收率率仅仅5%，肠肠内药物浓度高内药物浓度高口服吸收率仅口服吸收率仅1%不良反应不良反应葡葡萄萄糖糖-6-磷磷酸酸脱脱氢氢酶酶缺缺乏乏者者可可引引起起溶溶血血，偶偶有有头头痛痛、嗜嗜睡睡、眼眼球球震震颤颤等等神神经经系系统统反反应应偶见溶血、黄疸偶见溶血、黄疸全全身身用用药药毒毒性性明明显显，只供局部应用只供局部应用主要适应证主要适应证下下尿尿路路感感染染、慢慢性性尿尿路路感感染染临临睡睡前前口口服服1剂防复发剂防复发霍霍乱乱、伤伤寒寒、幽幽门门螺螺杆杆菌菌胃胃窦窦炎炎、滴滴虫虫病病、贾贾第鞭毛虫病第鞭毛虫病局局部部湿湿敷敷、滴滴药药或或膀膀胱胱冲冲洗洗伤伤口口、创创面面、皮皮肤肤、粘粘膜膜敏敏感菌感染感菌感染3种咪唑类药物的比较种咪唑类药物的比较甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗厌氧菌、原虫抗需氧菌抗需氧菌口服吸收口服吸收口服峰浓度口服峰浓度（mg/L）半衰期（半衰期（h）不良反应不良反应好好40/2g510较多较多好好4051/2g911较少、轻较少、轻好好30/1.5g1214较少、轻较少、轻甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑抗厌氧菌、原虫作用抗厌氧菌、原虫作用+抗需氧菌抗需氧菌口服吸收口服吸收好好好好血药浓度血药浓度较高较高高高消除半减期（消除半减期（h）510911不良反应不良反应较多较多较少较少真菌真菌真菌真菌累及部位累及部位累及部位累及部位首选首选首选首选 可选可选可选可选念珠菌属念珠菌属皮皮肤肤粘粘膜膜、消消化化道道、呼呼吸吸道道、泌泌尿尿生生殖殖道道、心心内内膜膜、脑膜、腹膜、关节、眼等脑膜、腹膜、关节、眼等两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常常用用制制霉霉菌菌素素，两两性性B脂脂质体、吡咯类质体、吡咯类伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净隐球菌属隐球菌属脑膜、肺、皮肤脑膜、肺、皮肤两性两性B或加氟胞嘧啶或加氟胞嘧啶常用吡咯类常用吡咯类曲霉曲霉肺、脑膜、心内膜肺、脑膜、心内膜两性两性B两性两性B脂质体脂质体伊曲康唑（肺）伊曲康唑（肺）伏立康唑伏立康唑毛霉毛霉鼻、肺、肠、血鼻、肺、肠、血两性两性B组织胞浆菌组织胞浆菌肺、血肺、血两性两性B伊曲康唑等吡咯类伊曲康唑等吡咯类球孢子菌球孢子菌肺肺、脑脑膜膜、骨骨髓髓、皮肤、口腔皮肤、口腔两性两性B氟康唑、伊曲康唑氟康唑、伊曲康唑马尔尼菲青霉菌马尔尼菲青霉菌血血两性两性B伊曲康唑伊曲康唑放线菌放线菌额额面面部部、肺肺与与胸胸膜膜、消化道消化道青霉素青霉素红红霉霉素素、四四环环素素、林可类林可类奴卡菌奴卡菌肺、脑与脑膜肺、脑与脑膜SMZ+TMP米诺环素米诺环素芽生菌芽生菌肺肺、皮皮肤肤、骨骨髓髓、脑脑膜、前列腺、副睾膜、前列腺、副睾伊曲康唑伊曲康唑两性两性B氟康唑氟康唑 深部真菌感染累及部位及选用药物深部真菌感染累及部位及选用药物多烯类多烯类 两性两性B B*抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉 *用于严重感染用于严重感染用于严重感染用于严重感染,可加可加可加可加5FC5FC5FC5FC*分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入分布广、血药浓度不高，难入CSFCSFCSFCSF*不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出不良反应较突出 。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性心毒性，神经系毒性 *剂量严格剂量严格剂量严格剂量严格*测验量测验量测验量测验量1-5mg1-5mg1-5mg1-5mg，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加，每日或隔日加5mg 5mg 5mg 5mg，0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d0.6-1mg/kg.d 1 1 1 1 24242424月月月月 两性两性B B脂质体脂质体*适用于两性适用于两性适用于两性适用于两性B B B B难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B者，两性者，两性者，两性者，两性B B B B疗效不佳者疗效不佳者疗效不佳者疗效不佳者 *不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d3-5mg/kg.d疗疗疗疗效提高效提高效提高效提高 制剂制剂制剂制剂两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（AmBAmBAmBAmB）胶质分散体胶质分散体胶质分散体胶质分散体（ABCDABCDABCDABCD）胶质复合体胶质复合体胶质复合体胶质复合体（ABLCABLCABLCABLC）脂质体脂质体脂质体脂质体（L-AmBL-AmBL-AmBL-AmB）用药时的反应用药时的反应显著显著较高较高相仿相仿较低较低肾毒性肾毒性显著显著较低较低较低较低较低较低血峰浓度血峰浓度3.62.51.729清除半衰期清除半衰期（H）3423517323分布容积（分布容积（L）111553228625.9清除清除40.228.421122.2剂量剂量0.7-1.53-653-5起始用试验剂量起始用试验剂量需要需要需要需要不需不需不需不需 两性霉素两性霉素B B不同制剂的比较不同制剂的比较制霉菌素制霉菌素*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收口服吸收极差极差 ，全身用药毒性大，不宜注射用药，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染念珠菌全身感染 *脂质体脂质体 氟胞嘧啶氟胞嘧啶*主要作用隐球菌和念珠菌主要作用隐球菌和念珠菌 *口服吸收好，分布好口服吸收好，分布好 ，入脑，入脑*不良反应较两性不良反应较两性B B少少 *单用易致细菌耐药单用易致细菌耐药吡咯类吡咯类*抗真菌谱较抗真菌谱较5FC5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑氟康唑入脑*不良反应不良反应 明显较两性明显较两性B B低，酮康唑肝毒性，低，酮康唑肝毒性，致畸致畸 吡咯类抗真菌药吡咯类抗真菌药氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑抗真菌谱抗真菌谱非白念珠菌非白念珠菌曲霉曲霉口服生物口服生物利用度利用度入入CSF主要适应证主要适应证不良反应不良反应广广耐药增多耐药增多耐药耐药90除曲菌外的多种真菌感除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染染，中枢感染胃肠道为主，一过性胃肠道为主，一过性肝损肝损不广不广差异大差异大有一定作用有一定作用55芽生菌病，组织胞芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等浆菌病，曲菌病等胃肠道为主胃肠道为主肝损等肝损等广广较强较强强强96曲菌病、足放曲菌病、足放线菌、镰孢菌线菌、镰孢菌严重感染严重感染视力障碍，肝视力障碍，肝损、全身反应损、全身反应等等卡伯芬净卡伯芬净Caspofungin棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d谢谢谢谢