新版心血管内科先天性心血管病专病标准化护理模板.doc

资料内容仅供您学习参考，如有不当或者侵权，请联系改正或者删除。 心血管内科先天性心血管病专病标准化护理【定义】 由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。【病理生理】（一） 无分流型( 无青紫型) 即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流, 不产生紫绀。包括主动脉缩窄、 肺动脉瓣狭窄、 主动脉瓣狭窄以及单纯性肺动脉扩张、 原发性肺动脉高压等。（二） 左向右分流组( 潜伏青紫型) 此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力, 因此平时血流从左向右分流而不出现青紫。如房间隔缺损、 室间隔缺损、 动脉导管未闭等。（三） 右向左分流组( 青紫型) 该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通。右侧心血管腔内的静脉血, 经过异常交通分流入左侧心血管腔, 大量静脉血注入体循环, 故可出现持续性青紫。如法洛四联症、 法洛三联症、 右心室双出口和完全性大动脉转位等。【体格检查】（一） 一般检查: 生命体征: 体温、 脉搏、 呼吸、 血压、 心率、 心律。（二） 皮肤: 苍白、 紫绀( 由于右向左分流而使动静脉血混合。在鼻尖、 口唇、 指(趾) （三） 体检: 1、 患儿多有营养不良, 躯体瘦小,体重不增, 发育迟缓等, 并可有蹲踞现象。2、 或有颈静脉怒张、 肝大、 下肢水肿等心力衰竭体征; 杵状指(趾) ( 紫绀型先天性心脏病几乎都存在) 。（四） 心脏检查: 叩诊: 心脏增大。听诊: 奔马律, 心脏典型的器质性杂音, 心音低钝。【临床表现】( 一) 呼吸困难观察要点: 呼吸的频率、 深度、 节律, 有无端坐呼吸, 有无发绀。( 二) 晕厥观察要点: 神志、 意识、 瞳孔、 生命体征, 有无视觉模糊、 全身无力、 头昏眼花、 出冷汗等。( 三) 心悸 观察要点: 注意观察脉搏和心跳的频率、 节律等变化。( 四) 水肿观察要点: 注意观察水肿的部位, 程度, 水肿部位的皮肤情况, 出入量, 体重。【辅助检查】( 一) 三大常规: 检查前告知: 1、 测定血液中红细胞、 白细胞和血红蛋白含量。2、 用于监测是否存在感染或贫血。3、 常规早晨06: 00左右开始抽血。4、 穿宽松袖子的衣服。正常值: 白细胞: 4-10109L红细胞4.0-5.51012L血红蛋白: 110-160gL异常值意义: 白细胞4.0109/L具体结合中性粒细胞正常值: 细菌感染。白细胞4.0109/L具体结合淋巴细胞正常值: 病毒感染。( 二) X线片检查前告知: 1、 了解心脏病变的程度。2、 检查单已经记账和预约, 地点在门诊二楼放射科, 陪检人员会在预约时间内和家属共同陪同。 3、 检查没有任何痛苦, 请不用担心。4、 不要穿金属性物质的衣物。5、 怀孕或可能怀孕慎做此项检查。6、 检查后报告单由我们为您取回。异常值及意义: 可有肺纹理增加或减少、 心脏增大。( 三) 心电图检查前告知: 1、 入院常规检查, 了解心脏功能有无异常。2、 检查的地点在门诊大楼三楼心电图室。3、 保持情绪稳定, 避免过度劳累。4、 不要穿金属性的衣物, 取下金属装饰品。异常值及意义: 能反映心脏位置、 心房、 心室有无肥厚及心脏传导系统的情况。( 四) 心脏彩超检查: 检查前告知: 1、 检查心脏病变。2、 在情绪平稳的情况下进行检查, 如精神紧张、 过度劳累、 运动等情况下休息30分钟后再行检查。3、 检查时应平卧, 全身放松, 以免产生干扰。 4、 检查单已经记账和预约, 我们有陪检人员陪同你的检查全过程, 检查后报告单我们会为您取回。异常值及意义: 对心脏各腔室和血管大小进行定量测定, 用以诊断心脏解剖上的异常及其严重程度, 是当前最常见的先天性心脏病的诊断方法之一。【护理问题、 护理措施】( 一) 胸闷、 气促、 呼吸困难: 1、 卧床休息, 取坐位或半卧位。2、 吸氧: 根据缺氧状态给予鼻塞或面罩吸氧。3、 监测生命体征, 观察患者呼吸频率、 深度、 节律的变化, 有无胸闷、 气短、 呼吸困难等。4、 指导并帮助患者进行有效咳嗽、 排痰, 保持呼吸道通畅。( 二) 咳嗽、 咳痰: 1、 指导患者深呼吸训练, 有效咳嗽、 咳痰, 促进痰液排出。2、 遵医嘱氧喷治疗, 使痰液稀释, 利于咳出。3、 鼓励患者多喝水, 使痰液利于咳出。4、 对痰液咳出困难、 惧怕咳痰者, 可采用刺激患者咳痰。5、 对咳痰无力患者, 可采用鼻导管吸痰。6、 帮助病人翻身, 扣击后背有助于防止坠积性肺炎的发生。7、 室内通风能够减少呼吸道感染的发生, 一般每次通风30分钟即可, 一日23次。8、 加强口腔清洁也是不可忽略的一关, 每日( 特别是进食后) 用淡盐水或温开水漱口, 以减少食物残留在口腔内, 防止细菌繁殖。9、 每日氧喷治疗2次。( 三) 水肿: 1、 严重水肿伴有大量胸腔、 腹腔积液时协助病人取坐位或半卧位; 下肢水肿取平卧位, 软枕抬高下肢, 减少站立和坐位时间。2、 轻度水肿限制活动, 重度水肿者, 特别心肝肾功能不全者, 卧床休息; 自理能力明显减退者应提供适当的生活护理。3、 限制钠盐和水的摄入。4、 做好皮肤护理, 床单元应保持清洁、 平整、 干燥, 穿着宽松柔软, 尿频者保持会阴部清洁, 执行各种注射时注意无菌操作。( 四) 焦虑1、 鼓励患者说出焦虑的心理感受。2、 讲解情绪波动对疾病恢复的影响。3、 加强巡视, 了解病人需求, 尽量给予满足。4、 介绍成功病例给患者, 提高病人战胜疾病的信心。5、 教会其使用放松术。( 五) 自理缺陷1、 定时巡视病房, 了解病人需要, 及时满足其生活需求。2、 将病人常见物品放在伸手可及处。3、 将电铃放在病人枕边, 若有需要可随时按铃。【并发症】( 一) 肺部感染临床表现: 发热, 咳嗽、 咳痰, 痰液粘稠不易咳出。观察要点: 1、 体温变化情况、 热型、 发热时伴随的症状。2、 咳嗽的程度, 痰液的性状、 颜色、 量。护理措施: 1、 帮助病人翻身, 扣击后背促进痰液排出。2、 室内通风能够减少呼吸道感染的发生, 一般每次通风30分钟即可, 一日23次。3、 保持口腔清洁, 每日( 特别是进食后) 用淡盐水或温开水漱口, 减少食物残留, 防止细菌繁殖。( 二) 心力衰竭临床表现: 呼吸困难、 乏力、 食欲减退、 少尿; 肺部湿啰音、 肝大、 下肢水肿等症状。观察要点: 1、 心率、 心律、 血压、 血氧饱和度、 水肿等变化。2、 呼吸频率、 节律、 深度, 呼吸困难的程度及改进情况。3、 咳嗽、 咳痰情况, 痰液的性状、 色、 量。护理措施: 1、 加强对原发病的治疗与护理。2、 避免各种诱发因素, 如感染、 心律失常、 电解质酸碱平衡紊乱、 劳累、 激动、 寒冷等。3、 坚持低盐、 清淡饮食, 少量多餐, 不宜过饱; 禁烟、 酒及刺激性食物。 4、 在医生指导下按时、 按量准确服药。5、 选择适宜的运动方式, 如: 打太极拳, 散步等, 以不引起心慌、 气短为宜。6、 定期门诊复查。( 三) 血栓栓塞临床表现: 脑栓塞可出现头晕, 失语, 肢体功能障碍; 肺栓塞表现为胸痛, 气促, 咯血, 发绀; 外周动脉血栓观察肢端末端苍白, 疼痛, 坏死; 严重者猝死。观察要点: 严密观察疼痛的部位、 性质, 血压、 呼吸、 脉搏等变化。护理措施: 1、 评估栓塞发生的危险因素, 查阅超声心动图报告, 注意有无附壁血栓, 心电图有无异常( 特别是心房颤动) 。2、 左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息, 防止血栓脱落造成其它部位栓塞。3、 一旦发生栓塞, 立即报告医师, 给予溶栓、 抗凝治疗, 配合抢救。【药物知识】 （一） 地高辛: 作用: 增强心肌收缩力, 控制心室率。不良反应: 室性早搏、 房室传导阻滞等; 胃纳不佳或恶心、 呕吐; 视力模糊或黄视、 绿视观察要点: 观察心率、 脉搏, 心电图的变化; 注意监测地高辛血药浓度。健康教育: 1、 使用药物前需监测脉搏, 当脉搏低于60次分, 汇报医生, 暂停用药。2、 按医嘱服用, 不可随意增减药量及停药。3、 如果出现上述不良反应, 请及时告知医护人员。( 二) 肠溶阿斯匹林作用: 抗血小板聚集不良反应: 消化不良, 胃肠道和胃部疼痛, 血肿, 出血( 如: 牙龈出血, 胃肠道出血, 脑出血等) 。观察要点: 观察患者有无皮下淤点瘀斑, 尿粪的颜色, 牙龈出血等出血现象。健康教育: 用药方法宜饭后服用, 减少对胃肠道的刺激。如果发生异常现象及时通知医护人员或即刻就诊。( 三) 华法令作用: 抗凝, 防止血栓形成。不良反应: 主要是出血, 最常见为鼻衄、 牙龈出血、 皮肤瘀斑、 血尿、 子宫出血、 便血、 伤口及溃疡处出血等。观察要点: 观察患者有无皮下淤点瘀斑, 尿粪的颜色, 牙龈出血等出血现象健康教育: 1、 按医嘱服用, 不可随意增减药量及停药。2、 定期复查凝血酶原时间, 根据检查结果按医嘱调整用量。3、 药物过量会导致各种出血, 如: 皮肤瘀斑, 牙龈出血, 月经过多, 各种消化道出血和泌尿道出血等。药量不足会引起脑梗塞所致的肢体活动障碍等症状, 如果您有上述症状, 请及时联系医生。( 四) 呋塞米作用: 利尿, 减轻心脏负担。不良反应: 口干, 恶心、 腹胀、 头昏、 胸闷。观察要点: 定期查血钾、 钠、 氯水平。健康教育: 1、 排除体内多余水分, 减轻心脏负担。2、 需配合记录24小时尿量或体重。3、 服药期间定期检查电解质, 以防利尿过多或过少引起液体和电解质紊乱。如出现: 食欲不振、 恶心、 呕吐、 疲劳、 乏力、 口渴、 头晕、 肌痉挛等症状, 请及时联系医护人员4、 长期服用最佳时间在早晨, 避免夜间排尿次数增加影响睡眠。( 五) 安体舒通作用: 为保钾利尿剂。不良反应: 会引起头痛、 嗜睡、 精神紊乱、 运动失调、 皮疹及乳腺分泌过多、 高钾血症等。观察要点: 观察血压、 心率、 心电图的变化及神志的变化。健康教育: 用药方法为口服, 用药期间监测血电解质的变化。( 六) 多巴胺作用: 激动、 受体和外周的多巴胺受体。不良反应: 胸痛、 呼吸困难、 心悸、 心律失常( 特别用大剂量) 、 全身软弱无力感。观察要点: 观察血压、 心率、 尿量。健康教育: 1、 讲解多巴胺的作用为升血压和增强心脏功能。2、 中心静脉输入, 减少药物对外周血管的刺激。3、 若出现输注部位疼痛, 沿静脉走向的皮肤发红等不适时, 请及时告知护士。4、 因药物剂量需要精确控制, 必须使用微量泵控制速度。5、 药物易避光使用。【健康教育】（一） 疾病相关知识指导1、 先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状, 查体时发现, 重者可有活动后呼吸困难、 紫绀、 晕厥等, 年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。2、 治疗要点: 手术治疗与介入治疗。( 二) 咳嗽排痰指导1、 保暖, 防止受凉。 2、 有效咳嗽的方法: 深呼吸56次, 深吸气后保持张口状, 连续咳嗽数次, 将痰咳到咽部或取坐位, 双脚着地, 双手环抱一枕头顶住腹部, 咳嗽时身体前倾, 头颈屈曲, 用力将痰咳出。 3、 每日饮水1500ml, 多食蔬菜、 水果、 高蛋白饮食, 避免油腻、 辛辣刺激食物。( 三) 床上( 下) 活动指导1、 长期卧床会引起无力、 关节僵硬、 挛缩、 变形、 下肢静脉血栓。 2、 床上翻身或活动时及时拉好床栏。3、 掌握”起床三步曲”:( 1) 靠一靠( 2) 坐一坐( 3) 站一站。 4、 初始床下活动时间5-10分钟, 逐渐增加次数和时间, 并可配合进行简单的腰部及下肢运动。 5、 每日活动2-3次, 每次20-30分钟, 以不感疲劳为宜。6、 活动过程中出现胸闷、 心慌等不适请暂停活动。( 四) 室内、 室外活动指导1、 病情允许可在病室内行走、 室外走廊散步, 在帮助下入厕、 洗澡、 试着上下一层楼梯等。 2、 若病人活动中有呼吸困难、 胸痛、 心悸、 头晕、 疲劳、 大汗、 面色苍白、 低血压等情况应停止活动。( 五) 吸氧指导1、 吸氧可提高血氧含量, 改进缺氧状况。 2、 请勿自行调节氧流量或停氧。 3、 注意用氧安全, 严禁吸烟。 4、 吃饭、 床上活动不影响吸氧, 注意避免吸氧管扭曲。 5、 吸氧管脱落或感觉不适, 及时按铃告知护士。( 六) 输液泵使用告知1、 为了控制输液速度和量, 使药物匀速进入体内, 减少副作用。 2、 仪器已设定好, 不要自行调节。3、 出现报警不要紧张, 护士会及时处理, 如有不适及时告知。 4、 翻身时注意输液管道, 避免管道扭曲、 受压、 折叠。5、 输液泵有备用电源功能, 上厕所时可随身移动。( 七) 出院指导1、 核对出院费用明细单, 有疑问告知。2、 携带住院交费单据、 医保卡收据、 陪客证押金单及陪客证至出院处办理结账 。 3、 出院后按时服药, 特别是抗凝药华法令, 每日定时服用, 不随意停药或增减药量, 观察有无皮肤瘀斑、 牙龈出血、 呕血黑便等出血表现, 如有不适及时就诊。 4、 出院后一周内将接到我们的随访电话, 主要是关心您出院后的情况。5、 爱心联系卡上有我们的联系方法, 出院后有事及时与我们联系。按预约时间来院复诊。6、 适宜活动, 如散步、 打太极拳、 慢跑等; 活动量以不感觉疲劳、 气喘为标准, 逐渐增加活动量, 出现不适坐下或卧床休息。7、 保持乐观情绪, 避免情绪波动; 日常生活要规律, 避免过度劳累。戒烟酒, 合理饮食, 清淡少盐少油, 多吃蔬菜水果, 少吃高脂肪, 特别是动物内脏 。 8、 居住环境每日开窗通风, 保证空气新鲜, 不去人多的公共场所。 9、 注意保暖, 防止着凉感冒。 【护理操作】1. 心电监护2. 心脏电复律【参考文献】 1、 内科护理学第三版, 人民卫生出版社, 主编:尤黎明2、 诊断学第7版, 人民卫生出版社, 主编: 陈文彬、 潘祥林