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心血管内科先天性心血管病专病标准化护理
【定义】
由于胎儿的心脏在母体内发育有缺陷或部分发育停顿所造成的畸形。
【病理生理】
（一） 无分流型( 无青紫型)
即心脏左右两侧或动静脉之间无异常通路和分流, 不产生紫绀。包括主动脉缩窄、 肺动脉瓣狭窄、 主动脉瓣狭窄以及单纯性肺动脉扩张、 原发性肺动脉高压等。
（二） 左向右分流组( 潜伏青紫型)
此型有心脏左右两侧血流循环途径之间异常的通道。早期由于心脏左半侧体循环的压力大于右半侧肺循环压力, 因此平时血流从左向右分流而不出现青紫。如房间隔缺损、 室间隔缺损、 动脉导管未闭等。
（三） 右向左分流组( 青紫型)
该组所包括的畸形也构成了左右两侧心血管腔内的异常交通。右侧心血管腔内的静脉血, 经过异常交通分流入左侧心血管腔, 大量静脉血注入体循环, 故可出现持续性青紫。如法洛四联症、 法洛三联症、 右心室双出口和完全性大动脉转位等。
【体格检查】
（一） 一般检查:
生命体征: 体温、 脉搏、 呼吸、 血压、 心率、 心律。
（二） 皮肤:
苍白、 紫绀( 由于右向左分流而使动静脉血混合。在鼻尖、 口唇、 指(趾)
（三） 体检:
1、 患儿多有营养不良, 躯体瘦小,体重不增, 发育迟缓等, 并可有蹲踞现象。
2、 或有颈静脉怒张、 肝大、 下肢水肿等心力衰竭体征; 杵状指(趾) ( 紫绀型先天性心脏病几乎都存在) 。
（四） 心脏检查:
叩诊: 心脏增大。
听诊: 奔马律, 心脏典型的器质性杂音, 心音低钝。
【临床表现】
( 一) 呼吸困难
观察要点: 呼吸的频率、 深度、 节律, 有无端坐呼吸, 有无发绀。
( 二) 晕厥
观察要点: 神志、 意识、 瞳孔、 生命体征, 有无视觉模糊、 全身无力、 头昏眼花、 出冷汗等。
( 三) 心悸
观察要点: 注意观察脉搏和心跳的频率、 节律等变化。
( 四) 水肿
观察要点: 注意观察水肿的部位, 程度, 水肿部位的皮肤情况, 出入量, 体重。
【辅助检查】
( 一) 三大常规:
检查前告知:
1、 测定血液中红细胞、 白细胞和血红蛋白含量。
2、 用于监测是否存在感染或贫血。
3、 常规早晨06: 00左右开始抽血。
4、 穿宽松袖子的衣服。
正常值:
白细胞: 4-10×109∕L
红细胞4.0-5.5×1012∕L
血红蛋白: 110-160g∕L
异常值意义:
白细胞＞4.0×109/L具体结合中性粒细胞＞正常值: 细菌感染。
白细胞＞4.0×109/L具体结合淋巴细胞＞正常值: 病毒感染。
( 二) X线片
检查前告知:
1、 了解心脏病变的程度。
2、 检查单已经记账和预约, 地点在门诊二楼放射科, 陪检人员会在预约时间内和家属共同陪同。
3、 检查没有任何痛苦, 请不用担心。
4、 不要穿金属性物质的衣物。
5、 怀孕或可能怀孕慎做此项检查。
6、 检查后报告单由我们为您取回。
异常值及意义: 可有肺纹理增加或减少、 心脏增大。
( 三) 心电图
检查前告知:
1、 入院常规检查, 了解心脏功能有无异常。
2、 检查的地点在门诊大楼三楼心电图室。
3、 保持情绪稳定, 避免过度劳累。
4、 不要穿金属性的衣物, 取下金属装饰品。
异常值及意义: 能反映心脏位置、 心房、 心室有无肥厚及心脏传导系统的情况。
( 四) 心脏彩超检查:
检查前告知:
1、 检查心脏病变。
2、 在情绪平稳的情况下进行检查, 如精神紧张、 过度劳累、 运动等情况下休息30分钟后再行检查。
3、 检查时应平卧, 全身放松, 以免产生干扰。 4、 检查单已经记账和预约, 我们有陪检人员陪同你的检查全过程, 检查后报告单我们会为您取回。
异常值及意义: 对心脏各腔室和血管大小进行定量测定, 用以诊断心脏解剖上的异常及其严重程度, 是当前最常见的先天性心脏病的诊断方法之一。
【护理问题、 护理措施】
( 一) 胸闷、 气促、 呼吸困难:
1、 卧床休息, 取坐位或半卧位。
2、 吸氧: 根据缺氧状态给予鼻塞或面罩吸氧。
3、 监测生命体征, 观察患者呼吸频率、 深度、 节律的变化, 有无胸闷、 气短、 呼吸困难等。
4、 指导并帮助患者进行有效咳嗽、 排痰, 保持呼吸道通畅。
( 二) 咳嗽、 咳痰:
1、 指导患者深呼吸训练, 有效咳嗽、 咳痰, 促进痰液排出。
2、 遵医嘱氧喷治疗, 使痰液稀释, 利于咳出。
3、 鼓励患者多喝水, 使痰液利于咳出。
4、 对痰液咳出困难、 惧怕咳痰者, 可采用刺激患者咳痰。
5、 对咳痰无力患者, 可采用鼻导管吸痰。
6、 帮助病人翻身, 扣击后背有助于防止坠积性肺炎的发生。
7、 室内通风能够减少呼吸道感染的发生, 一般每次通风30分钟即可, 一日2～3次。
8、 加强口腔清洁也是不可忽略的一关, 每日( 特别是进食后) 用淡盐水或温开水漱口, 以减少食物残留在口腔内, 防止细菌繁殖。
9、 每日氧喷治疗2次。
( 三) 水肿:
1、 严重水肿伴有大量胸腔、 腹腔积液时协助病人取坐位或半卧位; 下肢水肿取平卧位, 软枕抬高下肢, 减少站立和坐位时间。
2、 轻度水肿限制活动, 重度水肿者, 特别心肝肾功能不全者, 卧床休息; 自理能力明显减退者应提供适当的生活护理。
3、 限制钠盐和水的摄入。
4、 做好皮肤护理, 床单元应保持清洁、 平整、 干燥, 穿着宽松柔软, 尿频者保持会阴部清洁, 执行各种注射时注意无菌操作。
( 四) 焦虑
1、 鼓励患者说出焦虑的心理感受。
2、 讲解情绪波动对疾病恢复的影响。
3、 加强巡视, 了解病人需求, 尽量给予满足。
4、 介绍成功病例给患者, 提高病人战胜疾病的信心。
5、 教会其使用放松术。
( 五) 自理缺陷
1、 定时巡视病房, 了解病人需要, 及时满足其生活需求。
2、 将病人常见物品放在伸手可及处。
3、 将电铃放在病人枕边, 若有需要可随时按铃。

【并发症】
( 一) 肺部感染
临床表现: 发热, 咳嗽、 咳痰, 痰液粘稠不易咳出。
观察要点:
1、 体温变化情况、 热型、 发热时伴随的症状。
2、 咳嗽的程度, 痰液的性状、 颜色、 量。
护理措施:
1、 帮助病人翻身, 扣击后背促进痰液排出。
2、 室内通风能够减少呼吸道感染的发生, 一般每次通风30分钟即可, 一日2～3次。
3、 保持口腔清洁, 每日( 特别是进食后) 用淡盐水或温开水漱口, 减少食物残留, 防止细菌繁殖。
( 二) 心力衰竭
临床表现: 呼吸困难、 乏力、 食欲减退、 少尿; 肺部湿啰音、 肝大、 下肢水肿等症状。
观察要点:
1、 心率、 心律、 血压、 血氧饱和度、 水肿等变化。
2、 呼吸频率、 节律、 深度, 呼吸困难的程度及改进情况。
3、 咳嗽、 咳痰情况, 痰液的性状、 色、 量。
护理措施:
1、 加强对原发病的治疗与护理。
2、 避免各种诱发因素, 如感染、 心律失常、 电解质酸碱平衡紊乱、 劳累、 激动、 寒冷等。
3、 坚持低盐、 清淡饮食, 少量多餐, 不宜过饱; 禁烟、 酒及刺激性食物。
4、 在医生指导下按时、 按量准确服药。
5、 选择适宜的运动方式, 如: 打太极拳, 散步等, 以不引起心慌、 气短为宜。
6、 定期门诊复查。。
( 三) 血栓栓塞
临床表现: 脑栓塞可出现头晕, 失语, 肢体功能障碍; 肺栓塞表现为胸痛, 气促, 咯血, 发
绀; 外周动脉血栓观察肢端末端苍白, 疼痛, 坏死; 严重者猝死。
观察要点: 严密观察疼痛的部位、 性质, 血压、 呼吸、 脉搏等变化。
护理措施:
1、 评估栓塞发生的危险因素, 查阅超声心动图报告, 注意有无附壁血栓, 心电图有无异常( 特别是心房颤动) 。
2、 左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息, 防止血栓脱落造成其它部位栓塞。
3、 一旦发生栓塞, 立即报告医师, 给予溶栓、 抗凝治疗, 配合抢救。
【药物知识】
（一） 地高辛:
作用: 增强心肌收缩力, 控制心室率。
不良反应: 室性早搏、 房室传导阻滞等; 胃纳不佳或恶心、 呕吐; 视力模糊或黄视、 绿视
观察要点: 观察心率、 脉搏, 心电图的变化; 注意监测地高辛血药浓度。
健康教育:
1、 使用药物前需监测脉搏, 当脉搏低于60次∕分, 汇报医生, 暂停用药。
2、 按医嘱服用, 不可随意增减药量及停药。
3、 如果出现上述不良反应, 请及时告知医护人员。
( 二) 肠溶阿斯匹林
作用: 抗血小板聚集
不良反应: 消化不良, 胃肠道和胃部疼痛, 血肿, 出血( 如: 牙龈出血, 胃肠道出血, 脑出
血等) 。
观察要点: 观察患者有无皮下淤点瘀斑, 尿粪的颜色, 牙龈出血等出血现象。
健康教育: 用药方法宜饭后服用, 减少对胃肠道的刺激。如果发生异常现象及时通知医护人员或即刻就诊。
( 三) 华法令
作用: 抗凝, 防止血栓形成。
不良反应: 主要是出血, 最常见为鼻衄、 牙龈出血、 皮肤瘀斑、 血尿、 子宫出血、 便血、 伤
口及溃疡处出血等。
观察要点: 观察患者有无皮下淤点瘀斑, 尿粪的颜色, 牙龈出血等出血现象
健康教育:
1、 按医嘱服用, 不可随意增减药量及停药。
2、 定期复查凝血酶原时间, 根据检查结果按医嘱调整用量。
3、 药物过量会导致各种出血, 如: 皮肤瘀斑, 牙龈出血, 月经过多, 各种消化道出血和泌尿道出血等。药量不足会引起脑梗塞所致的肢体活动障碍等症状, 如果您有上述症状, 请及时联系医生。
( 四) 呋塞米
作用: 利尿, 减轻心脏负担。
不良反应: 口干, 恶心、 腹胀、 头昏、 胸闷。
观察要点: 定期查血钾、 钠、 氯水平。
健康教育:
1、 排除体内多余水分, 减轻心脏负担。
2、 需配合记录24小时尿量或体重。
3、 服药期间定期检查电解质, 以防利尿过多或过少引起液体和电解质紊乱。如出现: 食欲不振、 恶心、 呕吐、 疲劳、 乏力、 口渴、 头晕、 肌痉挛等症状, 请及时联系医护人员
4、 长期服用最佳时间在早晨, 避免夜间排尿次数增加影响睡眠。
( 五) 安体舒通
作用: 为保钾利尿剂。
不良反应: 会引起头痛、 嗜睡、 精神紊乱、 运动失调、 皮疹及乳腺分泌过多、 高钾血症等。
观察要点: 观察血压、 心率、 心电图的变化及神志的变化。
健康教育: 用药方法为口服, 用药期间监测血电解质的变化。
( 六) 多巴胺
作用: 激动α、 β 受体和外周的多巴胺受体。
不良反应: 胸痛、 呼吸困难、 心悸、 心律失常( 特别用大剂量) 、 全身软弱无力感。
观察要点: 观察血压、 心率、 尿量。
健康教育:
1、 讲解多巴胺的作用为升血压和增强心脏功能。
2、 中心静脉输入, 减少药物对外周血管的刺激。
3、 若出现输注部位疼痛, 沿静脉走向的皮肤发红等不适时, 请及时告知护士。
4、 因药物剂量需要精确控制, 必须使用微量泵控制速度。
5、 药物易避光使用。
【健康教育】
（一） 疾病相关知识指导
1、 先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。轻者无症状, 查体时发现, 重者可有活动后呼吸困难、 紫绀、 晕厥等, 年长儿可有生长发育迟缓。症状有无与表现还与疾病类型和有无并发症有关。
2、 治疗要点: 手术治疗与介入治疗。
( 二) 咳嗽排痰指导
1、 保暖, 防止受凉。 2、 有效咳嗽的方法: 深呼吸5—6次, 深吸气后保持张口状, 连续咳嗽数次, 将痰咳到咽部或取坐位, 双脚着地, 双手环抱一枕头顶住腹部, 咳嗽时身体前倾, 头颈屈曲, 用力将痰咳出。
3、 每日饮水1500ml, 多食蔬菜、 水果、 高蛋白饮食, 避免油腻、 辛辣刺激食物。
( 三) 床上( 下) 活动指导
1、 长期卧床会引起无力、 关节僵硬、 挛缩、 变形、 下肢静脉血栓。 2、 床上翻身或活动时及时拉好床栏。
3、 掌握”起床三步曲”:( 1) 靠一靠( 2) 坐一坐( 3) 站一站。 4、 初始床下活动时间5-10分钟, 逐渐增加次数和时间, 并可配合进行简单的腰部及下肢运动。
5、 每日活动2-3次, 每次20-30分钟, 以不感疲劳为宜。
6、 活动过程中出现胸闷、 心慌等不适请暂停活动。
( 四) 室内、 室外活动指导
1、 病情允许可在病室内行走、 室外走廊散步, 在帮助下入厕、 洗澡、 试着上下一层楼梯等。 2、 若病人活动中有呼吸困难、 胸痛、 心悸、 头晕、 疲劳、 大汗、 面色苍白、 低血压等情况应停止活动。
( 五) 吸氧指导
1、 吸氧可提高血氧含量, 改进缺氧状况。 2、 请勿自行调节氧流量或停氧。 3、 注意用氧安全, 严禁吸烟。 4、 吃饭、 床上活动不影响吸氧, 注意避免吸氧管扭曲。 5、 吸氧管脱落或感觉不适, 及时按铃告知护士。
( 六) 输液泵使用告知
1、 为了控制输液速度和量, 使药物匀速进入体内, 减少副作用。
2、 仪器已设定好, 不要自行调节。
3、 出现报警不要紧张, 护士会及时处理, 如有不适及时告知。
4、 翻身时注意输液管道, 避免管道扭曲、 受压、 折叠。
5、 输液泵有备用电源功能, 上厕所时可随身移动。
( 七) 出院指导
1、 核对出院费用明细单, 有疑问告知。
2、 携带住院交费单据、 医保卡收据、 陪客证押金单及陪客证至出院处办理结账 。 3、 出院后按时服药, 特别是抗凝药华法令, 每日定时服用, 不随意停药或增减药量, 观察有无皮肤瘀斑、 牙龈出血、 呕血黑便等出血表现, 如有不适及时就诊。 4、 出院后一周内将接到我们的随访电话, 主要是关心您出院后的情况。
5、 爱心联系卡上有我们的联系方法, 出院后有事及时与我们联系。按预约时间来院复诊。
6、 适宜活动, 如散步、 打太极拳、 慢跑等; 活动量以不感觉疲劳、 气喘为标准, 逐渐增加活动量, 出现不适坐下或卧床休息。
7、 保持乐观情绪, 避免情绪波动; 日常生活要规律, 避免过度劳累。戒烟酒, 合理饮食, 清淡少盐少油, 多吃蔬菜水果, 少吃高脂肪, 特别是动物内脏 。 8、 居住环境每日开窗通风, 保证空气新鲜, 不去人多的公共场所。 9、 注意保暖, 防止着凉感冒。
【护理操作】
1. 心电监护
2. 心脏电复律
【参考文献】
1、 《内科护理学》第三版, 人民卫生出版社, 主编:尤黎明
2、 《诊断学》第7版, 人民卫生出版社, 主编: 陈文彬、 潘祥林