无缝线非超乳声化术联合后节...术后高度近视合并黑核白内障_陈章明.pdf

无缝线非超乳声化术联合后节灌注治疗玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障陈章明 孙敬文 黄思鸣 刘 妍摘要 目的探讨玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障的手术方法和术中技巧。方法 对 年 月 年 月收治的 例玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障，在平坦部玻璃体腔灌注下采用无缝线非超声乳化术行白内障囊外摘除及人工晶体植入术。结果 所有手术均获成功，术后矫正视力较术前矫正视力提高 行 例，提高 行 例，提高 行 例，例黄斑病变严重者视力无变化。术中植入囊袋张力环 例，后囊膜破裂 例，术后角膜水肿 例，天后逐步消退。结论在玻璃体腔灌注下采用无缝线非超声乳化术治疗玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障安全有效，注意细节操作是手术成功的关键。关键词 玻璃体切除术；非超声乳化术；高度近视；黑核；白内障中图分类号.文献标识码 文章编号 .作者单位：哈尔滨二四二医院，哈尔滨 通讯作者 ，.（）.，.，.；近年来隨着玻璃切除术的广泛开展，术后白内障的发生率逐年增多。玻璃体切除术后眼球因玻璃体缺失，悬韧带松弛，术中易发生低眼压，虹膜 晶状体膈移动幅度加大，出现前房深度和瞳孔大小的异常变化以及后囊膜的上下波动，极易损伤后囊膜和虹膜，白内障的手术难度明显增加。特别对于高度近视玻璃体切除术后合并硬核白内障，选择好适宜的术式是避免并发症发生的关键。对收治的 例玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障，采用无缝线非超声乳化术联合后节灌注行白内障囊外摘除及人工晶体植入术。术后效果良好，无严重并发症出现，现将经验体会总结如下：资料与方法.一般资料 年 月 年 月收治 例 眼玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障，男 例 眼，女 例 眼。右眼 例，左眼 例。年龄 岁 岁，平均.岁。玻璃体切除术病因：孔源性视网膜脱离 眼，糖尿病视网膜病变 眼，眼外伤 眼。单纯行玻璃体切除术 例，合并硅油充填并取出术 例。术前最佳矫正视力眼前手动 眼前指数。入组标准：玻璃体切除手 术 史 年 以 上，高 度 近 视 病 史，眼 轴 长，白内障核硬度 级，术前均已取出硅油。.方法 利多卡因和布比卡因 混合液行眼球周麻醉，术前患者复方托品卡胺眼药水充.分散瞳。在颞下象限角膜缘后.处巩膜穿刺后，贴合固定 灌注管，打开灌注使眼内压达正常状态，关闭灌注管。透明角膜.长隨道切口，注入粘稠剂，如瞳孔有纤维膜粘连，行瞳孔缘纤维膜剪除后，粘弹剂充分扩大瞳孔。前囊连续环形撕囊，直径最好.以上。多点小力逐步水分离晶状体核，再次调节灌注管进水量，保持眼压在正常状态。用劈核器与虹膜恢复器相互配合，翘起核的一边，轻柔逐步将核由囊袋内旋转游离出来，进入前房。用月型刀反眉弓状扩大透明角膜切口宽度 左右，内口略大。用圈套器与虹膜恢复器相互配合，借助角膜切口挤压力将硬核挤碎后分块取出，用超乳注吸手柄清除残余皮质，植入折叠型人工晶体，取出灌注管，水密角膜切口。结果所有手术均获成功，术后矫正视力较术前矫正视力提高 行 例，提高 行 例，提高 行 例，例黄斑病变严重者视力无变化。术后角膜水肿 例，后逐步消退。术中挽核后发现有近一个象限悬韧带断裂 例，植入囊袋张力环后，成功植入人工晶体，晶状体后囊膜破裂 例，未出现晶状体核坠核，脉络膜出血等严重并发症。见表。表 玻璃体切割术后白内障术前、术后视力对比视力手动眼前指数.术前术后 讨论玻璃体切除术会加快白内障的发生和发展，特别是玻璃切除术中联合视网膜光凝，硅油或气体填充术式，并发性白内障的发生率更高达。由于玻璃体切除术后玻璃体完全被液体取代，造成眼球各种解剖学上，病理生理及动力学的改变。玻璃体切除术术后白内障悬韧带损伤或脆弱，玻璃体支撑作用消失，前房波动加大，瞳孔缩小，不易散开。术中玻璃体被替代的液体溢出，可造成术中出现低眼压，眼球塌陷、后囊膜破裂、晶状体坠入玻璃体腔、眼内出血、灌注偏离综合症、暴发性脉络膜上腔出血或脱离等并发症机率增加。玻璃体切除术术后白内障较常规白内障具有更高的风险和并发症，选择合理的术式可明显减少并发症的发生。白内障超声乳化手术具有切口小，密闭性好，手术时间短，能够很好控制眼压及液体动力学的改变，可较好克服术中的低眼压问题，是目前公认治疗白内障的首选术式。但对于悬韧带松弛或部分有断裂的玻璃体切除术后高度近视白内障，特别同时合并硬核、黑核病例并非是首选的术式。其一，高度近视本身悬韧带较正常眼球松弛，玻璃切除术后悬韧带松弛度进一步加强。超声乳化劈核操作时又会对悬韧带带来机械性损伤，悬韧带离断和脱核的机会加大。其二，患眼玻璃体缺失，晶状体无后支撑力，前房灌注液压力会使虹膜 晶状体膈向后大幅度移动。术中前房异常加深，抓核和劈核异常困难，后囊膜破裂机率加大。其三，黑核硬度大，硬核需要过多的超声能量才能完成碎核，损伤角膜内皮机率加大。故对此类患者采用超声乳化手术，容易发生角膜内皮失代偿，悬韧带断裂，后囊膜破裂，脱核等严重并发症。玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障行（白内障囊外摘除术）术式，做角膜切口后眼内液体流出，眼压变低，晶体核向后方移位，眼内液体进一步流失，甚至可出现眼球塌陷。环形撕囊及水分离时，悬韧带因高度近视自身脆弱及玻璃体手术损伤原因，晶状体活动度明显加大。用力过大，极易发生悬韧带的断裂或晶状体核坠入玻璃体腔，同时由于玻璃体腔反支撑力不足，使得晶体娩出异常困难，易对视网膜造成二次损伤。术中低眼压时间过长，易发生再次视网膜脱离及脉络膜脱离、出血等更多并发症。采用小切口非超声乳化术式，眼内液体流出不可避免，虽可较 术式少，但低眼压状态还是会发生。虹膜 晶状体膈向后移动幅度大，将黑硬核由晶状体囊袋内游离出来很困难，小切口下挽核困难不能克服。同时黑核硬度大，术中不容易碎核，过多眼内操作使内皮损伤不可避免。在平坦部玻璃体腔灌注下采用无缝线非超声乳化术行白内障囊外摘除及人工晶体植入术，术中即时向眼内补充液体，可随时保持眼球眼内压处于正常水平状态，有利于将晶状体游离出晶状体囊袋，挽核时相对无后节玻璃体腔灌注的小切口挽核容易，对内皮损伤更轻，避免了上述几种术式的不足。玻璃体腔灌注下无缝线非超声乳化术式采用密闭透明角膜隋道切口，角膜切口隧道长度要比常规超声乳化术切口宽一点，使切口密闭性更好一些。术中向眼内补充灌注液体时，密闭切口可防止液体渗漏过多导致眼球塌陷，能维持相对稳定的正常眼内压力。前囊膜环形撕囊时直径应控制在 以上，将有利于将黑核游离出晶体囊袋。水分离时要坚持缓、慢、多点、逐步的原则，水分离一次注入水量不宜过多，以免晶体囊袋破裂。注意水分离要充分，可转动核后，用劈核器与虹膜恢复器相互配合，翘起核的一边，轻柔逐步将核由囊袋内旋转游离出来减轻对后囊膜和悬韧带的压力，避免挽核时造成悬韧带的断裂的发生。本文中有 例患者术中挽核后发现有近一个象限悬韧带断裂，植入囊袋张力环后，成功植入人工晶体。分析初期时环形撕囊时囊膜直径偏小，硬核移出囊袋时机械力造成。同时水分离时要注意观察晶体核有无突然移动现象，提示后囊膜可能有破裂情况的发生，防止脱核的情况发生。有一例患者，第 卷 第 期 航 空 航 天 医 学 杂 志 年 月水分离时发现晶体核有轻度偏斜，停止水分离，采用粘稠剂针头插入晶状体后部，边注入粘稠剂边用针头向上托起晶状体核，使其游离出晶体囊袋，进入前房内。挽出晶状体核后，发现后囊膜破裂，考虑玻璃体切割手术时晶状体后囊膜有损伤所致。灌注瓶的高度控制在 之间，并根据术中眼压情况，随时调节灌注液的流量，尽量保持眼压处下正常水平。挽核前用月型刀反眉弓状扩大透明角膜切口至 左右，挽核时用圈套器与显微恢复器相互配合上下夹住晶体核，借助角膜切口挤压力将硬核挤碎后分块取出，这样有助于保护角膜内皮，避免机械性损伤。隨道宽度尽量于透明角膜切口宽度相同，这样形成的密闭隨道，有利于切口水密，实现在无缝线状态下关闭角膜切口。玻璃体切除术后部分白内障的后囊下皮质粘稠，与后囊膜粘贴相对紧密，其后囊膜常因玻璃体切除手术而增生变得脆弱。用吸力吸动皮质时，因悬韧带松弛无力，造成后囊膜活动度加大，后囊膜会同时伴随过来。同时玻璃切除术切除了玻璃体，眼内失去凝胶样物质，变为液体，晶体缺乏支撑，晶体囊支撑主要依靠悬韧带，后囊膜活动度进一步加强。术中注吸时吸力过大过快易将后囊膜吸破，导致人工晶体不能植入囊袋内。采用机械方法分离皮质时，玻璃体腔内压力不足以抵抗显微器械压向后囊膜的机械力量，皮质与后囊膜会一起向后方移动。后囊膜向后移动幅度很大，在悬韧带松弛的状态下很难将皮质与后囊分开。注吸时可用低负压将粘稠皮质吸住（含住），含在注吸手柄吸口部，再向中心扯动含住的皮质，使皮质与后囊膜分离。分次多点逐步将粘稠皮质吸出干净。术中要随时观察后囊膜的皱褶变化，控制吸力和扯动力刚好使粘稠皮质移动为标准。后囊膜虽也伴随移动，要控制不被吸入注吸手柄的吸口内。控制好注吸吸力是关键，一是要吸住粘稠皮质，同时控制吸力不能吸破后囊。二是吸住后要有钝性机械分离的力量，同时要保证不能将后囊膜撕破。所有病例在扩大角膜切口的状态下，仍有 例患者术后发生角膜不同程度水肿。应用 百利特眼药水，点眼 次，均在 后逐渐消退好转。分析原因是黑核白内障核硬且大，一次挽核不能将核整体取出，虽术中注意保护角膜内皮，但眼内挽核操作及曾行玻璃体切割手术的影响，角膜内皮还是有不同程度损伤。例患者术后视力有 例较术前均有所改善，例黄斑病变严重者视力无变化。患者视力改善提高不明显，与选患者均为高度近视，视网膜功能有不同程度的变性改变及玻切手术的进一步损伤用关。虽总体视力提升不大，但也明显改善了此类患者的生活质量，为后期眼底疾病的观察和治疗打开了通道。术中未发生严重的并发症，可能因病例数较少，不能代表此术式可完全避免并发症的发生，还需要多注意易引发并发症发生的相关因素，如术前控制好患者高血压，缓解患者的紧张情绪，减少术中低眼压时间，避免大的暴力操作等都是预防并发症出现的关键细节。术后行白内障超声乳化术是否行平坦部后节眼内灌注有争议。朱晓青等对 眼 后白内障的超声乳化进行分析，对于硬核，多次手术眼，或白内障手术经验尚不丰富者最好加做眼内灌注。后节灌注具有保持眼内压力，减少脉络膜出血、渗漏等并发症的发生。我们同意此观点，特别对于高度近视合并黑核的病例，如不行后节灌注，在低眼压的状态下，将黑核游离出晶状体囊非常困难，同时挽核时强行将核从切口中挽出，对眼组织骚动大，引发脉络膜出血，视网膜脱离等并发症的发生率明显加大，这也是挽核时要扩大切口，不建议采用小切口非超声乳化术治疗此类白内障的原因。玻璃体切除术后高度近视黑核白内障，因患眼结构的特殊性，导致手术操作困难，风险明显加大。对特殊病例一味追求采用超声乳化术或小切口非超声乳化术治疗，会使并发症明显增多，不利于患者视力的恢复和改善。对于玻璃体切除术后高度近视合并黑核白内障采用此方法能最大限度避免相关并发症的发生。参考文献 王莉菲，闫忠阳，刘静江等.玻璃体切除术后白内障超声乳化显微手术的临床观察 中华显微外科杂志，；（）：魏世辉，何守志，马志中.玻璃体切割气液交换并发白内障的临床分析 中华眼科杂志，（）：.姚克，主编.复杂病例白内障手术学 北京：北京科学技术出版社，：.，.，（）：.，.，（）：赵琪，杨朝晖.玻璃体切除术后白内障放置后节眼内灌注行超声乳化人工晶体植入术 国际眼科杂志，（）：.，.：，（）：朱晓青，田蓓，魏文斌等.玻璃体切割术后白内障超声乳化吸除术相关因素分析。中国实用眼科杂志；（）：.（收稿日期：）.