35章小肠疾病.pptx

第三十五章第三十五章 小肠疾病小肠疾病新余市人民医院新余市人民医院 普外一科普外一科 彭彭 根根 第一第一节 小小肠解剖与生理解剖与生理 一、一、小小肠的解剖的解剖 1、小、小肠分三部分分三部分 十二指十二指肠 起自胃幽起自胃幽门，约25-30cm 空空 肠 起自十二指起自十二指肠，交界，交界处有十二指有十二指肠悬韧带，起固定起固定肠管作用，占小管作用，占小肠全全长的的2/5 回回 肠 起自空起自空肠，但无明，但无明显界界线标志，占小志，占小肠全全长的的3/5。2、小、小肠的的长度度 约3-5.5米。米。空空肠、回、回肠全部在腹腔内，通全部在腹腔内，通过小小肠系膜从左上向右下系膜从左上向右下附着在腹后壁，活附着在腹后壁，活动度甚大。度甚大。一、一、小小肠的解剖的解剖3、小肠肠壁：浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜层 空肠粘膜有高而密的环状皱襞，愈向下则皱襞愈低而稀，至回肠远端常消失，故肠壁由上而下逐渐变薄。5、静脉回流、静脉回流 分布与动脉相似，集合成肠系膜上静脉分布与动脉相似，集合成肠系膜上静脉 门静脉干门静脉干 入入肝肝 4、小、小肠动脉血供：来自脉血供：来自肠系膜上系膜上动脉脉 腹主腹主动脉脉（在胰腺（在胰腺颈部下部下缘穿出）穿出）肠系膜上系膜上动脉（跨脉（跨过十十二指二指肠横部）横部）胰十二指胰十二指肠下下动脉脉 中中结肠动脉脉 肠系膜根部系膜根部 右右结肠动脉脉 回回结肠动脉脉 1216支空支空肠、回、回肠动脉脉 回回肠动脉可有脉可有3级、4级动脉弓，直支脉弓，直支较短。短。空空肠动脉脉仅有初有初级动脉弓，直支脉弓，直支较长。所以，能从外所以，能从外观上大致判断回上大致判断回肠与空与空肠。与脾静脉一起与脾静脉一起 6、淋巴系、淋巴系统 粘膜粘膜绒毛中央乳糜管毛中央乳糜管-粘膜下淋巴小管粘膜下淋巴小管淋巴液淋巴液肠系膜系膜根部淋巴根部淋巴结肠系膜上系膜上动脉周脉周围淋巴淋巴结腹腔淋巴腹腔淋巴结（腹主（腹主动脉前方）脉前方）乳糜池。乳糜池。7、小、小肠的神的神经支配支配 腹腹腔腔神神经丛和和肠系系膜膜上上神神经丛的的交交感感神神经节后后纤维 和迷走神和迷走神经的的节前前纤维，沿，沿肠系膜血管分布至系膜血管分布至肠壁。壁。疼痛由内疼痛由内脏神神经的的传入入纤维传导交感神经交感神经小肠蠕动小肠蠕动，血管收缩，血管收缩迷走神经迷走神经小肠蠕动小肠蠕动，肠腺分泌，肠腺分泌肠壁肠壁二、小二、小肠的生理的生理小小肠是食物消化和吸收的主要部位。是食物消化和吸收的主要部位。小小肠粘膜分泌含有多种粘膜分泌含有多种酶的碱性的碱性肠液。液。食糜消化、分解食糜消化、分解 食糜中食糜中铜、铁、维生素生素B12 胃胃肠道分泌液道分泌液 肠道上皮道上皮细胞的成分胞的成分(脱落的脱落的)每日每日摄入水分（入水分（约2000ml）小小肠分泌多种胃分泌多种胃肠激素：激素：肠促胰泌素、促胰泌素、肠高糖素、生高糖素、生长抑素、抑素、肠抑抑胃胃肽、胃胃动素、胆囊收素、胆囊收缩素、血管活性素、血管活性肠多多肽、胃泌素、胃泌素、脑啡啡肽、神神经降降压素。素。小小肠淋巴淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介有重要的免疫功能，参与抗体介导和和细胞介胞介导的免疫的免疫防御反防御反应。肠固有固有层中中浆细胞分泌：胞分泌：IgA、lgM、IgE、IgG 葡萄糖、半乳糖、果糖葡萄糖、半乳糖、果糖氨基酸、二肽、三肽氨基酸、二肽、三肽脂肪酸、单酸甘油酯脂肪酸、单酸甘油酯共共8000ml+2000ml 小肠吸收小肠吸收（除（除500ml进入结肠进入结肠)小小 肠 疾疾 病病一、炎性一、炎性肠病病二、二、肠梗阻梗阻三、三、肠系膜血管缺血性疾病系膜血管缺血性疾病四、短四、短肠综合征：合征：小小肠因病因病变被广泛切被广泛切除后，小除后，小肠吸收面吸收面积不足不足导致的消化、吸收致的消化、吸收功能不良的功能不良的临床床综合病征。合病征。五、小五、小肠肿瘤瘤第二第二节 炎性炎性肠病病肠结核肠结核伤寒肠穿孔伤寒肠穿孔克罗恩病克罗恩病(Crohns disease CD)急性出血性肠炎急性出血性肠炎 克克 罗 恩恩 病病(Crohns disease CD)概述概述克克罗恩病恩病 是一种病因尚不清楚的胃是一种病因尚不清楚的胃肠道慢性炎性肉芽道慢性炎性肉芽肿性疾病。性疾病。发病年病年龄多在多在15-30岁，但可出，但可出现在任在任何年何年龄组，男女患病率近似。，男女患病率近似。欧美多欧美多见，我国，我国发病率不高，且有增多病率不高，且有增多趋势。病理病理多多见于末端回于末端回肠和和邻近近结肠，但从，但从口腔至肛口腔至肛门各段消化道均可受累，各段消化道均可受累，少少见。病理病理大体形大体形态病病变呈呈节段性或跳段性或跳跃性，而不呈性，而不呈连续性性早期呈早期呈鹅口口疮样溃疡，随后形成，随后形成纵行行溃疡和裂隙和裂隙溃疡，将粘膜，将粘膜层分割呈分割呈鹅卵石卵石样外外观病病变累及累及肠壁全壁全层，肠壁增厚壁增厚变硬，硬，肠腔狭窄。腔狭窄。病理病理组织学形学形态非干酪非干酪样肉芽肉芽肿：类上皮上皮细胞、多核巨胞、多核巨细胞胞裂隙裂隙溃疡肠壁各壁各层炎症炎症临床表床表现腹痛腹痛腹泻腹泻腹腹块瘘管形成瘘管形成肠梗阻梗阻发热、体重下降等、体重下降等并并发症、手症、手术适适应症症肠梗阻梗阻腹腔腹腔脓肿急性穿孔急性穿孔消化道出血消化道出血癌癌变第第 三三 节 肠 梗梗 阻阻 肠梗阻梗阻 定定义及分及分类肠梗阻梗阻 任何原因引起的任何原因引起的肠内容物不能正常运行、内容物不能正常运行、顺利利通通过肠道，称之道，称之为肠梗阻梗阻按按基本病因基本病因分分为三三类1）机械性）机械性肠梗阻梗阻2）动力性力性肠梗阻梗阻3）血运性）血运性肠梗阻梗阻机械性机械性肠梗阻梗阻临床最常床最常见 各种原因引起的各种原因引起的肠腔腔变狭小。狭小。常有下列三种原因：常有下列三种原因：1）肠腔堵塞腔堵塞 ：粪块、大胆石、异物、蛔虫。、大胆石、异物、蛔虫。2）肠管受管受压 ：粘粘连带、肠管扭管扭转、嵌、嵌顿疝、疝、肿瘤瘤压迫。迫。3）肠壁病壁病变：肿瘤、先天性瘤、先天性肠道道闭锁、炎症性狭窄。炎症性狭窄。1.1.肠管堵塞管堵塞蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致2.2.肠腔受压肠腔受压炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻3.3.肠壁病变肠壁病变动力性力性肠梗阻梗阻神神经反射或毒素刺激引起反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使壁肌功能紊乱，使肠蠕蠕动丧失失或或肠管管痉挛，以致，以致肠内容物不能正常运行。内容物不能正常运行。无器无器质性的性的肠腔狭窄。腔狭窄。较机械性机械性肠梗阻梗阻为少。少。分二分二类1）麻痹性）麻痹性肠梗阻梗阻 如急性弥漫腹膜炎，腹部大手如急性弥漫腹膜炎，腹部大手术、腹、腹膜后血膜后血肿或感染。或感染。2）痉挛性性肠梗阻梗阻 如如肠道功能紊乱，慢性道功能紊乱，慢性铅中毒引起的中毒引起的肠痉挛。血运性血运性肠梗阻梗阻由于由于肠系膜血管栓塞或血栓形成系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍管血运障碍肠麻痹麻痹肠内容物不能运行。内容物不能运行。临床已不属少床已不属少见随着人口老随着人口老龄化，化，动脉硬化等疾病增多。脉硬化等疾病增多。按按有无血运障碍有无血运障碍分二分二类 1)单纯性性肠梗阻梗阻 肠内空内空肠通通过受阻受阻,无无肠管管血运障碍。血运障碍。2)绞窄性窄性肠梗阻梗阻 梗阻并伴有梗阻并伴有肠管血运障碍，管血运障碍，可因可因肠系膜血管受系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。，血栓形成或栓塞引起。按按部部 位位分分二类二类1 1）高位肠梗阻）高位肠梗阻 （空肠上段）（空肠上段）2 2）低位肠梗阻）低位肠梗阻 （回肠、结肠）（回肠、结肠）其他分其他分类按按梗阻程度分梗阻程度分二二类1）完全性）完全性肠梗阻梗阻 2）不完全性）不完全性肠梗阻梗阻 按按发展快慢展快慢二二类1）急性）急性肠梗阻梗阻 2）慢性）慢性肠梗阻梗阻闭袢性袢性肠梗阻梗阻：一段一段肠管两端完全阻塞，管两端完全阻塞，如如肠扭扭转、结肠肿瘤瘤（近端有回盲瓣而形成（近端有回盲瓣而形成两端梗阻）。两端梗阻）。病理和病理生理病理和病理生理肠管局部管局部变化化全身性全身性变化化肠管局部管局部变化化单纯性机械性性机械性肠梗阻梗阻1）梗阻以上）梗阻以上肠蠕蠕动增多；增多；2）梗阻以上）梗阻以上肠管膨管膨胀（气体液体（气体液体积贮）；）；3）梗阻以下）梗阻以下肠管管瘪陷、空虚或陷、空虚或仅存存积少量少量粪便；便；4）膨）膨胀和和瘪陷交界陷交界处为梗阻所在，梗阻所在，对手手术至关重至关重要。要。急性完全性急性完全性肠梗阻梗阻 肠腔腔压力力静脉回流受阻静脉回流受阻肠壁水壁水肿、增厚、呈、增厚、呈暗暗红色色动脉血运受阻脉血运受阻肠管管变成紫黑色成紫黑色坏死、穿孔。坏死、穿孔。肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭渗出物。臭渗出物。慢性不完全性慢性不完全性肠梗阻梗阻 1）梗阻以上）梗阻以上肠腔腔扩张、肠壁代壁代偿性肥厚。性肥厚。2）腹壁）腹壁视诊常可常可见扩大的大的肠型和型和肠蠕蠕动波。波。痉挛性性肠梗阻多梗阻多为暂时性。性。肠管局部管局部变化化全身性病理生理改全身性病理生理改变 主要由于体液主要由于体液丧失、失、肠膨膨胀、毒素吸收和感染所致、毒素吸收和感染所致1 1、体液体液丧失，引起水、失，引起水、电解解质紊乱与酸碱失衡是紊乱与酸碱失衡是肠梗梗阻很重要的病理生理改阻很重要的病理生理改变。胃胃肠道的道的8000ml8000ml分泌液分泌液绝大部分在小大部分在小肠吸收，而急性吸收，而急性肠梗梗阻病人，不能阻病人，不能进食。高位梗阻食。高位梗阻-频繁呕吐，大量繁呕吐，大量丢失胃失胃肠道液，道液，使水、使水、电解解质大量大量丢失。低位梗阻失。低位梗阻-大量液体潴留大量液体潴留肠腔，等于腔，等于丢失体外。失体外。肠管膨管膨胀，影响，影响肠壁静脉回液，壁静脉回液，肠壁水壁水肿，血，血浆向向肠壁、壁、肠腔、腹腔渗出，当有腔、腹腔渗出，当有绞窄窄时，更大量，更大量丢失血液。失血液。造成造成严重的缺水，血容量减少，血液重的缺水，血容量减少，血液浓缩，酸碱平衡失，酸碱平衡失调。不同部位梗阻，引起全身性病理生理不同部位梗阻，引起全身性病理生理变化：化：1）十二指）十二指肠第一段梗阻，第一段梗阻，氯离子、酸性胃液离子、酸性胃液丢失，失，引起碱中毒。引起碱中毒。2）小）小肠的梗阻，低的梗阻，低钾、低、低钠、低血容量、缺氧等因、低血容量、缺氧等因素，引起代素，引起代 谢性酸中毒。而性酸中毒。而严重的缺重的缺钾，反而加重，反而加重肠膨膨胀，引起肌无力和心律失常。，引起肌无力和心律失常。全身性病理生理改全身性病理生理改变2、感染和中毒感染和中毒 梗阻以上梗阻以上肠腔内腔内细菌数量菌数量显著增加，大量繁殖，著增加，大量繁殖，产生多种毒素，生多种毒素，渗透至腹腔内，引起渗透至腹腔内，引起严重腹膜炎和感染、中毒。重腹膜炎和感染、中毒。3 3、休克及多器官功能障碍休克及多器官功能障碍 严重的缺水、血液重的缺水、血液浓缩、血容量减少、血容量减少、电解解质紊乱、酸碱紊乱、酸碱平衡失平衡失调、细菌感染、中毒等引起菌感染、中毒等引起严重休克。当重休克。当肠坏死、穿孔、坏死、穿孔、腹膜炎腹膜炎时，全身中毒尤，全身中毒尤为严重。重。肠腔膨腔膨胀、腹、腹压增高、膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺增高、膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交内气体交换、妨碍下腔静脉回流，呼吸、循、妨碍下腔静脉回流，呼吸、循环功能障碍，多器功能障碍，多器官功能障碍甚至衰竭。官功能障碍甚至衰竭。临床表床表现肠内容物不能内容物不能顺利通利通过肠腔是一致共有特征。腔是一致共有特征。共同表共同表现：(腹腹)痛、痛、(呕）呕）吐吐、(腹腹)胀、闭（停止排气、排便）。（停止排气、排便）。腹痛，伴有肠鸣音变化腹痛，伴有肠鸣音变化痛痛 梗阻以上强烈肠蠕动引起阵发性绞痛，伴有肠鸣音增强、有梗阻以上强烈肠蠕动引起阵发性绞痛，伴有肠鸣音增强、有“气块气块”在窜动，并受阻某一部位，可见肠型及蠕动波，如腹痛从间在窜动，并受阻某一部位，可见肠型及蠕动波，如腹痛从间歇期不断缩短，变为剧烈持续性腹痛，要警惕可能是绞窄性肠梗阻。歇期不断缩短，变为剧烈持续性腹痛，要警惕可能是绞窄性肠梗阻。呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁吐吐早期呕吐呈反射性，吐出物为食物和胃液。早期呕吐呈反射性，吐出物为食物和胃液。呕吐随梗阻部位高低而有所不同呕吐随梗阻部位高低而有所不同1、高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呕吐物为胃肠液。、高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呕吐物为胃肠液。2、低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物呈粪样。、低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物呈粪样。3、结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。、结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。4、肠管血运障碍时，呕吐物为棕褐色或血性。、肠管血运障碍时，呕吐物为棕褐色或血性。5、麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。、麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关胀胀高位肠梗阻：腹胀不明显，可见胃型。高位肠梗阻：腹胀不明显，可见胃型。低位肠梗阻：腹胀遍及全腹。低位肠梗阻：腹胀遍及全腹。结肠梗阻时：可成为闭袢，腹部周围膨胀明显。结肠梗阻时：可成为闭袢，腹部周围膨胀明显。肠肠 扭扭 转转 时：腹部隆起不均匀。时：腹部隆起不均匀。闭停止自肛停止自肛门排气排便排气排便注意注意1、梗阻早期，尤其高位梗阻、梗阻以下尚存、梗阻早期，尤其高位梗阻、梗阻以下尚存 气体和气体和粪便可排出。便可排出。2、肠系膜血管栓塞、血栓、系膜血管栓塞、血栓、肠套叠：套叠：血性粘液血性粘液样粪便。便。体征体征视诊：可可见到到肠型和蠕型和蠕动波。腹波。腹胀情况：情况：肠扭扭 转时,腹腹胀 不不对称。麻痹性称。麻痹性时，腹，腹胀均匀。均匀。触触诊：绞窄性窄性肠梗阻梗阻时有固定有固定压痛（痛（压痛的包痛的包块-绞窄的窄的 肠袢）袢）、腹膜剌激征。、腹膜剌激征。肿瘤性瘤性肠梗阻梗阻时,可触及包可触及包块；蛔虫性；蛔虫性肠梗阻梗阻时，可，可 触及索条状触及索条状团块。叩叩诊：移移动性性浊音情况（音情况（绞窄性窄性肠梗阻梗阻时出出现）。）。听听诊：肠鸣音情况音情况 机械性机械性时，气，气过水声，金属音。水声，金属音。麻痹性麻痹性时，肠鸣音减弱、消失。音减弱、消失。直直肠指指诊：肿块 1、直、直肠肿瘤瘤 2、极度、极度发展的展的肠套叠的套套叠的套头 3、低位、低位肠腔外腔外肿瘤瘤全身情况全身情况梗阻早期：无明梗阻早期：无明显改改变。梗阻晚期或梗阻晚期或绞窄性窄性肠梗阻病人：梗阻病人：缺水征缺水征唇干舌躁，眼唇干舌躁，眼窝内陷，皮肤内陷，皮肤弹性消性消 失，尿少，无尿；失，尿少，无尿；中毒、休克征中毒、休克征脉快、血脉快、血压下降，面色下降，面色苍 白，四肢白，四肢发凉等。凉等。实验室室检查血血红蛋白蛋白值血血细胞比容胞比容（缺水、血液（缺水、血液浓缩）尿比重尿比重白白细胞、中性粒胞、中性粒细胞胞绞窄性窄性肠梗阻梗阻血气分析、血血气分析、血电解解质、尿素氮、肌、尿素氮、肌酐掌握酸碱失衡掌握酸碱失衡和和肾功能情况。功能情况。呕吐物、呕吐物、粪便有血或便有血或隐血阳性，要考血阳性，要考虑肠管血运管血运发生生变化。化。X X 线检查46小小时就在就在X线上有表上有表现，肠腔内有气体；立位或腔内有气体；立位或侧卧位卧位透透视或拍片可或拍片可见多数液平面及多数液平面及胀气气肠袢。袢。注意！无上述征象，也不能排除注意！无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。梗阻的可能。部位不同，表部位不同，表现不同：不同：空空肠粘膜粘膜环状状皱襞可襞可见鱼肋骨刺肋骨刺状；状；回回肠粘膜无粘膜无皱襞影；襞影；结肠胀气在腹部周气在腹部周围，显示示结肠袋影；袋影；CT、钡剂灌灌肠可帮助可帮助肠套叠、乙状套叠、乙状结肠扭扭转、结肠肿瘤的瘤的诊断。断。诊断：明确下列断：明确下列问题1、是否有、是否有肠梗阻梗阻 根据根据痛、吐、痛、吐、胀、闭四大症状和四大症状和腹部腹部肠型或蠕型或蠕动波及波及肠鸣音亢音亢进即可即可诊断。断。X线对肠梗阻帮助梗阻帮助较大。大。但但绞窄性窄性肠梗阻早期，要注意与梗阻早期，要注意与输尿管尿管结石，卵巢囊石，卵巢囊肿蒂扭蒂扭转、急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎鉴别。2、是机械性、是机械性还是是动力性梗阻力性梗阻机械性机械性肠梗阻：梗阻：具有上述典型具有上述典型临床表床表现，X线上上胀气限于梗阻以上的气限于梗阻以上的肠管。管。麻痹性麻痹性肠梗阻梗阻：肠蠕蠕动减弱或消失，腹减弱或消失，腹胀显著，著，X线上表上表现大、小大、小肠管全部充气管全部充气扩张。3、是、是单纯性性还是是绞窄性梗阻窄性梗阻极极为重要。重要。绞窄性窄性肠梗阻梗阻预后后严重，必重，必须早期手早期手术治治疗。下列情况出下列情况出现，应考考虑绞窄性窄性肠梗阻梗阻 （1 1）腹痛）腹痛发作急作急骤，起始即，起始即为持持续性性剧烈疼痛或烈疼痛或阵发性加重之性加重之间仍有仍有持持续性疼痛，性疼痛，肠鸣音可不亢音可不亢进。可有腰背部痛，呕吐出。可有腰背部痛，呕吐出现早，早，剧烈烈而而频繁。繁。（2 2）病情）病情发展迅速，早期出展迅速，早期出现休克，抗休克治休克，抗休克治疗后改善不后改善不显著。著。（3 3）有明）有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快，白腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快，白细胞胞计数升高。数升高。（4 4）腹）腹胀不不对称，腹部有局部隆起或触及称，腹部有局部隆起或触及压痛痛肿块（胀大的大的肠袢）。袢）。（5 5）呕吐物、胃）呕吐物、胃肠减减压液、肛液、肛门排出物排出物为血性或腹穿抽出血性液体。血性或腹穿抽出血性液体。（6 6）经积极非手极非手术治治疗而症状、体征无明而症状、体征无明显改善。改善。（7 7）腹部）腹部X X线检查见孤立、突出孤立、突出胀大的大的肠袢，不因袢，不因时间而改而改变位置。位置。或有假或有假肿瘤阴影；或瘤阴影；或肠间隙增隙增宽提示腹腔提示腹腔积液液4、是高位、是高位还是低位梗阻是低位梗阻高位小高位小肠梗阻梗阻：呕吐：呕吐发生早，生早，频繁，腹繁，腹胀不明不明显。低位小低位小肠梗阻梗阻：腹：腹胀明明显，呕吐出，呕吐出现晚而次数少，可吐晚而次数少，可吐粪样物。物。X线：扩张的的肠袢在腹中部，呈袢在腹中部，呈阶梯梯样排列，而排列，而结肠内内无无积气。气。结 肠 梗梗 阻阻：与低位小：与低位小肠梗阻症状不好区梗阻症状不好区别，可靠，可靠X线。X线：扩大的大的肠袢在腹部周袢在腹部周围，可，可见结肠袋。袋。胀气的气的结肠阴阴影在梗阻部位突然中断，盲影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最气最显著，小著，小肠内内积气可不明气可不明显。5、是完全性、是完全性还是不完全性梗阻是不完全性梗阻完全性梗阻：呕吐完全性梗阻：呕吐频繁，低位梗阻，腹繁，低位梗阻，腹胀明明显，完全停止排气排便。，完全停止排气排便。X线：梗阻以上：梗阻以上肠袢明袢明显充气和充气和扩长，梗阻以下无气体。，梗阻以下无气体。不完全性梗阻：呕吐与腹不完全性梗阻：呕吐与腹胀都都较轻或无呕吐。或无呕吐。X线：肠袢充气袢充气扩张都不明都不明显，而，而结肠内仍有气体存在。内仍有气体存在。6、是什么原因引起梗阻、是什么原因引起梗阻 根据年根据年龄、病史、体征、病史、体征、X线、CT等影像学等影像学检查分析。分析。粘粘连性性肠梗阻：有腹部手梗阻：有腹部手术史，史，损伤或炎症。或炎症。嵌嵌顿性、性、绞窄性腹外疝是窄性腹外疝是肠梗阻的常梗阻的常见原因。原因。结肠梗阻：多系梗阻：多系肿瘤引起。瘤引起。新生新生婴儿儿肠先天性畸形多先天性畸形多见，2岁以内小儿以内小儿肠套叠多套叠多见，儿童多儿童多见蛔虫蛔虫团肠梗阻，老年梗阻，老年则以以肿瘤及瘤及粪块常常见。肠梗阻治梗阻治疗原原则矫正因正因肠梗阻所引起的全身梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。生理紊乱和解除梗阻。一、基一、基础疗法法 不不论采用非手采用非手术还是手是手术治治疗，均需，均需应用的基本治用的基本治疗。（1）禁食水、胃）禁食水、胃肠减减压 通通过胃胃肠减减压，吸出胃，吸出胃肠道内的气体和液体，减道内的气体和液体，减轻腹腹胀，降，降低低肠腔内的腔内的压力，减少力，减少肠腔内的腔内的细菌和毒素，改善菌和毒素，改善肠壁血液循壁血液循环，有利于改善局部病，有利于改善局部病变和全身情况。和全身情况。（2）矫正水、正水、电解解质紊乱和紊乱和 酸碱失衡酸碱失衡：极重要的措施。极重要的措施。-根据呕吐情况、缺水体征、血液根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比程度、尿排出量和比重，并重，并结合血清合血清钾、钠、氯和血气分析和血气分析监测结果而定。果而定。-对单纯性性肠梗阻晚期和梗阻晚期和绞窄性窄性肠梗阻，尚梗阻，尚须输给血血浆、全、全血或血血或血浆代用品，以代用品，以补偿丧失至失至肠腔或腹腔内的血腔或腹腔内的血浆和血液。和血液。(3)防治感染和中毒防治感染和中毒 对单纯性性肠梗阻晚期、梗阻晚期、绞窄性窄性肠梗阻及手梗阻及手术的病的病人人应该使用。使用。(4)对症治症治疗 镇静静剂、解、解痉剂等一般等一般对症治症治疗可以可以应用。用。止痛止痛剂的的应用用则应遵循急腹症的治遵循急腹症的治疗原原则。一、基一、基础疗法法二、解除梗阻二、解除梗阻 分分手手术治治疗和非手和非手术治治疗两种治两种治疗方法。方法。1、手、手术治治疗适适应征征（1 1）各种）各种绞窄性窄性肠梗阻梗阻（2 2）肿瘤所致的瘤所致的肠梗阻梗阻（3 3）先天性）先天性肠道畸形所致的道畸形所致的肠梗阻梗阻（4 4）非手）非手术治治疗无效的无效的肠梗阻梗阻2、原原则和目的和目的 在最短在最短时间内，以最内，以最简单的方法解除梗阻或恢复的方法解除梗阻或恢复肠腔的通腔的通畅。3、手、手术方式方式 （1）解决引起梗阻的原因解决引起梗阻的原因 粘粘连松解松解术、肠切开取除异物、切开取除异物、肠套叠或套叠或肠扭扭转复位复位术。（2）肠切除切除肠吻合吻合 肠管因管因肿瘤、炎性狭窄；或局部瘤、炎性狭窄；或局部肠袢已袢已经失活失活坏死。坏死。正确判断正确判断肠管的生机十分重要管的生机十分重要 a a 肠管已无生机（在解除梗阻原因后）的表管已无生机（在解除梗阻原因后）的表现：肠壁已呈黑色并塌陷。壁已呈黑色并塌陷。肠壁已失去壁已失去张力和蠕力和蠕动能力，能力，肠管呈麻痹管呈麻痹扩大，大，对刺激无收刺激无收缩反反应。相相应的的肠系膜系膜终末小末小动脉无搏脉无搏动。b b 对可疑是否有生机的：可疑是否有生机的：用等渗用等渗盐水水纱布布热敷。敷。观察察10-3010-30分分钟。0.25%0.25%普普鲁卡因溶液作卡因溶液作肠系膜根部封系膜根部封闭，观察察10-3010-30分分钟，如，如不好不好转，说明已坏死。明已坏死。c c 对一一时难以肯定，以肯定，特特别是病是病变肠管管过长，切除后会，切除后会导致短致短肠综合征的危合征的危险，则可将其回可将其回纳腹腔，腹腔，缝合腹壁，于合腹壁，于18-2418-24小小时后再次行剖腹后再次行剖腹检查（second looksecond look laparotomy).laparotomy).观察期察期间一一旦病情旦病情恶化，化，应随随时行再次剖腹探行再次剖腹探查。（3）短路手）短路手术 当引起当引起肠梗阻的原因既不能梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除解除，又不能切除时（如晚（如晚期期肿瘤已浸瘤已浸润固定或固定或肠粘粘连成成团与周与周围组织愈着），愈着），则做梗阻做梗阻近端与近端与远端端肠袢的短路吻合手袢的短路吻合手术。（4）肠造口或造口或肠外置外置术 指征：病情极指征：病情极为严重或局部病重或局部病变所限，不能耐受和所限，不能耐受和进行复行复杂手手术，可用，可用这类术式解除梗阻。式解除梗阻。主要用于低位主要用于低位肠梗阻，如急性梗阻，如急性结肠梗阻。梗阻。解除梗阻的非手解除梗阻的非手术治治疗（1 1）单纯粘粘连性性肠梗阻梗阻（2 2）麻痹性或）麻痹性或痉挛性性肠梗阻梗阻（3 3）蛔虫或）蛔虫或粪块堵塞堵塞（4 4）肠结核等炎症引起的不完全性核等炎症引起的不完全性肠梗阻梗阻（5 5）肠套叠早期等套叠早期等具体方法具体方法 基基础疗法法 中医中中医中药治治疗：复方大承气：复方大承气汤方方剂 口服或胃口服或胃肠道灌注植物油道灌注植物油 针刺刺疗法法 复位法：复位法：低低压空气或空气或钡剂灌灌肠、经乙状乙状结肠镜插管、插管、腹部按摩等。腹部按摩等。一、一、粘粘连性性肠梗阻梗阻（一）概述：（一）概述：是是肠粘粘连或腹腔内粘或腹腔内粘连带所致的所致的肠梗阻，占各梗阻，占各类肠梗阻的梗阻的2040%。（二）病因和病理（二）病因和病理1、先天性者少、先天性者少见，发育异常，胎育异常，胎粪性腹膜炎性腹膜炎.2、后天性者多后天性者多见，腹腔内手，腹腔内手术(最多最多)，炎症、，炎症、创伤、出血、异物（次之）。、出血、异物（次之）。肠粘粘连 一一 定定 条条 件件 才才 会会 引引 起起 肠梗阻梗阻条件：条件：（1）肠袢袢间紧密粘密粘连成成团或固定于腹壁，或固定于腹壁，肠腔腔变窄、影响窄、影响肠蠕蠕动和和扩张。（2）粘）粘连牵扯扭成扯扭成锐角角（3）粘）粘连带压迫。迫。（4）肠袢套入粘袢套入粘连环（5）肠袢以粘袢以粘连为支点扭支点扭转诱因：因：肠道功能紊乱，暴道功能紊乱，暴饮暴食，突然改暴食，突然改变体位。体位。（三）（三）诊断断 如何区分？如何区分？（1）有腹腔手）有腹腔手术、创伤、感染史，以往有慢性、感染史，以往有慢性肠梗阻症状，多次急性梗阻症状，多次急性发作者。此次典型作者。此次典型发作，多作，多为广泛粘广泛粘连引起的梗阻引起的梗阻。（2）长期无症状，突然急性梗阻，腹痛期无症状，突然急性梗阻，腹痛较重，出重，出现局部局部压痛，甚至腹痛，甚至腹肌肌紧张者，者，应考考虑粘粘连带引起的引起的绞窄性窄性肠梗阻梗阻。（四）（四）预防防1、及及时，正确治，正确治疗腹腔炎症，腹腔炎症，对防止粘防止粘连性梗阻有重要意性梗阻有重要意义。2、术中注意事中注意事项（粘粘连因素主要是医源性）因素主要是医源性）（1）手）手术止血止血彻底，避免形成血底，避免形成血肿。（2）防止）防止肠管暴露管暴露过久。久。（3）尽量避免）尽量避免纱布敷料布敷料长时间覆盖接触覆盖接触损伤浆膜。膜。（4）避免手套上未洗）避免手套上未洗净的滑石粉等异物的滑石粉等异物带入腹腔。入腹腔。（5）避免腹膜撕裂，缺）避免腹膜撕裂，缺损，大，大块组织结扎。扎。（6）防止腹腔、腹壁切口感染。）防止腹腔、腹壁切口感染。（7）引流物放置要妥当。）引流物放置要妥当。3、术后早期活后早期活动，促，促进肠蠕蠕动及早恢复，有利于防止粘及早恢复，有利于防止粘连。（五）治（五）治疗 首先要区分首先要区分单纯性性还是是绞窄性；是完全性窄性；是完全性还是不完全性；是不完全性；因因为手手术不能消除粘不能消除粘连，相反地，相反地还可能形成新的粘可能形成新的粘连。1 非手非手术疗法法：单纯性、不完全性、广泛粘性、不完全性、广泛粘连的的肠梗阻、梗阻、术后早期炎性后早期炎性肠梗阻。梗阻。2 手手术疗法法：非手：非手术疗法不法不见好好转，甚至加重，甚至加重，时间过长或或怀疑有疑有 绞窄性窄性肠梗阻梗阻时手手术宜及早宜及早进行。以免行。以免发生生肠坏死。坏死。反复反复频繁繁发作的粘作的粘连性性肠梗阻，也梗阻，也应考考虑手手术治治疗。具体手具体手术方法方法：【视粘粘连情况而定，避免情况而定，避免过分保守和盲目手分保守和盲目手术】1)简单的切断和分离的切断和分离 -粘粘连带和小片粘和小片粘连。2)小小肠插管内固定排列插管内固定排列术（经胃造瘘插入胃造瘘插入带气囊双腔管插至回气囊双腔管插至回肠末端，末端，小小肠顺序折叠排列）序折叠排列）-广泛粘广泛粘连而屡次引起的而屡次引起的肠梗阻其中梗阻其中带气囊双气囊双腔管起内固定作用。腔管起内固定作用。3)肠袢切除作一期吻合袢切除作一期吻合术-对于一于一组肠袢袢紧密粘密粘连成成团引起的梗阻，引起的梗阻，又不能分离。又不能分离。4)短路手短路手术-对无法切除的无法切除的肠袢粘袢粘连团（侧侧吻合不切断吻合不切断肠管或端管或端侧 吻合切断吻合切断肠管）管）二、二、肠蛔虫堵塞蛔虫堵塞（一）由于蛔虫（一）由于蛔虫团、胆石、胆石、粪便及其他异物等便及其他异物等肠内容物内容物堵塞堵塞肠腔，称腔，称肠堵塞。堵塞。（二）蛔虫（二）蛔虫结聚成聚成团并引起局部并引起局部肠管管痉挛而致而致肠腔堵塞腔堵塞较多多见。（三）（三）诱因因 驱虫不当，儿童多虫不当，儿童多见，农村村发病率病率较高。高。（四）（四）临床表床表现 多多为不完全性梗阻、腹不完全性梗阻、腹胀不不显著。著。腹部可腹部可扪及可以及可以变形、形、变位的条索状位的条索状团块，并可能随并可能随肠管收管收缩而而变硬。硬。肠鸣音亢音亢进。体温、白体温、白细胞正常。胞正常。X线腹平片：小腹平片：小肠充气，液平面，可充气，液平面，可见肠腔内成腔内成团的虫体阴影。的虫体阴影。蛔虫蛔虫团也可引起也可引起肠壁坏死穿孔，引起腹膜炎。壁坏死穿孔，引起腹膜炎。（五）治（五）治疗 1、非手非手术疗法效果法效果较好好 1 1）禁食、）禁食、输液。液。2 2）口服生植物油。）口服生植物油。3 3）口服枸）口服枸橼酸酸哌嗪驱虫。虫。4 4）解）解痉剂-剧烈腹痛。烈腹痛。5 5）针刺、腹部刺、腹部软揉的按摩。揉的按摩。6 6）可）可经胃管胃管缓慢注入氧气慢注入氧气驱虫，每周虫，每周岁8080100ml100ml，最大不超，最大不超过 1500ml1500ml。7 7）症状）症状缓解后，要后解后，要后续驱虫治虫治疗。2、手手术治治疗在必要在必要时方能采用：方能采用：如非手如非手术治治疗无效、并无效、并发肠扭扭转、出、出现腹膜炎征象。腹膜炎征象。手手术方法：手方法：手术切开切开肠壁取虫，但壁取虫，但应尽量取尽，以免尽量取尽，以免发生残留的生残留的 蛔虫从蛔虫从肠壁壁缝合合处钻出，引起出，引起肠穿孔和穿孔和 腹膜炎。腹膜炎。术后要后要继续驱虫治虫治疗。1.1.肠管堵塞管堵塞蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻三、三、肠扭扭转（一）概念：（一）概念：一段一段肠袢沿其系膜袢沿其系膜长轴旋旋转而造成的而造成的闭袢袢型型肠梗阻梗阻。同。同时肠系膜血管受系膜血管受压，也属，也属绞窄性窄性肠梗阻梗阻。（二）原因：（二）原因：肠袢及其系膜袢及其系膜过长，系膜根部附着，系膜根部附着处过窄窄或粘或粘连收收缩靠靠拢。而以。而以肠内容物内容物骤增，增，肠管管动力异常，突力异常，突然改然改变体位体位为诱因因发生。生。（三）病理：（三）病理：肠扭扭转部分在其系膜根部，以部分在其系膜根部，以顺时针方向方向 旋旋转为多多见。轻度者在度者在360360以下，以下，严重者可达重者可达720 720 1080 1080 。常常见为部分小部分小肠、全部小全部小肠、乙状、乙状结肠。（四）（四）临床表床表现：急性机械性急性机械性肠梗阻。梗阻。小小肠扭扭转1、青壮年多、青壮年多见，儿童者多与先天性，儿童者多与先天性肠旋旋转不良有关。不良有关。2、诱因：常有因：常有饮食后食后剧烈活烈活动。3、表、表现特点：特点：1）腹部）腹部绞痛痛发作突然，持作突然，持续疼痛疼痛阵发加加剧。多在。多在脐周。周。2）腹）腹绞痛痛牵涉腰背部，喜胸膝位或蜷曲涉腰背部，喜胸膝位或蜷曲侧卧位。卧位。3）呕吐）呕吐频繁，腹繁，腹胀不不显著或某一部特著或某一部特别明明显。4）病情加重）病情加重肠坏死坏死休克。休克。5）触）触诊：腹部可：腹部可扪及及压痛的痛的扩张肠袢。袢。6）X线上：符合上：符合绞窄性窄性肠梗阻的表梗阻的表现外，可外，可见空、回空、回肠换位位现象。象。乙状乙状结肠扭扭转1、多、多见于男性老年人，常有便秘于男性老年人，常有便秘习惯。2、有多次腹痛、有多次腹痛发作而作而经排便、排气后排便、排气后缓解的病史。解的病史。3、表、表现：腹部：腹部绞痛外，明痛外，明显腹腹胀，呕吐一般不明，呕吐一般不明显。4、低、低压灌灌肠：到：到500ml时不能再灌入。不能再灌入。5、X线平片：平片：显示示马蹄蹄状巨大的双腔充气状巨大的双腔充气肠袢，袢，圆顶向上。两肢向下向上。两肢向下，立位可，立位可见两个液平面。两个液平面。6、钡剂灌灌肠X线：扭：扭转部位部位钡剂受阻，受阻，钡影尖端呈影尖端呈“鸟嘴嘴”形。形。（五）治（五）治疗肠扭扭转是一种是一种较严重的机械性重的机械性肠梗阻，常可在短期内梗阻，常可在短期内发生生肠绞窄、坏死。窄、坏死。死亡率死亡率1540%，死亡的原因常，死亡的原因常为就就诊过晚或治晚或治疗延延误。一般一般应及及时手手术治治疗1、扭、扭转复位复位术 向相反方向回向相反方向回转复位。如复位。如肠管没有坏死，需解决将来复管没有坏死，需解决将来复发问题：如：如移移动性盲性盲肠，可将其固定于，可将其固定于侧腹壁。如腹壁。如过长的乙状的乙状结肠可行平行折叠，可行平行折叠，固定于降固定于降结肠内内侧，也可二期手，也可二期手术切除切除过长的乙状的乙状结肠。2、肠切除切除术 已有已有肠坏死的病例。坏死的病例。小小 肠 可行一期切除吻合。可行一期切除吻合。乙状乙状结肠 可切除坏死可切除坏死肠段后，将断端作段后，将断端作肠造口造口术，二期，二期肠吻合吻合术。3、早期乙状、早期乙状结肠扭扭转 可在乙状可在乙状结肠镜明明视下，肛管通下，肛管通过扭扭转部减部减压，保留，保留2-3日，但此日，但此法必法必须在在严密密观察下察下进行，一旦有行，一旦有肠坏死，坏死，马上改行手上改行手术。预防预防“短肠综合征短肠综合征”四、四、肠 套套 叠叠（一）概念：（一）概念：一段一段肠管套入其相管套入其相连的的肠管腔内，称之管腔内，称之为肠套叠。套叠。常与以下因素有关：常与以下因素有关：1 1、肠管解剖特点（盲管解剖特点（盲肠活活动度度过大）；大）；2 2、病理因素、病理因素 （肠息肉、息肉、肿瘤）；瘤）；3 3、肠功能失功能失调；4 4、蠕、蠕动异常。异常。（二）（二）类型：型：1、回盲部套叠（回、回盲部套叠（回肠套入套入结肠）2、小、小肠套叠套叠 （小（小肠套入小套入小肠）3、结肠套叠套叠 （结肠套入套入结肠）（三）（三）临床表床表现：80%发生于生于2岁以下儿童。以下儿童。1、肠套叠的三大典型症状：套叠的三大典型症状：（1 1）腹痛腹痛：突突发剧烈的烈的阵发性腹痛；性腹痛；（2 2）血便血便：果果酱样血便血便 ；（3 3）腹部腹部肿块：腊腊肠形，表面光滑，稍可活形，表面光滑，稍可活动，具，具有一定有一定压痛，常在痛，常在脐右上方，右下腹右上方，右下腹扪诊有空虚感。有空虚感。2 2、腹、腹胀（出（出现较晚），可伴有呕吐等一些晚），可伴有呕吐等一些肠梗阻症状。梗阻症状。3 3、常伴有哭、常伴有哭闹不安，面色不安，面色苍白、出汗。白、出汗。4 4、空气或、空气或钡剂灌灌肠X X线检查，可，可见空气或空气或钡剂在在结肠受阻，梗阻受阻，梗阻端呈端呈“杯口杯口”状或呈状或呈“弹簧簧”状阴影。状阴影。超声、超声、CTCT：“同心同心圆”征。征。5 5、慢性复、慢性复发性性肠套叠，多套叠，多见于成人，于成人，发病原因常与病原因常与肠息肉、息肉、肿瘤等病瘤等病变有关。可表有关。可表现为阵发性腹痛，多呈不完全性梗阻。性腹痛，多呈不完全性梗阻。（四）治（四）治疗早期：早期：空气空气钡剂灌灌肠复位复位疗效效90%压力力为6080mmHg。手手术指征：指征：手手术方法方法 手手术复位复位 肠切除：手切除：手术复位失复位失败，肠壁壁损伤严重，已有重，已有肠坏坏死者。可行一期死者。可行一期肠切除吻合。切除吻合。1 1、套叠不能复位；、套叠不能复位；2 2、病期已超过、病期已超过4848小时；小时；3 3、怀疑有肠坏死；、怀疑有肠坏死；4 4、空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及、空气灌肠复位后出现腹膜刺激征及 全身情况恶化。全身情况恶化。五、嵌顿或绞窄性腹外疝五、嵌顿或绞窄性腹外疝常引起急性肠梗阻。梗阻时也要想到腹外疝。常引起急性肠梗阻。梗阻时也要想到腹外疝。一般为腹股沟斜疝和股疝。一般为腹股沟斜疝和股疝。空回肠换位征空回肠换位征粘连松解术粘连松解术解除梗阻原因的术式解除梗阻原因的术式肠扭转复位术肠扭转复位术解