8月份神外伤口护理教学查房1.pptx

伤口护理教学查房伤口护理教学查房 主主 持：彭杨燕持：彭杨燕 主主 讲讲:周旭亮周旭亮患者：余波，男，20岁，住院号:396096因车祸外伤后意识障碍2+小时入院，入院诊断：急性特重型颅脑损伤,左侧股骨颈骨折该患者8-6日由ICU转入我科，左侧大腿、小腿近端有大片、皮肤烧伤并挫伤（考虑摩托车排气管烫伤）。可参考下页的图片：病例介绍病例介绍患者：余波，男，20岁，住院号:396096因车祸外伤后意识障碍2+小时入院，入院诊断：急性特重型颅脑损伤,左侧股骨颈骨折该患者8-6日由ICU转入我科，左侧大腿、小腿近端有大片、皮肤烧伤并挫伤（考虑摩托车排气管烫伤）。可参考下页的图片：病例介绍病例介绍 左侧大腿外侧左侧大腿外侧右侧膝关节内侧右侧膝关节内侧左侧大腿外侧左侧大腿外侧使用敷料后第三天（使用敷料后第三天（8-10）使用敷料后第三天（使用敷料后第三天（8-10）使用敷料后第八天（使用敷料后第八天（8-15）正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。伤口的定义伤口的定义 根据伤口的愈合时间，可区分为 *急性伤口：指自创面形成的前2个 星期内的所有创面。*慢性伤口：2个星期。伤口的种类伤口的种类*常见的急性伤口常见的急性伤口 -外伤外伤 -撕裂伤撕裂伤 -挫伤挫伤 -烧烫伤烧烫伤 -擦伤擦伤 -手术切口手术切口 -爆炸伤爆炸伤 -穿刺伤穿刺伤 伤口的种类伤口的种类 常见的慢性伤口：常见的慢性伤口：-褥疮褥疮-下肢血管性（动脉性下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡静脉性）溃疡 -糖尿病性足溃疡糖尿病性足溃疡-其他难愈合创面其他难愈合创面 伤口的种类伤口的种类根据伤口临床表现，可将伤口分为：根据伤口临床表现，可将伤口分为：*红色伤口红色伤口 *黄色伤口黄色伤口 *黑色伤口黑色伤口 *混合伤口混合伤口 伤口的分类伤口的分类 根据伤口被细菌污染程度伤口分为：根据伤口被细菌污染程度伤口分为：*清洁伤口清洁伤口 *污染伤口污染伤口 *感染伤口感染伤口 伤口的分类伤口的分类1、部位部位 大小（长大小（长X宽宽X深度）深度）2、伤口床表面（黑、黄、红、粉红、伤口床表面（黑、黄、红、粉红、未未确定）确定）3、渗出（很多、中等、较少、无）、渗出（很多、中等、较少、无）4、伤口边缘（结痂、浸润、红斑、水肿）、伤口边缘（结痂、浸润、红斑、水肿）5、气味（无、存在）、气味（无、存在）伤口的描述伤口的描述 伤口伤口营养营养体质体质年龄年龄药物药物慢性病慢性病血运血运局部情况局部情况压力压力 影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 伤口愈合过程伤口愈合过程炎性渗出期(黄期):伤口表面有黄色腐肉和大量炎性渗出 肉芽生长期(红期):肉芽组织填充缺损上皮形成期(粉期):上皮细胞在肉芽组织表面爬行生长.重新建立皮肤的保护屏障根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口深度选择填充敷料种类根据局部情况是否减压引流或加压包扎根据局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度强度 敷料的选择敷料的选择 选择敷料还应考虑的因素选择敷料还应考虑的因素 渗出量的多少渗出量的多少 伤口的解剖位置口的解剖位置 坏死坏死组织的多少的多少 伤口有无感染口有无感染 有无死腔或者有无死腔或者窦道道 *透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料 *水胶体敷料水胶体敷料 *藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料 *水凝胶水凝胶 *泡沫类敷料泡沫类敷料 *银离子敷料银离子敷料 常用新型敷料的种类常用新型敷料的种类优点：水蒸气可以通透，大分子物质和细菌不能进入 提供湿性环境，常与水凝胶合用，促进黑痂及坏死组织的溶解 防止液体进入，可沐浴，伤口不被大小便浸渍 顺应性好，固定在关节及易摩擦的部位，常用于水胶体敷料的边缘，防止卷曲。用于中心及周围静脉导管的固定与穿刺点的保护缺点缺点:吸收渗液能力差；不能用于死腔或深部腔洞伤口；周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。不能用于感染伤口 透明薄膜类敷料透明薄膜类敷料 水胶体敷料水胶体敷料优点：优点：提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织及上皮组织生长 溶解坏死组织 提高生活质量，可沐浴且外表美观 不被大小便浸湿 预防瘢痕的形成缺点:不适用于渗液多和感染的伤口;周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用。优点：优点：提供湿性愈合环境 感染伤口 止血 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液量是自身重量17-20倍 填充腔隙、瘘管、窦道等缺点缺点:不能用于干痂伤口;无粘性产品需要二级敷料固定 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料优点：优点：提供湿性、微酸的愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解黑痂及坏死组织 填充窦道及腔隙类伤口 保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止 坏死缺点缺点:涂抹过多容易造成伤口浸渍;不能涂抹在正常皮肤上;需要二级敷料固定 水凝胶类敷料水凝胶类敷料优点：优点：提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收大量渗液 肉芽组织水肿 感染伤口 不浸渍周围皮肤缺点缺点:无粘胶的敷料，需二级敷料固定；不透明,不方便观察伤口 泡沫（海绵）类敷料泡沫（海绵）类敷料优点：提供湿性愈合环境 保护创面，减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌,控制感染 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液缺点缺点:不能用于干性伤口，需二层敷料固定 不能用于银过敏、MRI检查时的病人 不宜长期使用，易导致色素沉着；不能用在良好生长的肉芽伤口上；会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除 避免接触络合碘；银离子敷料银离子敷料银离子与细胞壁结合，银离子与细胞壁结合，-细胞膜破裂，细胞渗漏细胞膜破裂，细胞渗漏与细菌细胞内的酶或者其他重与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统统和传递物质系统-细菌细菌缺乏营养缺乏营养与细菌的与细菌的DNA结合，抑制细菌的结合，抑制细菌的分裂分裂-阻止克隆形成阻止克隆形成无耐药性无耐药性银如何杀灭细菌？银如何杀灭细菌？黑期（干性坏死期）机械清创机械清创 水凝胶水凝胶 黄期（炎症反应期）藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料脂质水胶敷料脂质水胶敷料水胶体敷料水胶体敷料脂质水胶敷料脂质水胶敷料红期（肉芽生长期）粉期（上皮形成期）粉期（上皮形成期）超薄水胶体敷料超薄水胶体敷料脂质水胶敷料脂质水胶敷料 伤口愈合五个阶段伤口愈合五个阶段如何正确地选择合适的敷料如何正确地选择合适的敷料?绿期（高风险部位皮绿期（高风险部位皮肤，红斑期褥疮，慢肤，红斑期褥疮，慢性伤口周边皮肤及创性伤口周边皮肤及创面愈合后）面愈合后）皮肤营养保护剂，超薄水胶体敷料 改善皮肤微循环和营养，改善皮肤微循环和营养，增强皮肤屏障和抵抗力，增强皮肤屏障和抵抗力，减轻压力减轻压力加速坏死组织加速坏死组织的分解与吸收的分解与吸收加速坏死组织加速坏死组织的分解与吸收，的分解与吸收，吸收渗液吸收渗液促进各种生长因促进各种生长因子的释放，刺激子的释放，刺激毛细血管的生成毛细血管的生成 上皮细胞在湿性上皮细胞在湿性 环境里，移行的环境里，移行的 速度更快速度更快2011-9-232011-9-23 体会体会周旭亮：通过这次学习知道针对伤口的不同周旭亮：通过这次学习知道针对伤口的不同 时期来选择敷料。时期来选择敷料。黑色期：清创胶+水胶体敷料（安普贴）黑黄交界期：1、清创胶+泡沫银离子敷料 2、藻酸盐银离子敷料黄色期：藻酸盐银离子敷料红色期：泡沫敷料或藻酸盐敷料+透明薄膜红粉交界期：1、水胶体敷料（安普贴）2、藻酸盐敷料+透明薄膜粉红期：透明薄膜、水胶体油纱 谢兴云发言：针对19床余波创面护理体会：我接触该患者时已经是转入我科四天后，接班时打开患处敷料，就闻及一股腥臭味，见左大小腿、膝关节外侧见溃烂出血，特别是骨牵引针孔处溃烂较深；在溃烂创面周围见浅度烧烫伤创面，又皮肤覆盖，有少许水疱，水疱内见清亮液体；大腿上外侧创面又渗出液，无脓性分泌物。前一天都采用优洁保护创面，左上肢肘部及右膝关节内侧面创面用优拓+优赛覆盖，创面见少许渗出物，有红色肉芽组织生长；左耳廓用优赛覆盖，无渗出物。主要该患者左股骨大转子骨折、持续骨牵引，在大腿屈侧创面牵引力的作用直接受压于牵引架表面，该处创面脓性渗出液体较多，鉴于上面所述情况，立即请主管医生郭海军医生查看患者创面处，在他的指导下，采用稀释的双氧水、稀释的络合碘、无菌生理盐水清洗创面，再用优拓（SSD）+优赛+大敷料保护创面，照此方法换药两天，未见渗出物减少，部分原有脓性分泌物的创面结痂，但痂下面轻触后有波动感，立即请护士长查看，护士长指示采用我们护理这片提倡的湿性疗法，直接用生理盐水清洗创面再用优拓（SSD）+优赛+大敷料保护创面，此方法采用两天后，部分创面渗出液稍减少，创面边缘见红色肉芽组织，结痂创面有部分溶痂，第五天，左下肢外侧创面，部分痂下面仍有波动，牵引针孔处溃疡较前加深，左外耳廓创面基本愈合，左肘部及右膝内侧创面见粉红色肉芽组织；但大腿上外侧已基本愈合创面见一瘘口，见大量暗黑红色液体流出，立即报告医生，请创骨科会诊，建议保持瘘道通畅，创面干净、抗感染，严重可致整条腿坏死，我们积极消毒更换敷料。针对未见明显好转的创面，立即请医院造口小组刘勤俭老师查看指导，用清创胶溶痂，软化后可采取机械性去痂，再用机械优拓（SSD）+优赛+大敷料保护创面，去痂后渗出物多单独采用优赛覆盖，连续五天不断去痂清创及湿性疗法，创面可见部分肉芽组织生长，但渗出仍同前，在整个护理过程，督促患者家属备有高能量、高蛋白流质，并遵医嘱静脉补充营养剂，留取创面渗出物脓痂行培养加药敏检查，骨牵引，保持左下肢呈外展外旋中立位，足跟贴安普贴保护，并抬高足跟防受压，每天行针道护理两次，连续九天护理后休息。后转至烧伤科时情况请易雅婷详述。易雅婷发言：后面创面的处理我们也是采取之前一样的方法，转至烧伤科时，伤口情况也是大腿外侧瘘道出仍有暗红色液体渗出。大部分伤口见肉芽组织生长。彭杨燕发言：接触该患者是谢兴云接管换药的第一天，我和她一起换的药，接触伤口创面采用湿性疗法。但对具体选择哪种敷料印象也是很模糊。唯一之前在病房时采用安普贴的效果还是挺好的。对于这病人足跟底发生的压疮也是值得我们大家重视的。常规足跟贴安普贴虽有预防压床减压的效果，但是也需要7天更换，定时查看其有无压疮的形成。李桑老师发言：一、希望下次的教学护理查房能根据其护理查房的流程及考核程序来进行，针对这一病例存在的所有护理问题一起来探讨、交流。二、听到大家对19床伤口护理讲述了这么多，也做了很多事情，但我们的护理记录单却没有记录。三、足跟压疮？四、骨牵引的护理常规？病例讨论病例讨论