油漆暴露对肺癌发病率影响的研究进展_户文燕.pdf

职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3基金项目：国家自然科学基金项目（81970076）作者简介：户文燕，女，在读硕士研究生，研究方向为肺癌防治。通信作者：秦芹，主管护师，E-mail：油漆暴露对肺癌发病率影响的研究进展户文燕1，2a，秦芹2b，朱紫微31.锦州医科大学研究生学院，辽宁 锦州 121000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院 a 呼吸内科，b 消毒供应中心，辽宁 大连 116021；3.大连市妇女儿童医疗中心（集团）呼吸内科，辽宁 大连 116021摘要：在全球范围内，肺癌发病人数和死亡人数均呈持续上升趋势，对人类健康产生着巨大威胁。由于油漆中包含有多种具有致癌性的化学成分，同时其应用范围越来越广泛，探讨油漆暴露在肺癌病因中的可能作用显得十分重要，本文就目前国内外对油漆暴露与肺癌发病率关系的研究进展进行综述，从而提高我们对油漆致癌性的认识，加强工作中对油漆的防护措施，进一步降低未来肺癌的发病率。关键词：油漆；职业暴露；非职业暴露；肺癌发病率中国图书资料分类号：R181.3+1文献标识码：A文章编号：1004-1257（2023）03-0424-05A review on effect of paints exposure on incidence of lung cancerHU Wen-yan1，2a，QIN Qin2b，ZHU Zi-wei31.Graduate School，Jinzhou Medical University，Jinzhou Liaoning，121000，China；2.a Respiratory Medicine Department，b SterileSupply Center，967th Hospital of Joint Logistic Support Force of PLA，Dalian Liaoning，116021，China；3.Respiratory MedicineDepartment，Dalian Maternal and Child Medical Center（Group），Dalian Liaoning，116021，ChinaCorresponding author：QIN Qin，Nurse in charge，E-mail：Abstract：Globally，the incidence and death of lung cancer are on the rise，posing a great threat to human health.m Paints areapplying widely，which contain a variety of the chemical composition of carcinogenicity，thus to explore the paint exposed in theetiology of lung cancer may appear very important.We review the research progress of relationship between exposure and theincidence of lung cancer at home and abroad so as to improve our understanding of the paint carcinogenicity，strengthen the paintprotection measures and reduce the incidence of lung cancer in the future.Keywords：Paints；Occupational exposure；Non-occupational exposure；Lung cancer incidence 综述 肺癌是全球范围内重要的公共卫生问题1。据全球肿瘤流行病统计数据显示，2020 年全球新发肺癌约220 万例，死亡肺癌约 180 万例2。我国是肺癌发病率最高的国家之一，中国肿瘤登记中心数据显示，2015 年我国新发肺癌约 78.7 万例，死亡约 63.1 万例，发病率和死亡率均居恶性肿瘤首位3。20052013 年间，我国肺癌的发病率和死亡率均呈持续升高趋势4。尽管在过去的几十年间，我国肺癌的诊疗水平取得了较大的进步，年龄标化 5 年生存率在 20032015 年间略有上升，但仍不超过 20.0%，总体预后较差，给社会带来了严重的经济负担5。在研究肺癌病因的过程中发现，吸烟是肺癌发生发展的首要因素，氡是仅次于吸烟的第二大因素，也是不吸烟者的首要因素6-7。除此之外，肺癌的病因还包括职业和环境暴露，如暴露于环境烟草烟雾、空气污染、二氧化硅、石棉和油漆等8-13。研究表明，约有 5%20%的男性肺癌可归因为职业接触，其中2.2%可归因于职业接触油漆13-14。国际癌症研究机构在1989 年指出，职业性接触油漆对人体具有致癌性，并将其列为 1 类致癌物15。2010 年对油漆再次分析研究时，多项研究表明油漆工患肺癌风险相比于未职业接触者明显升高16。由于肺癌对人类健康产生着巨大威胁，探讨油漆暴露在肺癌病因中的可能作用显得十分重要，然而目前对此研究较少，关于油漆暴露对肺癌发病率的影响研究还不全面。本文就目前国内外对油漆暴露与肺癌发病率关系的研究进展进行综述，从而提高我们对油漆致癌性的认识，加强工作中对油漆的防护措施，进一步降低未来肺癌的发病率。1油漆的不同暴露方式对肺癌发病率的影响1.1职业性接触油漆有大量的研究结果表明，职业性接触油漆会增加患肺癌的风险，且存在着剂量反应424DOI:10.13329/ki.zyyjk.2023.0077职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3关系。RAMANAKUMAR 等17对蒙特利尔 19791986年、19962001 年新发诊断的原发性肺癌病例进行病例对照研究，结果显示，无论是否包含癌症对照组，职业接触油漆者相对于未职业接触者，患肺癌风险显著升高（不包含 OR=1.6，95%CI：1.02.4；包含 OR=1.3，95%CI：0.92.2）。当具体分析溶剂型油漆时，发现随着暴露强度的增强，患肺癌风险逐渐升高（非明显暴露OR=1.3，95%CI：0.91.9；明显暴露 OR=2.7，95%CI：1.25.7）。GUHA 等18对欧洲、加拿大、新西兰和中国 19852010年期间协同进行的 16 项病例对照研究进行汇总分析，结果表明，男性油漆工患肺癌风险是非油漆工的 1.3 倍（OR=1.30，95%CI：1.131.50），同时还发现随着工作时间的延长，患肺癌风险逐渐增高（暴露时间 15 年 OR=1.19，95%CI：0.931.52；暴露时间 617 年 OR=1.38，95%CI：1.051.81；暴露时间17 年 OR=1.42，95%CI：1.141.77；线性趋势检验 P0.01）。除病例对照研究外，还有大量队列研究可以证明两者关系。PUKKALA 等19对芬兰 19711975 年新发诊断的肺癌病例进行分析时，发现油漆工肺癌标准化发病率比是预期的 1.42 倍标准化发病率比（standardized incidence ratio，SIR）=1.42，P0.01，经常接触油漆的甲板和机舱船员肺癌标准化发病率是预期的的 1.56 倍（SIR=1.56，P0.05）。随后，BROWN 等20在瑞典进行了类似实验，同样在未控制变量的情况下计算标准化发病率，结果发现职业暴露于油漆的男性，患肺癌的风险比预期增加了 50%（SIR=1.5，95%CI：1.21.9）。LOON 等21在调整年龄和其他职业因素（石棉、多环芳烃、焊接烟尘）暴露后，发现油漆的职业暴露会显著增加患肺癌的风险，同时还存在剂量反应关系（低暴露组 RR=1.53，95%CI：0.455.21；高暴露组 RR=3.74，95%CI：1.539.11；线性趋势检验 2=16.48，P0.01），研究还发现荷兰 5569 岁人群中 1.7%的肺癌风险可归因于油漆的职业暴露。在最新的 1 项队列研究中，JUNG 等22对加拿大 19832014 年新发诊断的职业性肺癌和其他职业病进行比较，结果发现油漆工存在引发肺癌的过度风险（HR=1.25，99%CI：1.051.48）。GUHA 等23对 2007 年以前发表的探讨油漆职业暴露与肺癌发病率关系的 18 项队列研究和 29 项病例对照研究进行 meta 分析，结果表明，控制吸烟变量和其他职业暴露后，油漆职业暴露可增加 57%的肺癌患病风险（RR=1.57，95%CI：1.212.04）以及22%的肺癌死亡风险死亡率比（proportional mortality ratio，PMR）=1.22，95%CI：1.171.28，且随着暴露时间的延长，患肺癌风险逐渐升高（暴露时间10 年 RR=1.13，95%CI：0.771.65；暴露时间20 年 RR=1.37，95%CI：0.892.13；暴露时间10 年RR=1.95，95%CI：1.263.02；暴露时间20 年 RR=2.00，95%CI：1.013.92）。1.2非职业性接触油漆在涉及非职业性接触潜在致癌物患肺癌风险的研究过程中，研究发现，无论是否吸烟，业余活动暴露于潜在的致癌物都会增加患肺癌的风险24-25。LORENZO-GONZALEZ 等26对 20052018年西班牙西北部新发诊断的原发性肺癌进行病例对照研究，发现非职业性接触色漆、清漆、胶水、木屑的研究对象相对于未接触者患肺癌风险增加了 77%（OR=1.77，95%CI：1.362.31），且随着暴露强度的增加，患肺癌风险逐渐升高（高暴露相对于低暴露患肺癌风险 OR=4.05，95%CI：1.3811.9），当具体分析非职业性接触色漆和清漆时，发现色漆和清漆暴露时间超过 10 年的研究对象患肺癌的风险显著增加（色漆 OR=1.67，95%CI：1.002.80；清漆 OR=2.89，95%CI：1.306.43）。2油漆的成分及种类对肺癌发病率的影响目前，油漆广泛应用于建筑装修、汽车工业及船舶等领域，起到防污、防腐、耐化学品、耐光和耐温的作用。由于各种油漆的颜色、持久性和其他特性不同，其化学成分有着很大的差异，研究表明，其中一些对人体肺脏有着明确的致癌性，如重金属（砷、铜、铅、六价铬、镍等）、石棉、二氧化硅、可挥发性有机化合物和多环芳烃等27-36。在油漆的分类上，根据用途，可以将其分为建筑用漆、汽车用漆、船舶用漆、飞机用漆和家电用漆等；根据施工方式，可以将其分为刷漆、喷漆、辊漆、浸漆和电泳漆等种类。在对油漆的用途进行分类研究时，GUHA 等18指出建筑类油漆工患肺癌的风险最高（OR=1.31，95%CI：1.111.55），且其患肺癌风险随暴露时间的延长而逐渐增高（暴露时间 15 年 OR=1.18，95%CI：0.871.60；暴露时间 617 年 OR=1.52，95%CI：1.102.09；暴露时间17 年 OR=1.57，95%CI：1.222.02；线性趋势检验 P0.01）；在对油漆的施工方式进行分类研究时，发现喷涂时有害物质的暴露水平最高，对人体的危害最大37-38。由此可见，不同的用途及施工方式，可能会导致相应的肺癌发病率不同。在接下来的研究过程中，可以着重研究哪些特定成分、用途及施工方式会显著增加患肺癌的风险，从而减少油漆中特定成分的含量，避免特定用途及施工方式的应用，从而降低肺癌发病率。3油漆对不同组织学类型的肺癌发病率的影响肺癌按照组织病理学可以分为肺鳞癌、肺腺癌、大细胞肺癌、小细胞肺癌以及其他类型肺癌。有较多研究发现油漆暴露对于每种组织学类型的肺癌发病率影响425职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3不同。STEFANI 等39在乌拉圭进行的 1 项职业暴露与肺腺癌关系的研究中，综合考虑年龄、居住地、教育水平和吸烟情况后，发现油漆工患肺腺癌的风险是未接触者的1.8倍（OR=1.8，95%CI：1.03.1）。LORENZO-GONZALEZ等26发现非职业性接触油漆、胶水、木屑的研究对象患肺腺癌、小细胞肺癌和不常见组织学类型肺癌风险相比于未接触者明显增高，其中暴露时间10 年的研究对象患小细胞肺癌的风险最高（OR=2.80，95%CI：1.604.91）。GUHA 等18在调整年龄、吸烟情况、其他职业暴露和性别变量后，发现所有组织学类型的肺癌风险都增高，其中油漆工患小细胞肺癌风险最高（OR=1.39，95%CI：1.091.76），随工作时间增长患肺癌风险逐渐增高（暴露时间15 年 OR=1.21，95%CI：0.791.86；暴露时间 517 年 OR=1.46，95%CI：0.922.31；暴露时间17 年 OR=1.65，95%CI：1.152.37；线性趋势检验 P=0.01）。1 项对 18 项队列研究和 29 项病例对照研究的 meta 分析显示，职业暴露于油漆的研究对象患小细胞肺癌的风险通常最高23。4控制变量对油漆与肺癌发病率关系的影响在研究油漆暴露对肺癌发病率影响的过程中，常见的混杂因素有年龄、性别、吸烟习惯、受教育水平、社会经济学地位及肺癌家族史等，油漆可能与控制变量相互作用，起到加强或减弱的作用。由于吸烟在肺癌发生发展的过程中起到非常重要的作用40，吸烟的存在可能会掩盖掉职业暴露弱、中度的致癌可能41，同时还可能改变职业暴露对肺癌发病率的影响42，不充分控制吸烟变量会导致不准确的风险评估，因此限制研究对象为终身不吸烟者，可以独立研究油漆暴露对肺癌发病率的影响。多项研究表明不吸烟者暴露于油漆中患肺癌风险升高，且存在剂量反应关系。TSE 等43对 20042006 年新发诊断的 3579 岁不吸烟男性肺癌患者进行病例对照研究，对年龄、出生地、教育程度、氡暴露、既往肺部疾病史、一级亲属癌症史和肉类摄入量进行调整后，发现职业暴露于喷漆的研究对象患肺癌风险是未接触者的 2.81 倍（OR=2.81，95%CI：1.146.93），且随着暴露时间的增加，患肺癌风险也逐渐增加（暴露时间 119 年 OR=1.59，95%CI：0.327.96；暴露时间20年 OR=3.66，95%CI：1.2610.59）。GUHA 等23对 2007年前发表的 18 项队列研究和 29 项病例对照研究进行meta 分析，结果表明，若只考虑不吸烟者，职业接触油漆的研究对象相比于未接触者，患肺癌风险增加 100%（RR=2.00，95%CI：1.093.67）。这一关系不仅体现在职业性接触油漆中，还可以在非职业性接触中发现，LORENZO-GONZALEZ 等26在研究非职业性接触油漆、胶水、木屑患肺癌风险的过程中发现，若只考虑不吸烟者，研究对象患肺癌风险显著升高（OR=2.04，95%CI：1.383.01），同时存在剂量反应关系（暴露时间10年 OR=3.10，95%CI：1.785.40）。在 1 项评估职业性接触致癌物是否对社会经济学地位与肺癌发病率之间的关系产生影响的病例队列研究中，LOON 等44在排除年龄、吸烟习惯和维生素 C、胡萝卜素、视黄醇摄入量以及慢性阻塞性肺疾病、哮喘史等干扰因素后，发现受过高等教育的人患肺癌的风险降低 47%（OR=0.53，95%CI：0.340.82），同时教育水平与肺癌发病率之间存在负相关关系（线性趋势检验2=19.38，P0.01），对油漆、石棉、多环芳烃和焊接烟雾接触情况进一步调整后，发现教育水平与肺癌发病率之间的负相关关系没有改变（受过高等教育的人 OR=0.53，95%CI：0.340.84；线性趋势检验 2=16.34，P0.01）。GUHA 等18对全球进行的 16 项病例对照研究综合分析，调整年龄、性别和其他职业因素等干扰变量后，结果显示男性油漆工因吸烟与油漆暴露相互作用而导致的相对超额风险大于 0，相互作用的可归因风险为 23.85，表明约有 1/4 的肺癌油漆工可以归因于两者的相互作用，吸烟与油漆暴露之间存在着正向的协同作用。5结语本文对油漆暴露在肺癌病因中的可能作用进行了综述，以期提高对油漆致癌性的认识，加强工作中对油漆的防护措施，进一步降低未来肺癌的发病率，同时还可以针对职业性接触油漆的职工制定合理的职业病赔付标准。尽管目前有大量的流行病学研究证明了油漆的职业暴露会增加肺癌的发病率和死亡率，但是在研究过程中仍存在一定的局限性：首先，研究对象一般不会只暴露于一种职业因素，因此，难以区分每种职业因素的致癌作用；其次，油漆中含有多种致癌成分，目前还没有确定哪些特定成分会显著增加肺癌风险，并对其致癌机制的了解仍不完善；最后，病例对照研究采用标准化调查问卷进行职业暴露评估，而非客观测量以及定量评估，因此调查具有一定的主观性，数据上具有一定的回忆误差。针对目前研究的局限性，在接下来的研究过程中，应该努力探索油漆中哪些成分显著增加肺癌风险，如何定量检测人体通过呼吸道吸入或皮肤接触潜在致癌物的含量以及油漆导致肺癌风险增加的机制。作者声明本文无实际或潜在的利益冲突426职业与健康2023 年 2 月第 39 卷第 3 期Occup and Health，Feb.2023，Vol.39，No.3（下转第 432 页）参考文献1BADE B C，CRUZ C S D.Lung cancer 2020 epidemiology，etiology，andprevention J.Clin Chest Med，2020，41（1）：1-24.2SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics 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