现象学精神病理学视野下的孤独症_努尔比亚·买买提.pdf

235心理月刊2022年 第24期 Vol.17现象学精神病理学视野下的孤独症努尔比亚买买提1，21.喀什地区第一人民医院综合精神一科，新疆 喀什 844000；2.同济大学人文学院，上海 200092 摘要 目前，我国有超过1000万孤独症患者，且人数还在不断增长。由于缺乏准确可靠的研究手段，其发病机制尚未完全清楚。近年来多种交叉学科通过协作共同做了一些孤独症的发病机制和病程发展的探索。本文试图从现象学精神病理学的视角出发，在孤独症患者的自我觉知、意向性描述、具身关系、主体间性等方面提供一些诠释，进而在孤独症的整体认识和心理干预方面提供补充。本文立足于多元整合模式视角，提出多层次、多维度、全方位将现象学精神病理学的各理论流派的假说渗透于解释孤独症当中。现象学精神病理学认为孤独症患者缺乏良好的心智化能力。孤独症患者会发生主体间的紊乱，对他们来讲，真正参与到双方的意义建构中十分重要。希望未来能把各学科对孤独症的理解与解释有所整合，在孤独症的治疗上做参考和借鉴。关键词 孤独症；现象学精神病理学；心智化；主体间性；具身关系 中图分类号 B84 文献标识码 A doi:10.19738/ki.psy.2022.24.074Autism from the perspective of phenomenology and psychopathologyMAIMAITI Nuerbiya1,21.Department of General Psychiatry,the First Peoples Hospital of Kashgar,Kashgar 844000,China;2.School of Humanities,Tongji University,Shanghai 200092,ChinaAbstractThere are now more than 10 million people with autism in China and the number is growing.Due to the lack of accurate and reliable research methods,its pathogenesis is not fully understood.In recent years,a number of interdisciplinary studies have been conducted to explore the pathogenesis and course of autism through collaboration.From the perspective of phenomenological psychopathology,this paper attempts to provide some explanations in the aspects of self-awareness,intentionality description,embodied relationship and intersubjectivity of autistic patients,so as to supplement the overall understanding and psychological intervention of autism.Based on the perspective of multiple integrated models,this paper proposes to infiltrate the hypotheses of various schools of phenomenological psychopathology into the explanation of autism in multiple levels,multiple dimensions and all directions.Phenomenological psychopathology suggests that people with autism lack good mental skills.People with autism suffer from intersubjective disorder,and it is important for them to be truly involved in the meaning construction of both parties.It is hoped that the understanding and interpretation of various disciplines of autism can be integrated in the future,so as to provide reference for the treatment of autism.Key wordsautism;phenomenological psychopathology;mentalization;intersubjectivity;embodied relationship在我国，孤独症患者数量不占少数1。“孤独症”即autism这一词的词源是autos，在古希腊语中的语义是完全聚焦于自我的，以自我为中心的。它最初出现在瑞士精神科医生布鲁勒（Eugen Bleuler）的著作当中，被用来描述成年精神分裂症患者的社会退缩现象。直到20世纪40年代才被美国儿童精神科医生肯纳（Leo Kanner）重新定义用来描述一组被认为患有“儿童精神分裂症”（child schizophrenia）的儿童2。可见孤独症这个词最初用来描述成人精神分裂症的某个特定症状，而后来成为描述儿童的特定精神障碍的病症名称，从“症状”变成了“疾病”。直到20世纪70年代，孤独症不再是专指儿童精神分裂症，而成了与精神分裂症不同种类的特定精神障碍名称，这两类疾病也从此被纳入不同的诊断类别中，孤独症与精神分裂症之间的模糊界限完全清晰了。随着诊断类别的不断细分，孤独症谱系障碍（autism spectrum disorders，ASD）的说法也得到了广泛的使用。如今在精神障碍诊断与统计手册（第五版）（DSM-5）等国际分类标准中所见的孤独症，它的临床诊断主要关注个体在多种场所下的社交交流和社交互动是否存在持续性的缺陷或是表现出受限、重复的行为模式、兴趣或活动；从DSM-5对 ASD 的诊断标准而言，ASD患者除了有心理功能的缺陷而不能够顺利完成社交交流、社交互动或社交互动维持时间较短外，还会出现一些不受控制的无意义重复行为，而且患者个人兴趣范围相对狭窄，只专注于个别的特定爱好。ASD患者表现为社会认知和能力缺陷、沟通障碍、兴趣局限。此外，在知觉和语言方面也存在具体的异常。典型症状早在儿童时期就已经出现。传统上，孤独症被认为是一种严重的神经发育障碍，在大多数情况下伴随着语言异常、学习困难和智商低下3。综上，本文首先从先前研究者们对孤独症的理解出发，探讨孤独症的治疗难度，再从现象学和现象学精神病理学的视角去描述孤独症的一些特征，比如：孤独症患者的潜意识经验结构、紊乱的主体间性、意向性描述、意义建构、具身与主观经验，进而提供新的认识框架。1 孤独症的治疗难度ASD的心理治疗工作给治疗师们提出了很大的新挑战。精神分析理论，认知疗法，行为训练等一系列治疗手段对于这种“有耳朵但好像没听见，有嘴巴也不愿意交流，有眼睛却回避眼神交流”的这一孤独症患者群体来讲，不能发挥其优势，治疗师需要来访者主动配合的模式对孤独症患者不太适用。精神分析治疗借以治疗患者的“移情”和“共情”对孤独症患者来讲，难以做到。因为孤独症是个体人际互动障碍为主的疾病，对治疗关系的要求比较特殊。我们绝不能像以前一样，指导来访者做出我们所谓的改变。有研究证明孤独症患者普遍缺乏分享和合作意愿4，在交流中不会主动提出话题5。这时该怎么建立安全且稳定的治疗关系呢？这个很难。心理治疗某种意义上是一种合作，若孤独症患者表现出不配合，不分享其感受，那就需要治疗师们自己多做努力，在关系当中找不到回应时就在患者身心状态和与其相处的经验当中提炼出来一些患者信息。而且在整个治疗过程中把“为什么不”变回“为什么”或“怎么样”带着好奇心跟来访者工作，做到真正尊重来访者，对其感知的主观世界保持好奇甚为重要。作者简介：努尔比亚买买提（1989.05-），女，硕士，研究方向：临床与咨询心理学236心理月刊2022年 第24期 Vol.17孤独症患者不能准确理解别人的行为，不能够准确地思考他人意图，在感受他人情绪方面能力相对较弱6。对于心理正常的个体而言，解读他人心理活动并非难事，他们一般不仅能够理解他人的行为以及行为背后的动机，还能够初步预测接下来他人将要做些什么（即读心过程），这过程叫作“心智化”，但孤独症患者没有这个能力或者这方面的能力不够。自闭症儿童在理解他人情绪和行为表达等方面存在较大问题7。在心智化水平相对较低的情况下，孤独症患者认为别人的行为是混乱的，是不能事先预测的，甚至有时候感觉到别人行为是相当可怕的，难以接受的8。现象学家Zahavi9发现孤独症儿童不仅在解读他人心理状态方面存在困难，而且在理解自身心理状态时也会有最基本的自我觉察困难，总之，缺乏良好的心智化能力。那么，“心智化”的能力是否构成了我们认识他人的全部手段呢？当然不是，对于这议题他还提出了严肃的批判：心智化的能力建立在一种忽视自我意识和交互主体性并且过度理智主义的立场之上，虽然成年人拥有某种关于他人与自身心理状态的预测能力，但是这种预测能力是否构成了全部的识人识物策略，这个疑问确实让人深思。在理解人们彼此之间的心理互动过程中，过于强调主体理性和单向推测是较片面的，应该更关注互动双方的“感应场”。这是因为：“我们的社会性理会以许多形式呈现，我们必须以多方面的、互补的方式来揭示我们用来理解并赋予他人行为意义过程中所使用到的各种能力与 策略”10。2 现象学对精神病理学的影响2.1 现象学和精神病理学精神病学家们11指出：“现象学取向强调必须深入挖掘传统精神疾病研究中行为描述或常识性症候群描述的表面操作，为理解各种精神疾病表现出的异常行为与意识经验提供更为丰富的、更具经验基础的理论取向。这为当代精神病学摆脱操作主义者的困境提供了良机。”在孤独症的研究中，孤独症儿童的主观报告及其行为的现象学描述极其重要12。现象学精神病理学就把孤独症的紊乱根源定位于主体之间，强调要重视自我觉知、意向性描述以及具身关系。现象学涵盖了超越经验主义与励志主义的认识论优势，在孤独症的全新认识和心理干预方面提供了一些思路和新的尝试。2.2 现象学视角下的孤独症现象学精神病理学认为孤独症的根源在于塑造了疾病症状且先于神经生理机制的潜意识经验结构13。它便是把 ASD 的紊乱根源定位于主体之间2。现象学精神病理学强调要重视对自我觉知和意向性的描述14。无论是 ASD 还是精神分裂症，或多或少都涉及主体间的紊乱，于是就不能以灵活的方式对环境中的变化做出相应的反应，进而不能准确理解他人及其意图15-16。从现象学的角度而言，主体间性主要是基于前反思的具身关系，这种具身关系的基础是我们的身体及其与环境的互动17。孤独症不是行为异常，而是关系异常。如陈曦和郭本禹18在书中提道：对孤独症儿童做干预时，治疗师可以作为孤独症儿童的“外部环境”，一步一步地跟儿童建立关系，通过不停地模仿患者，使其理解到他的行为可以导致环境（治疗师）相应的改变，并且能预测到环境的相似表达，进而能感悟到这种自身与环境的互动模式，这往往是治疗孤独症最关键的一步，这些已通过美国Son-Rise Program（一种孤独症康复计划）的创始人Barry Neil Kaufman的实践验证，被陈曦写入自己的书中19。因此，主体间性被作为一种根植于沟通的内在的和永久的脆弱。然而，这种主体间性崩溃的内在风险不能被视为对成功沟通的威胁，不能被视为一种异常现象，不能被视为互动中对话边界之外的外来因素20。对精神障碍者交流的研究尤其有助于探索与他人接触的伦理维度，以及超越认识论计算的主体间性21。因此，在与这些孩子的交流中，往往会在追求主体间性和顺序递进之间产生紧张22。2.3 孤独症患者的意义建构据研究者许春红23所述，维特根斯坦拒绝任何关于主体间性和“共享知识”的认知基础的宏大理论。在维特根斯坦看来，人类创造和分享意义的方式与其说是内部操作的产物，不如说是相互作用和局部管理的实践过程。因此，相互理解不是理解对方的想法，而是能够与对方“继续”下去，生成认知科学试图回答一些基本问题。比如：什么是代理人，什么是自主性，为什么认知者关心他们的世界，为什么任何事情对某人来说都有意义?生成（enaction）是一种非还原的自然主义方法，它提出了生活过程和认知过程之间的深层连续性，这是一个科学项目，它探索了这个生命-精神连续体的几个阶段，以自主性、意义建构、具身、出现、经验和参与性意义制造概念为基础。意义构建是基于作为一个身体、自我组织、自我维持、对世界有单一视角的不稳定存在所固有的需要和目标。意义建构是通过认知主体的具体化和情境性来发挥和发生的：他移动和感知的方式，他的情感和情绪，以及他发现自己的环境，都决定了他对世界的重要性，而这种重要性反过来又影响了他如何移动、感知、情感和所处的环境3。如果意义建构是一种完全具体化的活动，我们可以在相互互动中协调我们的动作、感知和情感，那么，在社交场合中，我们就可以真正参与到彼此的意义建构中。3 现象学精神病理学提供的启示现象学精神病理学进路最早的倡导者之一闵可夫斯基（Eugene Minkowski）指出，以大脑为中心的神经生理机制只能反映精神紊乱发生的生理性条件，但却无法揭示精神紊乱的非物质性潜意识本质13。现象学精神病理学认为异常精神状态的病理原因不仅在于患者的神经解剖学机制和生理机制中，还在于患者的主观经验中，因此现象学精神病理学家更关注患者自身紊乱的主观经验模式，重视患者与环境的反应关系。闵可夫斯基非常不同于胡塞尔、海德格尔，因为他通过精神病学的临床实践，把纯粹的哲学现象学转化成了应用性较强的现象学。他的现象学精神病学的核心思想是：精神疾病是人类存在的特定变异模式，而且精神科医生应当运用现象学直观方法去认识患者的异常经验结构24，而不是根据自身经验去揣测症状对患者的意义，应把症状放在症状携带者的主观经验和处在环境当中，直观地去领悟其意义。虽然他自己是一名精神病学家，但他不认同自然科学的一些精神病学解释。具体来说，他的关注点在于什么是人类，令他感到失望的是，自然科学提供的人类图景是量化、抽象和贫乏的，而他想要探索的是人类生命中质性的、具体的和形象化的方面。自然科学就像是把“本真”抽象出来并画在图纸上，而我们需要的是去看真实的存在，去感悟它的形态。图纸可以用来再创造，而直观可以把它内化为我们的世界，产生某种联系。这种直观的方法对我们来说只意味着一样东西：恢复与生命、自然以及其中原初东西之间的联系，回到不仅产生了科学而且产生了所有其他精神生命表现的第一源头，去再一次学习本原中的本质关联。我们不应该去想通过什么怎么去看的问题，更要关注我们所看到的具体内容上去。他表达了与雅斯贝尔斯走上现象学道路相类似的动机：用前科学的、直观的“看”去取代科学的、使用仪器的“看”25。胡塞尔的目标是：研究和描述构成生命的现象，而不让生命研究受限于任何前提，并且不去考虑生命研究的源头和表面的合法性26。真正让精神科医师可以确诊孤独症237心理月刊2022年 第24期 Vol.17的是：与实在之生命联系的丧失。4 未来研究展望不同的学科在孤独症的理解，解释和治疗方面可能会有所不同，但在认识论、本体论、现象学方面都做出了较突出的贡献27。随着科学的进步，社会的快速发展，孤独症患者以及家属们正在接受越来越好的医疗服务和社会帮扶。希望在不久的未来，对于孤独症会有全新的认识，孤独症的治疗会有新的突破。（收稿日期：2022-10-01；修回日期：2022-11-18；编辑：齐亚梦）参考文献1 陈文清,朱曦冉,楼婧,等.我国自闭症APP需求现状及发展方向分析J.今日财富,2021,37(9):103-104.2 张静,李琳.现象学精神病理学视野下自闭症的身体自我障碍J.浙江社会科学,2020,36(4):99-107,115,158.3 王磊,贺荟中,毕小彬,等.社会动机理论视角下自闭症谱系障碍者的社交缺陷J.心理科学进展,2021,29(12):2209-2223.4 刘步云,静进.儿童的利他行为发展及相关神经机制J.中国心理卫生杂志,2014,28(6),406-410.5 Chevallier,C.,Grezes,J.,Molesworth,C.,et al.Brief report:Selective social anhedonia in high functioning autismJ.Journal of Autism and Developmental Disorders,2012,42(7):1504-1509.6 许秀芬,陈巍.自闭症儿童是心灵盲吗?Gallagher的互动理论述评J.心理科学,2015,38(6):1519-1524.7 韩妮娜,周广宇.多元整合模式视角下自闭症儿童的情绪行为管理教育J.绥化学院学报,2021,41(7):106-109.8 De Jaegher Hanne.Embodiment and sense-making in autismJ.Frontiers in integrative neuroscience,2013,7(1):15.9 丹扎哈维.主体性和自身性:对第一人称视角的探究M.上海:上海译文出版社,2008.10 Dan Zahavi.Empathy and Direct Social Perception:A Phenomenological ProposalJ.Review of Philosophy and 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