浙江省建设工程施工阶段监理工作基本表式样本.doc

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浙江省建设工程( 施工阶段) 监理工作基本表式

A类表——承包单位用表
A1-1工程开工报审表………………………………………………………………………………………1
A1-2复工报审表……………………………………………………………………………………………2
A2 施工组织设计( 专项施工方案) 报审表……………………………………………………………3
A3 分包单位资格报审表…………………………………………………………………………………4
A4 承包单位通知单………………………………………………………………………………………5
A5 承包单位报审表( 通用) ……………………………………………………………………………6
A5-1主要施工机械设备报审表……………………………………………………………………………7
A5-2 施工测量放线报验申请表…………………………………………………………………………..8
A5-3 工程报验申请表………………………………………………….……………...9
A6 工程款支付申请表………………………………………………..………………………………….10
A7 监理工程师通知回复单………………………………………….…………………………………..11
A8 工程临时延期申请表…………………………………………….…………………………………..12
A9 费用索赔申请表………………………………………………….…………………………………..13
A10 工程材料/构配件/设备报审表…………………………………..………………………………..….14
A11 工程竣工报验单………………………………………………..…………………………………….15
A12 第 周拟实施工程项目请示单………………………...………………………………………16
A13 第 周完成工程报告单……………………………………..………………………………….17
A14 工程质量/安全问题( 事故) 报告单…………………………….………………………………….18
A15 工程质量/安全问题( 事故) 技术处理方案报审表…………….………………………………….19
A16 价格调整/确认报审表………………………………………………………………………………..20
A17 设计变更、 洽商费用报审表…………………………………………………………………………21

B类表——监理单位用表
B1监理工程师通知单……………………………………………………………………………………..22
B2工程暂停令……………………………………………………………………………………………..23
B3工程款支付证书………………………………………………………………………………………..24
B4工程临时延期审批表 …………………………………………………………………………………25
B5工程最终延期审批表…………………………………………………………………………………..26
B6费用索赔审批表………………………………………………………………………………………..27

C类表——各方通用表
C1监理工作联系单………………………………………………………………………………………..28
C2工程变更………………………………………………………………………………………………..29

D类表——监理单位内部用表
D1监理日记………………………………………………………………………………………………..30
D2旁站监理记录表………………………………………………………………………………………..31
D3监理月报………………………………………………………………………………………………..32

《基本表式》使用说明…………………………………………………………….…………...……..33
关于印发《浙江省建设工程( 施工阶段) 监理工作基本表式》的通知…………………………….38
浙建监A1-1
工程开工报审表
工程名称: 保税南区横八路一期工程 编 号: A1-1-——***
致: 上海斯美监理有限公司 ( 监理单位)
我方承担的 保税南区横八路一期工程 工程, 已完成了以下各项工作, 具备了开工条件, 特此申请施工, 请核查并签发开工指令。
1.施工许可证已办理; □
2.现场管理人员已到位, 专职管理人员和特种作业人员已取得资格证、 上岗证; □
3.施工现场质量管理检查记录已经检查确认; □
4.进场道路及水、 电、 通讯等已满足开工要求; □
5.质量、 安全、 技术管理制度已建立, 组织机构已落实; □

附: 1、 开工报告
2、 相关证明材料

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:

项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A1-2
复 工 报 审 表
工程名称: 编 号: A1-2——***
致: ( 监理单位)
鉴于 工程按第 号工程暂停令已进行整改, 并经检查后已具备复工条件, 请核查并签发复工指令。

附件: 具备复工条件的情况说明

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:
□具备复工条件, 同意 工程于 年 月
日 时复工。
□不具备复工条件, 暂不同意复工。

项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A2
施工组织设计( 专项施工方案) 报审表
工程名称: 大浦河北路( 规划二路~甬江南路) 道路工程 编 号: A2——***
致: 宁波斯正建设监理有限公司 ( 监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了 施工用电方案 的编制, 并经我单位上级技术负责人审查批准, 请予以审查。
附: 施工用电方案

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:
日 期:
总监理工程师审核意见:

项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A3
分包单位资格报审表
工程名称: 编 号: A3——***
致: ( 监理单位)
经考察, 我方认为拟选择的 ( 分包单位) 具有承担下列工程的施工资质和施工能力, 能够保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后, 我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附: 1. 分包单位资质材料;
2. 分包单位业绩材料;
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、 上岗证。
分包工程名称( 部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师:
日 期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A4
承包单位通知单
工程名称: 编 号: A4——***
致: ( 监理单位)

事由

内容

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
签收意见:

年 月 日 时收到。
□同意于 年 月 日 时前进行
( 工程或部位) 监理工作。
□不同意进行 ( 工程或部位)
监理工作。

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A5
承包单位报审表( 通用)
工程名称: 北仑电厂管道移位三期工程 编 号: A5——***
致: 宁波开发区城建监理有限公司 ( 监理单位)

事由: 商品砼报验

内容: 出厂营业执照、 资质证书、 商品砼技术资料

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A5-1
主要施工机械设备报审表
工程名称: 保税南区横八路工程 编 号: A5-1——***
致: 上海斯美监理有限公司 ( 监理单位)
下列施工机械设备已按施工组织设计( 专项施工方案) 要求进场, 请核查并准予使用。

设备名称
规格型号
数 量
进场日期
检查( 检测) 验收情况
备 注
5吨汽车
东风自卸
4
04.9.7
良好

水泵

10
04.9.5
良好

插入式振动机

5
04.9.7
良好

水准仪

1
04.9.4
良好

经纬仪

1
04.9.4
良好

挖掘机
CAT320
1
04.9.5
良好

挖掘机
PC200-5
1
04.9.4
良好

木工平刨
MQ4.32K
1
04.9.7
良好

台称
TGT-500TC
1
04.9.7
良好

机动反斗车
FC10
2
04.9.7
良好

附件:

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:

项目监理机构( 章) :
专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A5-2
施工测量放线报验申请表
工程名称: 太河路( 黄山路~通途路) 道路工程 编 号: A5-2——***
致: 宁波交通工程咨询监理有限公司 ( 监理单位)
我单位已完成了 西侧K0+056~K0+360宕渣顶层高程 ( 工程或部位名称) 的测量工作, 经自检合格, 清单如下, 请予查验。

附件: 测量放线依据材料及放线成果

工程或部位名称
测量内容
备 注
西侧K0+056~K0+360
宕渣顶层高程

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:

□ 查验合格
□ 纠正差错后再报
项目监理机构( 章) :
专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A5-3
塘渣路基 工程报验申请表
工程名称: 闽江路南延人行道工程 编 号: A5-3——***
致: 城建监理公司 ( 监理单位)
我单位已完成了 工程, 按设计文件及有关规范进行了自检, 质量合格, 请予以审查和验收。
附件: 1.工程质量控制资料 □
2.安全和功能检验( 检测) 报告 □
3.观感质量验收记录 □
4.隐蔽工程验收记录 □
5. 质量验收记录 □
承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/ □不齐全, 且□符合/ □不符合要求, 经现场检测、 核查□合格/ □不合格, □同意/ □不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全, 且□符合/□不符合要求, 经现场检测、 核查□合格/□不合格, □同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全, 且基本符合要求, 因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具, 暂同意进行下道工序施工, 待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后, 予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整, 且□全部/□未全部达到合格要求, 经现场检测、 核查□合格/□不合格。
□所报分部( 子分部) 工程的技术资料□齐全/□不齐全, 且□符合/□不符合要求, 经现场检测、 核查□合格/□不合格。
□纠正差错后再报。
项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A6
工程款支付申请表
工程名称: 凤凰山公园道路及排水工程 编 号: A6——***
致: 宁波斯正监理有限公司 ( 监理单位)
我方已完成了 部分路基塘渣填筑及场地塘渣填筑
工作, 按施工合同规定, 建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款( 大写) 柒拾陆万玖仟伍佰伍拾叁元正 ( 小写: ¥769553元 ) , 现报上 工程付款申请表, 请予以审查并开具工程款支付证书。

附件: 1、 工程量、 工作量清单;
2、 计算方法。

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A7
监理工程师通知回复单
工程名称: 大浦河北路( 规划二路~甬江南路) 道路工程 编 号: A7——***
致: 宁波斯正建设监理有限公司 ( 监理单位)
我方接到编号为 002 的监理工程师通知单后, 已按要求完成了 如下: 工作, 现报上, 请予以复查。
详细内容:
1、 由于本工程总体进度较规定竣工日期落后, 现项目部决定增加路面施工人员, 加快路面浇筑速度, 并加派施工技术人员督促施工进度, 项目负责人制定好每天的工程进度计划, 明确完工日期, 争取把工期赶回来。

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
复查意见:

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A8
工程临时延期申请表
工程名称: 编 号: A8——***
致: ( 监理单位)
根据施工合同条款 条的规定, 由于 原因, 我方申请工程延期 日历天, 请予以批准。

附件:
1、 工程延期的依据及工期计算;

合同竣工日期:
申请延长竣工日期:
2、 证明材料。

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A9
费用索赔申请表
工程名称: 编 号: A9——***
致: ( 监理单位)
根据施工合同条款 条的规定, 由于 原因, 我方要求索赔金额( 大写) , 请予以批准。
索赔的详细理由及经过:

索赔金额的计算:

附: 证明材料

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A10
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称: 保税南区横八路一期工程 编 号: A10——***
致: 上海斯美监理有限公司 ( 监理单位)
我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下( 见附件) 。现将质量证明文件及自检结果报上, 拟用于下述部位:
, 请予以审核。

附件: 1、 数量清单
2、 质量证明文件

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:
经检查上述工程□材料/ □构配件/ □设备, □符合/ □不符合设计文件和规范的要求, □准许/□不准许进场, □同意/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A11
工程竣工报验单
工程名称: 编 号: A11——***
致: ( 监理单位)
我方已按合同要求完成了 工程, 经自检合格, 请予以检查和验收。
附件:

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
审查意见:
经初步验收, 该工程
1、 □符合/□不符合中国现行法律、 法规要求;
2、 □符合/□不符合中国现行工程建设标准;
3、 □符合/□不符合设计文件要求;
4、 □符合/□不符合施工合同要求。
综上所述, 该工程初步验收□合格/□不合格, □能够/□不能够组织正式验收。

项目监理机构( 章) :
总监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A12
第 周拟实施工程项目报告单
工程名称: 编 号: A12——***
致: ( 监理单位)
现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容( 如下表所示) , 请予以审核。

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
项目
序号
工作范围
图号
图中位置
估 计
工程量
估 计
工作量
工人 数量
监理工程师
答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见:

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。
浙建监A13
第 周完成工程项目报告单
工程名称: 编 号: A13——***
致: ( 监理单位)
现呈报上周工程内容完成情况( 如下表所示) , 请予以审核。

承包单位( 章) :
项目经理:
日 期:
项目
序号
上周工作
范 围
图 号
图中位置
工作量
实 际
完成量
未完成
原 因
监理工程师
答 复
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

审核意见:

项目监理机构( 章) :
总/专业监理工程师:
日 期:
本表一式三份, 经项目监理机构审核后, 建设单位、 监理单位、 承包单位各存一份。浙建监A14
工程质量/安全问题( 事故) 报告单
工程名称: 编 号: A14——***
致: ( 监理单位)
年 月