变更请示单表式.doc

施管表21★ 陕蒙高速公路
设计变更申请表
施工标段： 施工单位： 第 页 共 页
监理标段： 监理单位： 请示单编号：
支付号
变 更 项 目
单位
原合同
数 量
变更后
数 量
增减
数量
单价 (元)
增减金额
（元）
合同
单价
分析单价

小 计

合 计

变更原因简述：
（简述变更理由，具体变更项目及变更后的工程效果）
年 月 日（盖章）
高驻办意见：
（对变更的工程项目、数量及单价签注具体意见，并明确是否同意申报，不允许使用模棱两可的语气，监理意见必须手签）
年 月 日（盖章）
附件：(根据实际需要附下列表格等附件)
一、工程数量计算表 三、工程变更设计图
二、标高实测记录表 四、…………………
项目经理： 总工程师： 填报人： 2004年 月 日
（本表不够可延长）
工程数量计算表
施工标段： 第 页 共 页
序号
工程项目
单位
计算式及说明
数量

计算： 复核： 监理工程师:
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