《就业失业登记证》申领表(制式样本).doc

《就业失业登记证》申领表

填表时间：
姓　名

性　别

出生日期

二寸免冠彩照

民　族

身份证号码

文化程度

健康状况
□良好□一般　□疾病（持残疾证等）
婚姻状况
□未婚□已婚□离异□丧偶
政治面貌
□群众□团员□预备党员□党员
户籍性质
□农业（本地/外地）□非农业(本地/外地）□居民户□港澳台、外籍人士
户籍所在地
省（市、自治区）市县(市、区）街道(乡镇）号
现常住地址

联系电话

学历及变更
情况
发证日期
毕业学校
所学专业
获得学历
备　注

职业资格、专业技术职务及变更情况
发证日期
职业资格、专业技术职务名称
等　级
备　注

就业登记
就业单位（或终止就业单位）

登记类型
□实现就业
□单位就业
□个体经营
□灵活就业
□其他自主就业
□公益性岗位安置
□其他就业形式
□终止就业
劳动合同期限
起始日期
终止日期

失业登记
登记类型
失业登记/注销失业登记原因
失业/退出失业日期
□登记失业
□年满16周岁，从各类学校毕业、肄业,未能继续升学的
□与企业解除或终止劳动关系的
□从机关事业单位辞职或被辞退解聘的
□由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的
□军人退出现役、且未纳入国家统一安置的
□刑满释放或假释、监外执行的
□劳动教养期满或提前解除劳动教养的
□个体工商户业主或私营企业业主停止经营的
□其他

□注销登记
□以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障
□享受基本养老保险待遇的和男满60女满55周岁
□入学、服兵役、移居境外
□连续6个月未与失业登记机构联系
□完全丧失劳动能力
□被判刑收监执行或被劳动教养
□死亡
□其他（含失踪）

就业援助对象认定情况
认定原因
退出原因
□　国有企业下岗失业人员;
□　国有企业关闭破产安置人员
□　集体企业下岗职工
□　享受低保的长期失业人员
□　大龄就业困难人员
□　残疾人
□　零就业家庭成员
□ 其他
□　公益性岗位就业
□　单位就业
□　个体就业
□　灵活就业
□　退休
□　丧失劳动能力
□ 退出市场
□ 判刑劳教
□ 不接受服务
□为主动联系服务
□ 其他
审
核
单
位
意
见

就
业
单
位
意
见

经办人：

盖章：

年 月 日

社
区
或
乡
镇
劳
动
保
障
机
构
意
见

经办人：

盖章：

年 月日
本人签字:

备注：
1、 户籍性质：在“农业、非农业、居民户”中选择一项填写,已取消“农业、非农业"户口划分的，统一填写“居民户”
2、 以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选