5WHY分析法在违章或问题剖析中的应用.pptx

5Why分析法在违章或问题剖析中的应用 二、5 5WhyWhy分析法的步骤 一、5Why5Why分析法的简介 三、5Why5Why分析法的原则 四、5Why5Why分析法的应用一、一、5Why5Why分析法的简介分析法的简介 5Why 5Why分析法是一种诊断性技术，用来识分析法是一种诊断性技术，用来识别和说明因果关系链，以追究其根本原因。别和说明因果关系链，以追究其根本原因。其方法是通过不断对前一个事件原因提其方法是通过不断对前一个事件原因提问，直到问，直到“没有好的理由没有好的理由”并制定应对措施，并制定应对措施，以解决根本原因以防问题重复发生。以解决根本原因以防问题重复发生。正如如古话所言：正如如古话所言：“打破砂锅问到底打破砂锅问到底”。一、一、5Why5Why分析法的简介分析法的简介 5Why 5Why分析法是也被称作：为什么分析法是也被称作：为什么-为什么分析、五个为什么分析。由于为什么分析、五个为什么分析。由于其首创于丰田公司汽车质量管理，也被称为：其首创于丰田公司汽车质量管理，也被称为：丰田五问法丰田五问法。虽为虽为5Why5Why分析法，但使用时不限定只做分析法，但使用时不限定只做“5“5次为什么的探讨次为什么的探讨”，主要是，主要是必须找到根本原因必须找到根本原因，有时可能只要，有时可能只要3 3次，有时也许要次，有时也许要1010次。次。5 5W Whyhy法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观避开主观或自负的或自负的假设假设和和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。的根本原因。一、一、5Why5Why分析法的简介分析法的简介经典案例经典案例问题一：为什么机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。问题二：为什么机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为润滑泵失灵了。问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：因为它的轮轴耗损了。问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？答案五：因为杂质跑到里面去了。经过连续五次不停地问“为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，在润滑泵上加装滤网。超载WHYWHYWHY损耗WHY杂质WHY润滑不足失灵一、一、5Why5Why分析法的简介分析法的简介 5Why 5Why分析法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长分析法并不急于立即解决问题，而是立足于揭示问题根源，找出长期的对策。期的对策。经验证明，多数工作问题可以用简单的方法予以解决。经验证明，多数工作问题可以用简单的方法予以解决。为什么要使用为什么要使用5Why分析法分析法一、一、5Why5Why分析法的简介分析法的简介表面问题表面问题表面问题表面问题潜在问题潜在问题潜在问题潜在问题问题冰山问题冰山现象（感觉，衡量）问题表象问题表象一次原因（近因）直接原因直接原因中间原因中间原因N次原因（根因）根本原因根本原因紧急处理（临时）治标对策（暂时）治本对策（长效）改善手段及防呆、防错设计 二、5Why5Why分析法的步骤 一、5Why5Why分析法的简介 三、5Why5Why分析法的原则 四、5Why5Why分析法的应用二、二、5Why5Why分析法的步骤分析法的步骤 四个步骤四个步骤 1 1、说明问题并描述相关信息；、说明问题并描述相关信息；（5W1H5W1H）2 2、问、问“为什么为什么”直到找出根本原因；直到找出根本原因；3 3、制定对策并执行；、制定对策并执行；4 4、执行后，验证有效性。、执行后，验证有效性。二、二、5Why5Why分析法的步骤分析法的步骤二、二、5Why5Why分析法的步骤分析法的步骤第一步：说明问题并描述相关信息。第一步：说明问题并描述相关信息。1、确认所描述的状态为事实，而非推断或猜想；2、利用5W1H（何时、何地、何人、何事、何因）方法，尽可能掌握相关信息；3、利用5M（1E）分析方法，从问题的人、机、料、环、法（测量）等方面系统分析；3、可以的话，用数据进行说明。描述问题时应避免：1、假定臆测的信息；2、模糊不清的信息。二、二、5Why5Why分析法的步骤分析法的步骤第二步：问为什么。第二步：问为什么。WHYWHYWHY原因4WHY原因1原因2 如果答案无法被认为是第一步中问题的根本原因，则继续寻找答案，直到问题的根本原因被识别。问题问题原因3根本原因根本原因WHY二、二、5Why5Why分析法的步骤分析法的步骤第二步：问为什么。第二步：问为什么。若问题有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源，逆向推倒逐一验证。二、二、5Why5Why分析法的步骤分析法的步骤第三步：制定对策并执行第三步：制定对策并执行第四步：执行后，验证有效性第四步：执行后，验证有效性1、使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理；2、实施纠正措施来处理根本原因以防再此发生。二、5Why5Why分析法的步骤 一、5Why5Why分析法的简介 三、5Why5Why分析法的原则 四、5Why5Why分析法的应用三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则五个为什么 问五次为什么三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则1、问题的描述要绝对的客观，确认所描述的状态为事实而、问题的描述要绝对的客观，确认所描述的状态为事实而非猜测，可以的话用数据进行说明。非猜测，可以的话用数据进行说明。隔离开关触头发热隔离开关运行时间长，触头可能发热对隔离开关触头测温温度为85，存在发热情况三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则2、推论要理性、客观、千万要避免不自然的推论和借口类、推论要理性、客观、千万要避免不自然的推论和借口类答案。答案。作业方法没有明确很少进行此类作业没有进行相应检查操作任务太多铅笔笔芯断了用的是2B铅笔三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则3、避免对原因的追求涉及到人的心理。、避免对原因的追求涉及到人的心理。（1）牵涉到人的心理问题，往往导不出再发防止对策；（2）“为什么”的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的方面，如设备面、管理面为什么没有检查操作人心情不好工作的时候心不在焉三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则4、避免一直围绕问题本身，避免推卸责任。、避免一直围绕问题本身，避免推卸责任。未按要求装设接地线接地线不好装接地线型号现场不适用WHYWHY未更换适宜型号接地线WHY没有预算公司小气WHYWHY三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则5、注意层和层之间的相关性，每个、注意层和层之间的相关性，每个“为什么为什么”问题和答案必问题和答案必须有必然联系，不能跳步。须有必然联系，不能跳步。汽车玻璃变得模糊车内坐着五个人车内温度及空气湿度升高水汽凝结在玻璃上三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则6、分析要充分。分析不充分，对其原因制定的措施或对策、分析要充分。分析不充分，对其原因制定的措施或对策往往只是临时应对措施（异常处置），而非对策（再发防往往只是临时应对措施（异常处置），而非对策（再发防止）。止）。端子箱照明不足端子箱灯泡损坏WHYWHY触发行程开关不复归WHY粉尘卡涩开关行程WHY灯泡不会自动熄灭WHY端子箱门密封不严更换灯泡更换行程开关端子箱门加装密封胶条三、三、5Why5Why分析法的原则分析法的原则总的原则总的原则 找出所有可能的原因找出所有可能的原因 要绝对客观要绝对客观 找原因，非找借口和理由找原因，非找借口和理由 根据数据和事实，而非猜测和假设根据数据和事实，而非猜测和假设 必要时到现场查看以掌握现场实际情况必要时到现场查看以掌握现场实际情况 不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的 锲而不舍，追根究底锲而不舍，追根究底 二、5Why5Why分析法的步骤 一、5Why5Why分析法的简介 三、5Why5Why分析法的原则 四、5Why5Why分析法的应用四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用违章/问题情况（详细描述）：查看XX公司“10kVxx干线#4杆更换及拉线修理”作业现场，现场勘查记录未按局2018年作业管理方案要求在勘查图中分别指明停电、带电部位，仅标有接地线装设位置。案例一：案例一：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用违章/问题原因分析（5WHY分析到根源）：案例一：案例一：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用表单填写：案例一：案例一：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用违章/问题情况（详细描述）：10kVxx线T中所11-14号塔线路迁改工程中，操作人员操作票未填写编号，操作票操作项目填写存在漏项；未按照要求填写断开开关，未检查开关确在断开位置、未按照要求填写拉开隔离开关，未检查隔离开关确在拉开位置。案例二：案例二：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用违章/问题原因分析（5WHY分析到根源）：案例二：案例二：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用表单填写：案例二：案例二：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用违章/问题情况（详细描述）：某建设工程公司在开展铁塔架设过程中，现场作业人员在铁塔上工作、攀爬铁塔及高空移位时未按要求使用安全带双钩等防高空坠落安全工器具进行保护。案例三：案例三：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用违章/问题原因分析（5WHY分析到根源）：案例三：案例三：四、四、5Why5Why分析法的应用分析法的应用表单填写：案例三：案例三：谢谢大家谢谢大家