广州市居民健康档案技术和管理规范.doc

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广州市居民健康档案技术和管理规范 27 2020年5月29日文档仅供参考附件1: <广州市居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)范本>(试用) 目录 1. 居民健康档案封面 2. 个人基本信息表(见附表1) 3. 健康体检表(见附表2) 4. 重点人群健康管理记录表(图、卡) 4.1 0～36个月儿童 4.1.1 新生儿家庭访视记录表(见附表3) 4.1.2 1岁以内儿童保健管理登记表(见附表4) 4.1.3 1-2岁儿童保健管理登记表(见附表5) 4.1.4 3岁儿童保健管理登记表(见附表6) 4.1.5 3岁儿童生长发育监测图 4.1.6 广州市儿童保健管理手册(妇幼保健专线另发) 4.2 孕产妇 4.2.1 第1次产前随访服务记录表(见附表7) 4.2.2 第2-5次产前随访服务记录表(见附表8) 4.2.3 产后访视记录表(见附表9) 4.2.4 广州市孕产妇保健管理手册(妇幼保健专线另发) 4.3 预防接种 4.3.1 预防接种记录表(见附表10) 4.3.2<广东省预防接种证>(规划免疫专线另发) 4.4 高血压患者随访服务记录表(见附表11) 4.5 2 型糖尿病患者随访服务记录表(见附表12) 4.6 重性精神疾病患者管理记录表(暂使用精防专线全国统一表卡,市精神病医院负责) 5. 残疾人康复服务随访记录表(见附表13) 6. 其它医疗卫生服务记录表 6.1 接诊记录表(见附表14) 6.2 会诊记录表(见附表15) 6.3 双向转诊单(见附表16) 7. 居民健康档案信息卡(见附表17) 说明居民健康档案是居民健康管理过程规范和科学的记录,是基层医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。健康档案以居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素,实现多渠道信息动态收集,是满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源。按照卫生部<关于规范居民健康档案管理的指导意见>、市卫生局、财政局<广州市基本公共卫生服务项目单和服务包( )>(以下简称<服务包>)和<国家基本公共卫生服务规范>中<居民健康档案管理服务规范>要求,结合广州实际,制定了<广州市居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)范本>(试用),有关说明如下: 一、基本原则个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其它医疗卫生服务记录。建立居民健康档案应遵循以下基本原则: 　 (一)政策引导、居民自愿。加强政策宣传,积极引导城乡居民自愿参与建立健康档案工作。　　(二)突出重点、循序渐进。优先为老年人、孕产妇、0-36个月儿童、慢性病患者和精神病患者等指定人群建立健康档案,逐步扩展到全人群。　　(三)规范建档、有效使用。规范健康档案的建立、使用和管理,按照医学通用规范记录医学信息,如实地记载居民的病情变化,保证资料的真实性、科学性、连续性、完整性和有效使用。 (四)资源整合、信息共享。以基层医疗卫生机构为基础,充分利用辖区相关资源,共建、共享居民健康档案信息,逐步实现电子信息化。二、主要内容 <广州市居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)>包括7部分,内容主要是: (一)居民健康档案封面 (二)个人基本信息表,包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息,是每份<居民健康档案>基础表(0-36个月儿童除外)。 (三)健康体检表,包括记录一般状况、主要健康问题、体格检查、辅助检查等。对于65岁及以上老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神病患者,基层卫生服务机构医师应按照<广州市基本公共卫生服务项目单和服务包( )>要求的内容,为对象提供年度健康检查,并填写<健康体检表>。 (四)重点人群健康管理记录表,按照国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、慢性病和重性精神病患者等各类重点人群,请根据<服务包>要求对重点人群实施健康管理,并填写相应的健康管理记录表。 (五) 残疾人康复服务随访记录表。 (六)其它医疗服务记录表,包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。 (七)居民健康档案信息卡,向居民发放,供复诊或随访时使用。三、有关管理要求 (一)服务对象基层医疗卫生服务机构(包括社区卫生服务中心、镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生站等,下同)应在自愿的前提下,为辖区内常住居民建立健康档案,包括本市户籍居民及居住在本社区已办理居住证的非本市户籍居民。建档工作应以指定人群管理为重点,包括65岁以上老年人、孕产妇、0～36月儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人、重性精神疾病患者等。 (二)服务内容基层卫生服务机构的医务人员是建立、管理、使用居民健康档案(基层医疗卫生机构部分)的主体。居民健康信息是动态变化的,信息采集、更新的工作应当与日常医疗、预防和保健等各项工作的开展相结合的方式来完成。 1. 建立居民健康档案 (1)在居民自愿基础上,基层卫生服务机构采取多种措施为居民建立统一的居民健康档案。建档途径主要分为2种:一是开展入户调查,由责任医师团队负责,入户调查完成后应复核、编码后归档。二是结合日常业务工作,在临床诊疗、健康体检、家庭病床等基本医疗服务和开展国家基本公共卫生项目的同时,为居民建立健康档案。 (2)在建档工作中突出对重点人群建档和管理。重点人群居民健康档案应包括个人基本信息表,健康体检记录、重点人群健康管理及其它服务记录组成,具体内容执行按照<服务包>有关要求。 (3)基层卫生服务机构医护人员应耐心解释健康档案的作用,促使居民主动配合健康档案的建立工作。在建档同时,建档医师向居民发放居民健康档案信息卡,嘱其在复诊或随访时使用。 2.管理和使用居民健康档案 (1)责任医师团队是居民健康档案的管理和使用主体,负责管理社区的居民健康档案的定期整理、核查工作。同时责任医师团队应结合日常的临床诊疗、重点人群社区管理、家庭医疗服务等医疗活动,逐步增加居民健康档案使用率,掌握辖区内居民的健康动态变化情况,采取相应的适宜技术和措施,有针对性地开展健康教育、医疗、预防、保健和康复等服务。 (2)基层卫生服务机构要设立健康档案管理项目公共卫生岗位,配备1名专责人员负责健康档案的日常管理和质量控制,督促责任医师团队有效使用社区的居民健康档案。原则上档案装入居民个人健康档案袋统一存放,能够按照居委、住址、家庭归档存放,便于查阅。 (三)服务流程 1.建档流程 2. 居民健康档案管理流程图 (四)信息管理 1. 居民健康档案信息涉及个人隐私,基层卫生服务机构应建立健康档案信息使用审核登记制度,做好信息的保密工作。建档单位应对居民健康档案的数据信息实行专人管理、专人维护,保证数据信息的安全。 2. 其它机构,如:政府部门、医疗机构、高等院校、科研机构等,因工作需要使用健康档案相关信息时,或基层卫生服务机构因工作需要对外使用健康档案信息时,应书面报区(县级市)卫生局批准;使用时不得调用原始数据信息,居民健康档案信息不得用于任何商业用途 3. 居民健康档案的有关统计和分析信息,由市、区(县级市)卫生局按要求统一发布。居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□ 居民健康档案 (基层医疗卫生机构部分) 姓名: 现住址: 户籍地址: 联系电话: 街道(乡镇)名称: 居(村)委会名称: 建档单位: 建档人: 责任医生: 建档日期: 年月日附表1: 个人基本信息表姓名: 编号□□-□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号居住证号工作单位本人电话家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民族 1汉族 2少数民族 □ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其它从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其它 □/□/□ 药物过敏史 1无有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其它 □/□/□/□ 既往史疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其它法定传染病 12其它 □ 确诊时间年月;确诊医院: □ 确诊时间年月;确诊医院: □ 确诊时间年月;确诊医院: □ 确诊时间年月;确诊医院: □ 确诊时间年月;确诊医院: □ 确诊时间年月;确诊医院: 手术 1无 2有:名称1 时间 ;地点名称 2 时间 ;地点 □ 外伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1无 2有:原因1 时间 ;地点原因 2 时间 ;地点 □ 家族史父亲 □/□/□/□/□/□ 母亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其它遗传病史 1无 2有:疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其它残疾 □/□/□/□/□/□ 填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。编号:采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码(6位)为基础,以乡镇(街道)为范围(3位),村(居)委会(2位),居民个人编码(5位),编制居民健康档案唯一编码。(详见填表基本要求) 2．性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。 4．工作单位:应填写当前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。 7．血型:在前一个”□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个”□”内填写是否为”RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其它药物过敏,请在其它栏中写明名称,能够多选。 10．既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 (1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些重复发作的疾病,并写明确诊时间和确诊医院,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。能够多选。 (2)手术填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手术名称和手术时间。 (3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,应填写具体外伤名称和发生时间。 (4)输血填写曾经接受过的输血。如有,应填写具体输血原因和发生时间、地点。 11．家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在 ” ”上写明。能够多选。附表2: 健康体检表姓名: 编号□□-□□□□□ 体检日期年月日责任医生内容检查项目症状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其它 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 一般状况体温 ℃ 脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数臀围 cm 腰臀围比值老年人认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 □ 老年人情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 □ 生活方式体育锻炼锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶然 4不锻炼 □ 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式静态行为时间分钟饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况吸烟状况 1从不吸烟　　　2已戒烟　　　 3吸烟　 □ 日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁每周被动吸烟情况 1 几乎没有 2有,为几天/周 □天饮酒情况饮酒频率 1从不 2偶然 3经常 4每天 □ 日饮酒量平均两是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄: 岁 □ 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其它 □/□ 职业暴露情况 1无 2有(具体职业从业时间年) 毒物种类化学品防护措施1无 2有毒物防护措施1无 2有射线防护措施1无 2有 □ □ □ □ 脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视力左眼右眼 (矫正视力:左眼右眼 ) 听力 1听见 2听不清 3.无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查体皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其它 □ 巩膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其它 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其它 □ 肺桶状胸:1否　　2是 □ 呼吸音:1正常 2异常 □ 罗音:1无　 2干罗音 3湿罗音 4其它 □ 心脏心率次/分钟心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音:1无 2有 □ □ 腹部压痛:1无 2有包块:1无 2有肝大:1无 2有脾大:1无 2有移动性浊音:1无 2有 □ □ □ □ □ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称　 □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常　2 触痛　 3包块　 4前列腺异常 5其它　　 □ 乳腺* 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其它 □/□/□/□ 妇科外阴* 1未见异常 2异常 □ 阴道* 1未见异常 2异常 □ 宫颈* 1未见异常 2异常 □ 宫体* 1未见异常 2异常 □ 附件* 1未见异常 2异常 □ 其她* 辅助检查空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其它____________________________________ 尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其它____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性　　　 □ 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 眼底* 1正常 2异常 □ 心电图* 1正常 2异常 □ 胸部X线片* 1正常 2异常 □ B 超* 1正常 2异常 □ 宫颈涂片* 1正常 2异常 □ 其她* 中医体质辨识 * 平和质 1是 2基本是 □ 气虚质 1是 2倾向是 □ 阳虚质 1是 2倾向是 □ 阴虚质 1是 2倾向是 □ 痰湿质 1是 2倾向是 □ 湿热质 1是 2倾向是 □ 血瘀质 1是 2倾向是 □ 气郁质 1是 2倾向是 □ 特秉质 1是 2倾向是 □ 现存主要健康问题脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其它 □/□/□/□/□ 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其它 □/□/□/□/□ 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其它 □/□/□ 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其它 □/□/□ 神经系统疾病 1未发现 2有 □ 其它系统疾病 1未发现 2有 □ 住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号 / / 家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号 / / 主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性 1规律　2间断　3不服药 1 2 3 4 5 6 非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构 1 2 3 健康评价 1体检无异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □ 2有异常异常1 　　　　　　　　　　　　　　异常2 　　　　　　　　　　　　　　异常3 　　　　　　　　　　　　　　异常4 　　　　　　　　　　　　　　健康指导 1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 □/□/□/□ 危险因素控制: □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重(目标 ) 6建议疫苗接种 7其它填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案健康检查,以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2．一般状况体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)。老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者”我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书),请您马上重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性,需进一步行”简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者”你经常感到伤心或抑郁吗”或”你的情绪怎么样”。如回答”是”或”我想不是十分好”,为粗筛阳性,需进一步行”老年抑郁量表”检查。 3脏器功能视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力:在被检查者耳旁轻声耳语”你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外),判断被检查者听力状况。运动功能:请被检查者完成以下动作:”两手触枕后部”、”捡起这支笔”、”从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。”判断被检查者运动功能。 4．查体:如有异常请在横线上具体说明,如其它淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺:主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛,检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。妇科: 外阴记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式),如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅,黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 5．辅助检查::对于重点人群,应根据<广州市基本公共卫生服务项目单和服务包( )>要求有选择地开展;对于一般人群,不作为必做项目,可根据患者近期医疗机构检查情况填写,或者根据社区卫生服务机构实际进行选做。空腹血糖:老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规中的”尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”能够填写定性检查结果,阴性填”－”,阳性根据检查结果填写”＋”、”＋＋”、”＋＋＋”或”＋＋＋＋”,也能够填写定量检查结果,定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目,建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目,建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常,具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其它:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在”其它”一栏。 6．中医体质辨识该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其它医务人员填写。体质辨识方法:采用量表的方法,依据中华中医药学会颁布的<中医体质分类与判定标准>进行测评。根据不同的体质辨识,提供相应的健康指导。 7．现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在,并影响当前身体健康状况的疾病。能够多选。 8．住院治疗情况:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月,年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明。医疗机构名称应写全称。 9．主要用药情况:对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填写药品名称或中药汤剂,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况,”规律”为按医嘱服药,”间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,”不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。 10．非免疫规划预防接种史:填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。 11. 生活方式体育锻炼:指主动锻炼,即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其它需要而必须进行的活动,如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。静态行为:指坐着、靠着或躺着(包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、做手工活、休息等所有静态行为,但不包括睡眠)。吸烟情况: 吸烟:指一生中连续或累积吸烟,包括香烟、手卷烟、烟斗、水烟、雪茄、嚼烟、鼻烟等达到或超过100支。戒烟:指符合吸烟者条件,过去曾经吸烟,但现在已不再吸烟的人视为戒烟。开始吸烟年龄:指有规律地开始吸烟的年龄。其中”从不吸烟者”不必填写”日吸烟量”、”开始吸烟年龄”、”戒烟年龄”等。被动吸烟:指吸入吸烟者呼出的烟雾,一般1周有1天且累计或连续超过15分钟以上。饮酒情况: 偶然饮酒:<3次/周饮酒。经常饮酒: 3-6次/周饮酒。其中”从不饮酒者”不必填写其它有关饮酒情况项目。”日饮酒量”应折合相当于白酒”××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。戒酒:过去曾经每周至少喝酒一次,但现在已不再喝酒。醉酒:喝酒后自觉有恶心、呕吐、头晕、谵语、躁动者。严重者昏迷、大小便失禁,呼吸抑制。职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有,需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 12.表内”*”项目,不作为必做项目,可根据患者近期医疗机构检查情况填写,或者根据社区卫生服务机构实际进行选做。附表3: 新生儿家庭访视记录表姓名: 编号□□－□□□□□ 性别 0未知的性别 1男 2女 □ 9未说明的性别　　　　　　　出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病疾病情况1糖尿病 2妊娠期高血压 3其它 □ 助产机构名称出生情况1顺产2头吸3产钳4剖宫5双多胎 6臀位7其它 □/□ 新生儿窒息　1无 2有 (轻中重) □ 是否有畸型　1无 2有 □ 新生儿听力筛查 1经过 2未经过 3未筛查 □ □ 新生疾病筛查 1已筛查(结果 ) 2未筛查早产儿视网膜病变筛查 1已筛查(结果 ) 2未筛查新生儿出生体重　 kg 出生身长　 cm 喂养方式1纯母乳2混合3人工 □ 当前体重 Kg 体温 ℃ 呼吸频率次/分钟　心率次/分钟　面色1红润 2黄染 3其它 □/□ 前囟　 cm× cm 1正常 2膨隆3凹陷4其它 □ 眼　 1未见异常 2异常 □ 四肢活动度 1未见异常 2异常 □ 耳　 1未见异常 2异常 □ 颈部包块 1无 2有 □ 鼻 1未见异常 2异常 □ 皮肤 1未见异常 2湿疹3糜烂4黄染(轻中重)5其它 □□ 口腔 1未见异常 2异常 □ 肛门 1未见异常2异常 □ 心肺 1未见异常 2异常 □ 外生殖器1未见异常 2异常 □ 腹部 1未见异常 2异常 □ 脊柱 1未见异常2异常 □ 脐带 1

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