医疗新技术申请表修订版.docx

附件1:新技术、新项目申请表新技术（项目）名称申报科室申请日期新技术（项目）主持人现有专业技术职称科室基本情况简要技术内容（说明技术要点、技术风险、应急预案等）项目市场需求及预测项目完毕时预期的重要技术成果及技术指标项目完毕时实现的经济指标科主任意见（项目创新性、申请科室业务能力等）委员会意见签字（章）：年月日财务科审批意见签字（章）：年月日医保科审批意见签字（章）：年月日医务部审批意见签字（章）：年月日主管院长审批意见签字（章）：年月日附件2：新技术、新项目开展情况追踪登记表起止时间 科室：新技术（项目）名称：新技术（项目）开展者开展日期开展例数收入效益临床疗效质量评价及社会效应存在问题或有待改善之处评估小组评审结果附件3:新技术、新项目试用期总结表年度 科室：附件4：新技术、新项目转化为常规技术申请表起止时间 科室：新技术（项目）名称：新技术（项目）开展者开展日期开展例数（从开展之日至试用期满）收入效益临床疗效质量评价（涉及技术开展的成熟度、可行性、经济效益、社会效应、患者反馈等）医务部审批意见签字（章）：年月日主管院长审批意见签字（章）：年月日填表说明：该4个附件需填写从2023年-2023年科室如实已开展的新技术（项目），每年1-2个新技术（项目），每个新技术（项目）作为单独的一套，不要将几年的写在一起；附件2的内容需按照从开展之日起以每半年为单位填写追踪评价、记录病例数，直至满试用期1年后转为常规技术时可不需再填写追踪评价表；附件3以一年度年终为单位写总结；附件4填写从新技术开展之日至满试用期1年的，且一直在临床上继续使用的技术或项目，转为常规技术申请；若近几年均没有新技术的及2023年没有开展新技术（项目）的，则填写近期拟申请的新技术或项目1个，只需填写附件1。