公共场所卫生许可申请表.docx

公共场所卫生许可申请表
受理编号：曲卫公申字（）第号
受理日期：年 月 日
公共场所卫生许可申请表
申请单位
申请日期
曲阜市卫生局制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字）不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。
2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。
3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申
报的，将不予受理。
申请单位

经济性质

单位地址

法定代表人

负责人

固定资产（万兀）

职工人数

体检人数

联系人

固定电话及手机

经营规模

使用面积

申
请经营
项目
一、㈠、住宿场所：宾馆旅店招待所；
㈡、进餐（饮）场所：饭馆咖啡馆酒吧茶座；
㈢、沐浴场所：公共浴室（浴场桑拿中心浴室温泉浴足浴）；
㈣、美容美发场所：理发店美容店；
㈤、购物及文化娱乐场所：影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅商场（店）书店展览馆博物馆美术馆图书馆；
（六）、健身场所：体育场（馆）游泳场（馆）；
（七）、等候场所：候车（机、船）室公共交通工具。
二、部分公共场所面积的界定
1）饭馆：不小于1m 2 ；
2）商场（店）、书店：城市营业面积在3 m 2以上，县、乡、镇营 业面积
在2 m 2以上；
3）健身场所：不小于1 m 2。

保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申报单位（盖章）
法定代表人（签字）：
收到申请书日期:
卫生监督人员:
经办监督员意见:
卫生监督人员:
监督机构领导意见:
签字:
卫生行政部门审批许可项目:
（公章）

发证日期:
鲁曲卫公证字（）
许可证编号：
年月 日至
有效期限：
备注：
所附资料（请在所提供资料前的内打"）：
□ 1、公共场所卫生许可申请表；
□ 2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）；
□ 3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命
文件或身份证复印件）；
□ 4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
□ 5、公共场所卫生检测或者评价报告；
□ 6、公共场所卫生管理制度；
□ 7、基础卫生设施情况；
□ 8、从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表；
□ 9、《从业人员健康查体、培训证》复印件；
□ 10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；
□ 11、使用集中空调的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。
卫生设施
用房组成
主营营业场所

兼营营业场所
名称
间数
面积（m2）
备注
名称
间数
面积（m2）
备注

清洗消毒间

盥洗室

厕所

备品库

更衣室

沐浴室

布草间

吸烟室

机房

注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所
空调通风设施
名称额正功率额正新风量额正每人新风量
Kvm 3xhm4/h/ 人
完全式中央空调系统（）
不完全式中央空调系统（）
局部式空调系统（）
新风系统（）
回风系统（）
排风系统（）
公共用具消毒设施
蒸汽（）煮沸（）药物（：）注明具体药物名称：优氯净
用途池水消毒
消毒柜［远红外（）紫外线（）臭氧（）］
用途
一次性用具
种类：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）袜套（）红（）
其它（）