医院CSSD护理专科安全质量目标.docx

安全质量目标
（一）实行集中管理工作方式，保证医院复用无菌物品质量安全。
1. 对需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具、物品和外来医疗器械由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。
2. 手术器械集中CSSD处置暂时受限，应由CSSD人员到手术室符合WS310标准要求的清洗消毒区域进行处置。
3. 根据集中管理的需要，建立各项规章制度、操作规程、质量管理制度和完善质量控制过程的相关记录，定期对CSSD质量进行分析，落实持续改进。
4. 无菌物品供应要满足临床需要，控制成本，提高无菌物品供应周转效率。
5. 建立与临床科室密切联系制度，提供主动服务。根据临床需要调整工作时间及工作流程，保证节假日、突发事件的无菌物品供应。
6. 主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握各专科使用器械、物品的结构、材质特点和处理要点，采用正确的处理方法。
7. 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续质量改进，并有记录。对临床科室反映无菌物品不合格，如包装松散、标识错误、包内指标卡不合格及包内湿包等，

应记录、分析及整改措施及效果的管理制度，并落实。
8. 遵循工作区域划分的基本原则。去污区内物品由污到洁，不交叉、不逆流，污染物品及时进行去污处理。人员进入时做好职业防护。检查、包装及灭菌区保持清洁，相对湿度控制在30〜60%之间。
9. 规范耗材管理，建立进货验收和出入库登记账册，按照产品说明书正确使用。
10. 正确使用医用清洗剂、终未漂洗使用纯化水（电导率<15 S/CM25C））、水溶性医用润滑剂等。各种包装材料符合YY/T 0698标准。
11. 消毒灭菌监测材料索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》等证明文件。
（二）执行双人查对制度，确保工作环节质量合格。
1. 无菌物品发放前实行双人查对确认无误后方可放行。
2. 回收：由回收人员与接收人员清点、检查和复核回收手术器械、专科器械的数量及主要功能；
3. 包装：组合后包装闭合前，双人复核包内的器械数量、重要功能及器械摆放方法等；
4. 灭菌：每炉次灭菌周期结束后，消毒员与护士进行物理监测参数确认、化学监测结果确认合格，并签名。快速生物培养结果双人复核确认。

5. 发放：无菌物品发放前，双人核对标识，正确无
误后发放。
6. 贵重、精细、复杂器械的双人交接查对。
7. 手术器械重要功能检查或测试双人复核，保证器械正常使用。
8. 接收新器械、实施新技术前应双人查对正确方可执行。
（三）正确执行清洗消毒操作规程，提高医疗器械清洗合格率。
1. 根据器械的结构、材质、污染种类及程度，建立针对性清洗操作规程，包括各类手术器械、硬式内镜手术器械、妇科人流手术器械、器皿及物品等。
2. 配置手工清洗的压力水枪、刷洗工具、超声清洗器等，做到对每件器械彻底清洗，降低器械生物负荷。手工清洗后器械首选湿热消毒方法，如煮沸消毒等。
3. 规范清洗消毒器操作规程。每日运行前检查清洁剂容量、清洗臂、内腔及器械架等，根据器械清洗要求，选择清洗程序、正确器械装载，运行时监测记录参数，有文件形式明确规定，并执行。
4. 做好水处理设备的管理，定时进行水再生处理，每班要观察水的电导率。
5. 设立专岗负责检查器械清洗质量。记录不合格器械及原因，定期对不合格数据进行分析，并有改进器械清洗质量

的措施和实施效果评价。
6. 建立外科手术器械、妇科人流器械、骨科手术器械和腔镜手术器械清洗合格率监测制度，将持续质量改进形成管理的常态。
7. 清洗消毒岗位的员工接受足够的岗位技能培训，根据工人特点制定清洗操作规程，并提供针对性培训，掌握对各类器械、器具、物品的清洗消毒方法，具有执行力。
8. 复杂、精密及贵重器械的清洗工作，由接受培训后的人员负责。
（四）严格控制外来手术器械与植入物的管理和复用处置质量控制，提高安全水平。
1. 医院规范外来手术器械与植入物集中管理。CSSD建立超大超重手术器械包目录和标识，制定外来器械清洗、包装方法、包装组合、灭菌周期等作业指导手册，对岗位人员进行专门的学习与培训。
2. 根据本院实际情况，建立和不断完善外来器械的接收、清洗、包装、灭菌、发放和返回供应商的工作流程。使用后的外来器械经过高水平消毒后方可交还器械公司。
3. 遵循器械公司/供应商提供的器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环等参数进行处理。可拆卸器械应拆卸至最小单位清洗，注意检查植入物的清洗质量及金属老化等，认真检查外来器械及植入物的清洗质量。

4. 超重、超大的器械要进行灭菌周期的效果确认。根据灭菌器的使用说明书由厂家或供应商工程师调整超大超重手术器械包的灭菌程序，共同验证灭菌效果。
5. 执行植入物常规发放和紧急情况发放的管理制度。应每批次植入物生物监测合格后，方可发放，紧急情况（急诊手术）下，生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
6. 定期对外来器械及植入物的质量管理情况进行分析，对紧急放行的数量进行统计并上报主管部门，防范植入物手术风险。
（五）手术器械清洗消毒、包装及灭菌符合质量标准，物品供应满足手术需要。
1. 手术器械包装技术规程得到有效的执行。器械清洁检查、功能检查要求、组合方法、包装闭合/密封良好等过程质量标准和方法有文件规定，复杂的手术包的组合和功能检查有图示指引，并执行。
2. 建立手术器械包清单制度，明确负责人。手术器械包内器械数量及种类改变、采用的清洗、消毒、包装及灭菌方法等相关的质量要求形成文件和作业指导书，并落实执行。
3. 包装材料、监测材料质量合格，在有效期内使用，能保持无菌屏障完整有效。

4. 医用热封机每日开机确认运行参数正确，检查封密
封良好。
5. 建立选择灭菌方式、灭菌周期及参数等操作规程，建立湿包发生率监测指标，有控制和监测湿包的制度及记录资料。
6. CSSD实行科学化管理，工作流程体现高效率，提高手术器械处理速度，满足手术室及临床科室需要。
（六）正确执行灭菌过程操作规程，监测灭菌器运行情况，及时识别参数异常。
1. 严格执行灭菌过程操作规程。灭菌器运行前检查，包括灭菌器压力表处在“零”的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌器柜门密封圈平整无损坏，柜门安全锁扣灵活、安全有效；灭菌柜内冷凝水排出通畅，柜内壁清洁；电源、水源、蒸汽、压缩空气等运行条件等符合设备要求，方可执行灭菌过程。
2. 根据灭菌物品种类正确选择灭菌方式、灭菌程序和物品装载，并有文件规定，消毒员能正确执行。
3. 外来器械及植入物、管腔类器械的灭菌应选择预真空压力蒸汽灭菌器。
4. 消毒员接受消毒供应岗位培训，学习消毒灭菌基础知识与技能，各种灭菌器和附属设施使用与维护，掌握灭菌设备的基本原理及操作。持有压力容器岗位操作证。

5. 消毒员能熟练操作灭菌器，能正确阅读和判断物理监测、化学监测及生物监测是否正常，监测运行过程灭菌周期参数的变化、设备运行状态的观察项目，及时发现异常和处理。
6. 消毒员能准确观测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数，每批次应确认灭菌过程合格，包外化学指示物、监测包内化学指示物合格，灭菌效果监测实行双人复核。卸载时检查有无湿包现象，防止无菌物品损坏和污染。无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染。
（七）落实灭菌设备安全管理，防止爆炸和泄露事件发生。
1. 依据各种设备使用手册，建立设备安全使用指引和注意事项，并严格执行，确保设备处于安全状态。
2. 做好防火、防爆、防漏电等安全制度，有提示标识及防火逃生路线指引图。
3. 定期做好设备的常规维护保养。压力容器的全面检测，质监部门对安全阀、压力表的检测报告应放置在设备相应位置，确保在质监部门安全检查的有效期内。
4. 制定设备发生故障的紧急预案并组织演练。
（八）正确执行清洗消毒及灭菌监测标准，记录准确，具有可追溯性。
1. 执行清洗消毒、灭菌效果监测方法和标准。正确实施

灭菌效果物理、化学、生物监测，准确记录，并具有可追溯性。
2. 每季度对直接用于患者的消毒物品进行卫生学监测，每次检测3〜5件，监测结果符合GB15982的要求。
3. 建立清洗消毒、包装及灭菌等环节质量指标，及相关记录表，内容要求明确、细化，可操作性强，利于质量分析和改进。
4. 灭菌物品标识是发放无菌物品追溯的依据，项目应完整，符合标准。可采用手工方式记录和计算机条形码管理方式，做到器械全过程的质量追踪。
5. 发生灭菌失败后有完善的召回制度，并可执行。
（九）健全不良事件预防及主动报告制度，落实持续质量改进，提高风险控制能力。
1. 建立不良事件报告制度，对灭菌失败、贵重医疗器材损坏和丢失、与器械相关的感染事件等及时上报，并查找原因，进行分析整改。
2. 落实过程质量控制，清洗质量、功能检查质量、组合质量和闭合/密封质量等均应遵循操作规程，进行质量检查。对不合格环节或器械进行记录分析，加予改进。重点做好对高度危险性物品的风险管理。
3. 明确质量标准，规范操作规程，加强人员培训，通过根本原因分析、风险失效模式分析科学质量管理方法，避免

和降低不良事件发生，尤其是避免灭菌失败等事件。
（十）执行手卫生及职业安全防护，达到人员、物表和环境安全。
1.执行手卫生规范要求。接触污染物品后、接触清洁物品前、接触无菌物品前要洗手。洗手设施包括感应式洗手设施、洗手液、干手设施。不方便洗手的地方备有快速手消毒剂，去污区应备洗眼装置。
2. 建立去污区、清洁区的消毒隔离制度。工作区域、设备设施、运输工具、物品和环境等管理遵循污洁分明的原则，设备设施用后做到及时物表清洁或消毒，保持工作区域环境清洁安全。
3. 选用安全的回收和下送工具，确保污染物品回收过程污染不扩散，保证无菌物品运送过程中不污染。回收和下送容器用后进行清洗、消毒处理。
4. 建立职业安全管理制度，配置安全防护用具，伤急救处理药箱，确保工作人员安全操作。
5. 发生锐器伤时，应遵循医院相关指引及时报告及处理，做好对工人职业防护及标准预防的培训工作。