叙事护理在双相障碍躁狂症患者自我情绪管控中的应用_贾建清.pdf

DOI1019792/jcnki1006-6411202302024工作单位江苏省镇江市精神卫生中心普通精神科镇江212005作者简介贾建清，女，本科，副主任护师通信作者罗丹收稿日期2021-07-29 心理护理叙事护理在双相障碍躁狂症患者自我情绪管控中的应用贾建清罗丹摘要目的探讨使用叙事护理在双相障碍躁狂症患者自我情绪管控中的效果。方法便利选取某市精神卫生中心普通精神科 63 例双相障碍躁狂症患者，采取便利抽样法选取 2020 年 3 月2020 年 12 月在本院住院的 63 例双相情感障碍躁狂症患者，分为对照组和研究组，将 2020 年 3 月7 月期间诊疗的患者设置为对照组(n=32)，将 2020 年 8 月2020 年 12 月期间诊疗的患者设置为研究组(n=31)，对照组采用常规护理方法，研究组在此基础上运用叙事护理模式，观察两组自知力与治疗态度问卷(ITAQ)评分、贝克拉范森躁狂量表(BMS)评分、护士用住院患者观察量表(NOSIE)评分、外显攻击行为量表(MOAS)评分及患者的护理满意度。结果干预后，研究组患者的 ITAQ 评分、BMS 评分、NOSIE 评分均优于对照组(P005)。结论叙事护理有利于提高双相障碍躁狂患者的情绪自控能力，并能改善患者的治疗依从性，提高患者的护理满意度。关键词叙事护理;双相情感障碍;情绪;满意度双相情感障碍是指躁狂、抑郁交替发作的一类心境障碍，患者常出现不同程度的认知功能损害，严重影响其生存质量1。双相情感障碍在躁狂发作后特别明显的临床表现是患者常表现出精力充沛、爱管闲事、易闹事及自我感觉良好，患者伤人、自杀行为时有发生，对其自身、家庭及社会均可造成严重的影响2。有研究3 显示，躁狂发作患者攻击行为的发生率仅低于精神分裂症患者，给病房管理带来一定困难。目前，临床以抗精神病药物治疗躁狂症为主，但患者常伴有严重的负性情绪，遵医嘱行为差，难以达到有效治疗效果4。叙事护理是一种简单、有效、可依循的心理护理和人文关怀实践，能够提高患者的压力应对能力和幸福感，适合在临床护理中开展5-6。首先，护士通过倾听、接纳患者的故事，帮助患者实现生活、疾病故事的意义重构，从而对患者实施有效的护理干预7。其次，叙事护理能够改善患者心理状态，减少负情绪8，能引导患者建立良好、积极、向上的态度，帮助患者以良好的心态面对治疗并协助治疗，进而实现促进疾病快速有效地好转9。本研究通过对双相障碍躁狂症患者采取叙事护理，分析其能否提升自我负性情绪控制能力，从而减少冲动攻击等行为的发生。现将研究报道如下。1对象与方法11研究对象采取便利抽样法选取 2020 年 3月2020 年 12 月在本院住院的 63 例双相情感障碍躁狂症患者。采用不同期对照试验，将 2020 年 3月7 月期间诊疗的患者设置为对照组，将 2020 年8 月2020 年 12 月期间诊疗的患者设置为研究组。研究组 31 例(男性 26 例，女性 5 例)，对照组 32 例(男性 28 例，女性 4 例)。两组的一般资料差异无统计学意义，详见表 1。111纳入标准(1)符合双相情感障碍躁狂发作的诊断标准;(2)患者有理解能力且能正常沟通交流，意识清楚;(3)符合医学伦理委员会的要求，且愿意签署知情同意书。112排除标准10(1)合并有严重躯体疾病;(2)颅内感染、中毒性脑病、颅脑损伤和颅内良、恶性肿瘤等导致认知功能障碍者;(3)躯体疾病所致精神障碍者，如由于激素或内分泌异常等原因引起躁狂发作;(4)精神活性物质所致精神障碍者，如吸毒、酗酒及药物所致的认知功能障碍。(5)智力及认知障碍者。(6)自行退出调查研究者。12方法121对照组采用常规护理模式，观察患者的一般临床表现，重点监测其生命体征和情绪变化，指导其安全用药。122研究组在对照组常规护理的基础上联合叙事疗法，对患者进行叙事护理，具体操作如下:1221前期准备(1)人员组成。干预小组成员由 1 名心理治疗师和 5 名护理人员组成。具体包括:有 5 年工作经验心理治疗师 1 名，有 25 年工作经验副主任护师 1 名、有 15 年工作经验主管护师 3名、有 10 年工作经验护师 3 名。(2)人员要求。首先，干预小组成员均熟悉并掌握叙事护理的内涵。在进行叙事护理的全过程中，小组成员对待患者要态度和蔼诚恳，具有足够的同情心和耐心。其次，护19当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)表 1两组一般资料比较(xs)分项目研究组(n=31)对照组(n=32)t 值P 值年龄/岁4681950946471047001340894病程/年1781106351969848307770440受教育年限/年101627581031319702010842贝克拉范森躁狂量表评分201934872000340802230824自知力与治疗态度问卷评分4772680503263303840702士在整个叙事过程中要起到引导作用。对于不愿倾诉的患者，护士可通过诱导性问题，引导其诉说。但对于在沟通中喋喋不休的患者，仅能赋予其部分的主导权，护士需全程掌控叙事主题及交流沟通的时间。(3)病情分析。对研究组的患者病情、个人信息等进行分析、整理、建档。在进行叙事护理前，护士要对患者的基本资料进行全面评估，其中包括婚姻史、年龄、病史、文化程度、可获得的家庭及社会支持、人际交往情况等，及时做好记录。后续护士在了解患者的基本情况后，还须结合患者的性格特征，以便为其提供个性化的干预措施。(4)方案设计。由心理治疗师及副主任护师负责设计叙事护理方案，并全程监控。主管护师和心理治疗师实施具体操作。在对患者实施叙事护理的过程中，由 1 名护士专职负责沟通交流，另 1 名护士专职记录整理叙事内容。(5)环境准备。每次访谈时，将患者安排在舒适安静的谈话室内，避免外来人员的打扰。建立叙事记录本，对患者的叙事内容进行客观记录。(6)访谈时间:每次 051 h，每周 3 次。1222实施阶段(1)倾听阶段:构建护患之间的信任关系。护士通过一对一交流，引导患者讲述生活中成功或者开心的事件，并借此与护士开展深入交谈，促使其有积极正面的情绪体验。如果患者不愿诉说，也可以通过信件、日记、绘画等方式表达故事。(2)问题外化阶段:护士通过与患者进行有目标性的叙事交流，帮助患者认识负性情绪。例如引导患者讲述自己印象比较深刻的不良经历或困惑已久的问题;从旁观者角度找到面对问题时的不同感受，从问题、感受、态度、信念等认知中，协助其分析原因;帮助患者在与他人发生分歧时如何正确倾听，并指导患者在与他人交谈时除了注意语言含义，还应该观察他人的躯体语言、表情情绪等;鼓励患者可使用体态、手势、面部表情等非语言形式来表达自己的意愿，避免选择简单粗暴的攻击性语言或动作来表达自己的不满与愤怒。(3)问题解构阶段:在与患者进行叙事交流的过程中，教会患者面对负性情绪时的应对措施。段秀英等11 研究显示，叙事护理干预可以减少患者的负性情绪，可通过叙事故事的形式教会患者一些控制负性情绪的技巧，如默念警示语、优点轰炸等12 形式。告知患者当感觉负性情绪高涨时可通过转移注意力减少由负性情绪产生的冲动、过激等不良行为，并教会患者在与他人发生矛盾时应主动运用所学的技巧控制负性情绪，争取和平解决问题，避免使用生冷刺激的攻击性语言或武力解决。当负性情绪面临失控时应主动寻求护士的帮助，从行为上调节情绪，正确面对应激性生活事件，不断提升对自我管控情绪的能力和自信。(4)重构故事阶段:鼓励患者间交流，通过团队实景演习提高自我情绪管控能力。患者与病友通过交流心得，讲述或表演自己与他人产生分歧时的内心状态和情绪体验，护士引导患者主动聆听，了解各种情绪的产生原因及后果，并互相点评各自处理问题的欠缺之处，最后由护士总结。首先，鼓励情绪管控较好的患者分享经验，以提高患者的积极性与参与度;其次，通过实景演习，指导患者深切体会情绪失控时的状态，鼓励患者用正确的方式来处理负性情绪，促使患者进一步学会理解情绪，进而缓解不良负性情绪带给自己的压力。此外，实景演习还有利于患者从病友身上学习控制情绪的技巧，增强自己掌控情绪的信心。(5)健康教育:贯穿于整个叙事护理的全过程。护士通过讲解情绪的力量及情绪的必要性等相关知识，使患者认识利用情绪的重要性，引导患者察觉思维与行为背后的情绪线索，积极学习自我管理情绪，主动利用情绪解决问题，并做好患者家属的宣教指导，使其能充分理解并掌握负性情绪的相关知识及应对措施，积极配合护士。13观察指标分别于干预前、干预结束后，采用统一的调查表收集资料。131自知力与治疗态度采用自知力与治疗态度问卷(Insight and Treatment Attitude Questionnaire，ITAQ)13 评价患者对自身疾病的认识及治疗态度，量表包含 11 个条目。采用 Likert 3 级评分法，没有认识为 0 分，部分认识为 1 分，完全认识为 2 分。ITAQ 总分越高表示自知力越高，总分 20 分为完全自知力，5 19 分为有部分自知力，5 分为无自知力。该量表 Cronbachs 系数为 081。132躁狂症状采用贝克拉范森躁狂量表(Bech-afaelsen Mania ating Scale，BMS)14 评估患者的躁狂症状，该量表涉及语言、动作、情绪及睡眠等11 个条目，每个条目采用 Likert 5 级评分法，每29Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2个条目赋值为 04 分。评分越高表示躁狂症状越严重，05 分:无明显症状;6 10 分:有躁狂症状;22 分以上:患者存在严重躁狂症状。疗效评估标准如下。显效:经过治疗，患者 BMS 评分降低 70%以上，有临床症状;有效:BMS 评分降低 50%以上，症状有所缓解;无效:经过治疗患者症状无变化，甚至有加重倾向。133症状改善程度采用护士用住院患者观察量表(Nurse Used the Inpatient Observation Scale，NOSIE)15 对患者进行测评。测评项目包含不耐烦、容易生气、不如意便心烦、拒绝做事、易激动和发牢骚、易怒 6个条目。每个项目采用 0 5 分的 Likert 6 级评分法，分数越低表明患者症状改善程度越好。134总体攻击性采用外显攻击行为量表(Mod-ified Overt Aggression Scale，MOAS)16。该量表分别从语言、财产、体力以及自身等 4 个方面对攻击行为进行测定，每方面按照不同的严重程度进行 04分赋值，采用 Likert 5 级评分法，各方面的攻击行为得分越高表示患者在该方面的攻击性越强，总分越高表示患者的总体攻击性越强。135护理满意度干预结束后，采用本院自制的调查问卷，对患者进行护理满意度调查。护理满意度包括护理时间、服务态度、服务内容和人文关怀共4 项。总满意率=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数100%。总分反映满意程度，问卷总分为 100 分，分数越高表示越满意，90 分表示非常满意;60分表示基本满意;60分表示不满意。由第三者(不参与研究的成员)对患者进行满意度评价。该问卷信效度较好，Cronbachs 系数为 0824，内容效度为 0867。14统计学方法应用 SPSS 220 软件进行数据分析，计量资料以(xs)表示，两组之间比较采用 t 检验;计数资料以例和百分比 例(%)，两组之间的等级资料比较采用非参数检验 Mann-Whitney U 检验，以 P005 表示差异有统计学意义。2结果21两组患者干预前后自知力与治疗态度比较两组患者干预前后 ITAQ 评分比较结果见表 2。表 2两组患者干预前后 ITAQ 评分比较(xs)分组别例数干预前干预后研究组31477268015001983对照组3250326338162034t 值038413517P 值0702000122两组患者干预前后躁狂症状比较两组患者干预前后 BMS 评分比较结果见表 3。表 3两组患者干预前中后 BMS 评分比较(xs)分组别例数干预前干预后研究组31201934879163184对照组322000340815723381t 值02237919P 值0824000123两组患者干预前后症状改善程度比较两组患者干预前后 NOSIE 评分比较结果见表 4。表 4两组患者干预前后 NOSIE 评分比较(xs)分组别不耐烦容易生气不如意便心烦干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组335060822606313420564184045433905581740514对照组331064432206083440564313068634405643030595t 值026861510128812603569190P 值079000010899000107230000组别拒绝做事易激动和发牢骚易怒干预前干预后干预前干预后干预前干预后研究组242080714807243450506177049735205081840374对照组263083323108963470507319047135305072940801t 值0995403001341158501186941P 值03240001089400010906000124两组患者干预前后总体攻击性比较两组患者干预前后 MOAS 评分比较结果见表 5。表 5两组患者干预前后 MOAS 评分比较(xs)分组别例数干预前干预后研究组3174510602450506对照组3274711353910689t 值00629526P 值0951000125两组患者干预前后满意度比较两组患者干预前后满意度比较结果见表 6。表 6两组患者干预前后满意度比较例(%)组别例数非常满意基本满意不满意总满意研究组3118(5806)12(3871)1(323)30(9677)对照组328(2500)12(3750)12(3750)20(6250)注:两组比较，Z 值=3398，P 值=0001。39当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)3讨论31叙事护理能积极影响患者的心理状态，提高其住院依从性由于躁狂抑郁症患者缺乏对疾病的认知，导致其易伴有错误认知(对服药、住院、治疗方法等产生负面抵触情绪)，给疾病治疗以及护理工作带来困难17。研究18 显示，护士通过各种干预方式，可以积极影响患者的心理状态。本研究中，护士采用叙事疗法这一沟通模式，在了解患者的文化水平、家庭状况后开展冲动行为干预，在沟通交流中深入体会患者的担忧和烦恼，逐步将患者错误观念纠正，帮助其树立积极的治疗态度，从而切实地提高患者对躁狂症的认知程度，加强其战胜疾病的信心。本研究结果显示，干预后研究组患者的 ITAQ 评分高于对照组，说明通过叙事护理能够让患者对自身疾病的认知提高，从而提高其长期治疗的依从性。分析原因:叙述护理采用故事叙说、问题外化、解构等技巧，使患者在个案中看到完全与众不同的自己，有助于激发患者的内在力量，更好地迎接生命中的挑战，从而使自己生命的意义得到重新建构，与肖英霞等19 的研究结论相一致。32叙事护理能提升患者对负性情绪的自控力，改善其易激惹状态美国心理学家在“挫折攻击理论”中指出，当个体因遭受挫折而产生的负性情绪失去控制，会导致暴力行为的发生20。而双相障碍患者情绪智力水平普遍较低，经反复抑郁、躁狂发作等情绪性事件后，有效管控情绪和有效解决情绪事件的能力下降。本研究显示，干预后研究组 NOSIE评分明显低于对照组，说明通过叙事护理的问题解构、重构故事环节，患者的躁狂程度得到缓解，证明叙事护理能有效提高患者对自我负情绪的控制，避免情绪失控。这与周小娟等21 的研究中护士在引导患者叙事的同时，利用患者叙事的宣泄作用，可帮助患者清理内心的困惑、迷惘、愤懑和怨恨，提高自我情绪管控的结论是相符合的。33叙事护理能有效控制患者负性情绪所产生的外显攻击等冲动行为有研究22-23 证实，提高患者在缓和暴力事件中的参与度，能显著减少暴力行为的发生及强制医疗措施的使用。叙事医学作为一种新兴的护理干预方式，鼓励患者积极地陈述自身患病经历，医护人员通过倾听和吸收，能够更加全面地掌握患者的疾病发展情况和患病的心路历程，从而更有针对性地制定治疗和护理方案，为患者提供个体化医疗支持24。本研究中，护士在叙事的过程中，通过运用情景模拟的方式，指导患者以正确的方式解决矛盾，尽量控制负性情绪滋长，从而避免暴力冲动事件的发生;当暴力冲动行为已经发生时，患者也能利用此前学习的技巧应对，控制自己的冲动行为，避免暴力行为升级。本研究结果显示，干预后，研究组患者的 MOAS 评分低于对照组。因此，叙事护理有助于改善患者的不良情绪，增强患者对自身负面情绪的控制能力，进一步验证了叙事护理对双相情感障碍躁狂症患者的自我情绪控制是有效的。34叙事护理能提高患者的护理满意度本研究还发现，研究组患者的护理满意度远高于对照组。分析原因:叙事是护患联系的纽带25。叙事本身具有沟通性、同质性、行为导向性和现实性的特点，在叙事护理的过程中，护患建立起了情感同盟26。本研究中，在对患者进行叙事护理的过程中，护士为患者积极营造人文关怀氛围，让患者充分感受到被理解、关爱、尊重，有效缓解了患者住院期间的各种不良情绪;同时，护患联盟的建立，使患者增加了对护士的信任感。一方面增强了住院患者对治疗疾病的信心;另一方面也建立了良好的护患关系，进而有效地提高了护理满意度。这与 Smithbattle 等27 研究中叙事护理能使护士和患者建立积极合作的护患关系，提高护理干预效果的结论是相一致的。4小结叙事护理能有效提高双相障碍躁狂患者的情绪自控能力，从而达到提高患者依从性，减少其暴力行为的目的。但本研究也发现，叙事护理的效果与具体实施护士的能力有关，想取得更好的护理效果，必须对参与护士进行更有针对性的系统培训。参考文献 1叶晓娟，严伟，刘德琼，等生物心理社会医学模式对双相情感障碍躁狂患者生活质量及认知功能的影响J 检验医学与临床，2017，14(z2):149-151 2叶清，杜红青团体社交技能训练对已婚双相情感障碍患者婚姻质量的影响 J 护理实践与研究，2019，16(2):145-147 3马世民躁狂发作患者的涉法行为特征分析J 四川精神卫生，2000，(4):257-258 4王玉琦，马燕娟躁狂症患者服药依从性差的原因调查及干预 J 西南国防医药，2017，27(8):910-912 5CEPEDA M S，CHAPMAN C，MIANDA N，et alEmotional disclo-sure through patient narrative may improve pain and well-being:resultsof a randomized controlled trial in patients with cancer painJ JPain Sym Manage，2008，35(6):623-631 6周洁，王璐，杜雯叙事医学在癌症疼痛患者健康教育中的应用 J 中华现代护理杂志，2015，21(4):386-390 7黄秀辉心理护理干预对双相障碍患者冲动行为的临床效果观察 J 基层医学论坛，2017，21(12):1532-1533 8王琳，葛玉娟基于叙事护理理论的心理干预在择期腹腔镜胆囊切除术患者中的应用J 齐鲁护理杂志，2018，24(12):71-73 9周洪兰，康健，樊拥军，等叙事护理对轻型颅脑损伤患者焦虑抑郁状态的影响J 中国继续医学教育，2017，9(36):151-15349Modern Nurse，January，2023，Vol30，No2*10 沈辉，张毅，陈美娟，等双相情感障碍 I 型患者病情缓解后认知功能的 1 年随访研究 J 临床精神医学杂志，2014(2):97-99 11 段秀英，罗丽丽，巩凤娇叙事护理对全膀胱切除术后尿流改道腹壁造口患者焦虑及抑郁负性情绪的影响J 智慧健康，2020，6(13):46-48 12 白雪姣，李素萍，赵娟，等情绪智力团体健康教育在成年早期抑郁症患者中的应用研究J 中华护理教育，2017，14(8):599-603 13 张作记行为医学量表手册M 中华医学电子音像出版社，2001:137-139，350 14 SHANSIS F M，ECHE M，CAPP EEvaluating response to moodstabilizers in patients with mixed depression:A study of agreementbetween three different mania rating scales and a depression ratingscale JJournal of Affective Disorders，2016，197:1-7 15 张明园精神科评定量表手册M长沙:湖南科学技术出版社，1993:216-218 16 章雪利，胡峻梅修订版外显攻击行为量表用于精神疾病患者危险行为评估 J法医学杂志，2011，27(5):342-345 17 罗春苗，揭英凤，许芳，等临床护理路径对躁狂抑郁症患者治疗依从性及满意度的影响J 临床医学工程，2021，28(2):221-222 18 魏歆，李传明，周振华，等原发性失眠伴认知功能障碍患者静息态功能 MI 的局部一致性研究J中华放射学杂志，2016，50(6):401-405 19 肖英霞，李霞暴露和叙事疗法在创伤后应激障碍心理干预中的应用与比较 J 中国健康心理学杂志，2017，25(12):1917-1921 20 郭辉，丁万涛双相情感障碍患者情绪智力状况及其与疾病的关系J浙江医学，2017，39(12):999-1001 21 周小娟，邵佳亮，赵月红叙事护理对肝硬化失代偿期患者负性情绪和自我管理行为的影响J当代护士(中旬刊)，2020，27(6):22-24 22 DAFFEN M，HOWELLS K，OGLOFF JThe Interaction BetweenIndividual Characteristics and the Function of Aggression in Foren-sic Psychiatric InpatientsJ Psychiatry，Psychology and Law，2007，14(1):17-25 23 HAMIN V，IENNACO J，OLSEN DA review of ecological factorsaffecting inpatient psychiatric unit violence:implications for rela-tional and unit cultural improvementsJIssues in Mental HealthNursing，2009，30(4):214-226 24 刘联，蓝云国内外叙事医学研究综述 J辽宁医学院学报(社会科学版)，2017，15(1):55-57 25 GIOUX JCommunicationmaking the human connectionJ U-rologic Nursing，2013，33(6):265 26 黄辉，刘义兰叙事护理临床应用的研究进展J中华护理杂志，2016，51(2):196-200 27 SMITHBATTLE L，LOENZ，LEANDE SListening with care:using narrative methods to cultivate nurses responsive relationshipsin a home visiting intervention with teen mothersJ Nursing In-quiry，2013，20(3):188-198 本文编辑:王萍樊玲DOI1019792/jcnki1006-6411202302025工作单位安徽省宣城市中心医院宣城242099作者简介钱亮亮，女，本科，护师收稿日期2021-10-20 基础护理PDCA 循环护理模式下的腔内心电定位技术对 PICC尖端定位精准率、术后并发症及患者心理的影响钱亮亮熊国燕摘要目的观察 PDCA 循环护理模式下的腔内心电定位技术对 PICC 尖端定位精准率、术后并发症及患者心理的影响。方法选取 2020 年 6 月2021 年 6 月在本院进行 PICC 置管的 124 例患者作为研究对象，按随机数字表法将患者分为 PDCA 组和对照组，每组各 62 例。对照组采取常规护理，PDCA 组在常规护理的基础上采取 PDCA 循环护理。观察并比较两组患者护理前后心理状态、腔内心电定位 PICC 置管一次性尖端精准率以及术后并发症发生率。结果护理后，PDCA 组 SAS 评分和 SDS 评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P005);PDCA 组腔内心电定位 PICC 置管一次性尖端精准率为 984%，高于对照组的 871%，差异具有统计学意义(P005);PDCA 组并发症发生率为 113%，低于对照组的 258%，差异具有统计学意义(P005)。结论PDCA 循环护理模式下的腔内心电定位技术不仅可提高 PICC 尖端精准率，降低 PICC 置管术后的导管阻塞、导管移位、导管相关感染和局部渗血等并发症的发生率，还可缓解患者的负面情绪。关键词PDCA 循环护理;腔内心电定位技术;PICC 尖端定位;并发症;心理PICC 置管全称为经外周置入中心静脉导管，具有操作简便、留置时间长、可保护外周血管、方便护理等优势，在临床应用较为广泛1。但该项技术受到诸多因素的影响，如静脉的选择、操作者的专业水平、患者的血管解剖变异等，都会影响导管尖端异位的发生。导管移位不仅给患者带来躯体疼痛，还增加了患者的经济负担2。2016 年 INS 输液治疗实践标准:血管通路装置的选择和置入3 指出:PICC尖端应该定位于上腔静脉中下 1/3 段且右心房与上腔静脉交汇处的上方。若 PICC 尖端定位超过上述59当代护士 2023 年 1 月第 30 卷第 2 期(中旬刊)