胰腺切除手术编码分析_雷粤伶.pdf

胰腺切除手术编码分析雷粤伶吴韫宏滕燕飞周卓丽韦芳广西医科大学第二附属医院广西南宁530000【摘要】规范准确的疾病诊断和手术诊断可以提高编码员编码的正确率，让科研检索更符合医生的需求，同时更好地体现医院的诊疗水平。胰腺手术对于编码员来说属于比较难以理解的手术，针对不同胰腺疾病切除范围的不同，总结出其在国际疾病分类手术操作 ICD-9-CM-3 的手术编码。此次研究的胰腺切除手术包括胰腺病损切除术、胰腺部分切除术、胰腺全部切除术还有胰腺根治性手术，最后分析出不同胰腺切除手术编码与其适应症。通过案例分析，编码员应在实际操作中阅读手术记录，熟悉手术术式，分析具体的病灶切除范围及淋巴结清扫区域，从而给出正确的手术编码。【关键词】ICD-9-CM-3;胰腺切除术;手术编码中图分类号:197 323 1文献标志码:Adoi:10 3969/j issn 1671 332X 2023 02 021Pancreatectomy codingLEI Yueling，WU Yunhong，TENG Yanfeng，ZHOU Zhuoli，WEI FangThe Second Affiliated Hospital，Guangxi Medical University，Nanning 530000，China【Abstract】Standardized and accurate disease diagnosis and surgical diagnosis can improve the coding accuracy of coders，make scientific research retrieval more in line with physiciansneeds，and better reflect the level of hospital diagnosis and treat-ment Pancreatic surgery is a relatively complex operation for coders，and its surgical code in the International Classification ofDiseases surgical operation ICD-9-CM-3 was summarized for different pancreatic diseases with different resection scopes In thisstudy，pancreatectomy included regional pancreatectomy，segmental pancreatectomy，total pancreatectomy and radical pancreatec-tomy Finally，different codes of pancreatectomy and their indications were analyzed Through the case study，the coders shouldreview the surgical records，get familiar with the surgical procedure and analyze the specific lesion resection range and lymph nodedissection area，in order to encode the surgical codes correctly in practice【Key words】ICD-9-CM-3;Pancreatectomy;Surgical code胰腺疾病包括胰腺先天性疾病、胰腺损伤性疾病、胰腺炎症性疾病、胰腺囊性病变和胰腺分泌性肿瘤。常见的胰腺疾病就是胰腺炎和胰腺肿瘤。胰腺疾病发生有不同的位置，即使疾病名称相同，但手术切除的部位不同以及手术方式不同，手术编码也会不一样。临床上对于胰腺手术有时书写较笼统，比如胰腺根治性手术、Whipple 手术等。因此编码员应根据不同的切除范围进行正确的编码1。1胰腺的解剖描述胰腺位于腹上区和左季肋区。胰腺分为四个部分，胰头、胰颈、胰体和胰尾。胰头为胰右端膨大部分，C 型凹槽包裹着。胰头上方是门静脉和肝动脉，右前方为胆囊2。胰腺癌多发在胰头。胰头的切除就会区分为胰头十二指肠切除术和保留十二指肠的胰头切除术。对于胰腺的胰体和胰尾之间的界限不是很明显，所以一般胰尾肿瘤切除的时候都会把一部分的胰体切除3。2常见胰腺切除手术及编码21胰头切除手术胰头疾病最常见的手术术式情况有两种:一种为侵犯到十二指肠将胰头和十二指肠一起切除的手术;另一种为未侵犯到十二指肠，保留十二指肠将胰头切除的手术4。保留十二指肠的手术较为少见。胰头手术包含如下:胰头十二指肠切除术是用于治疗胰腺头部、壶腹部肿瘤，也用来治疗胰腺、十二指肠创伤或慢性胰腺炎等疾病的主要手术方式。该手术主要方法就是将胰腺和十二指肠进行切除，同时还需将部分近端小肠、胆囊和部分胃切除。最后还要对胰肠、胆肠、胃肠的消化道重建。查找 ICD-9-CM-3 可以查到切除术 胰 部分的 近端(头)(同时伴十二指肠切除术)52 51。国家临床 30 版编码为 52 5103。保留十二指肠胰头切除术最基本的术式就是 Berger5。该术式适用于治疗胰头良性肿瘤、交界性肿瘤，及未侵犯到十二指肠的胰头肿瘤。该术式的优点是保留了完整的消化道，改善了患者的生活质量。查找 ICD-9-CM-3 可以查到“切除术 胰 部分的 近端(头)(同时伴十二指肠切除术)”5251。国家临床 30 版编码为 52 5101。2 2胰体尾切除手术胰体尾切除手术常被用来切除位于胰腺体或胰腺尾部的肿瘤6。该手术在切除远端胰体尾部肿瘤的同时，通常联合脾脏切除。仅有少数良性肿瘤在评估血管走行、肿瘤位置大小后可考虑保留脾脏。胰体尾手术又分为 Warshwa 手术与 Kimura 手术。Warshwa 法是保留脾脏但把脾血管切除的胰体尾切除手术，而 Kimura 法是脾脏和脾血管一起保留的胰体尾切除手术。Warshwa手术与 kimura 手术相比，前者手术更简单，但容易造成脾梗死和胃底静脉曲张，后者术式更难，但更有利保证脾功能。这两种手术的选用，需根据患者的年龄和脾动静脉之间的关系判断7。两个手术的编码可查找 ICD-632现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 29-CM-3 得到“切除术 胰 部分的 远端的(尾)(伴部分体部)”52.52。对于 ICD 9 CM 3 中两个术式都放在52 52，根据每个医院的需求可以在52 52中进行扩展码编码。国家临床 3 0 版编码为 52 5201，如果是腹腔镜下的操作编码为 52 5204。23胰腺根治性手术胰腺根治性手术分为两种术式，一种为 Whipple 手术，另一种为 PPPD 手术8。Whipple 手术又称惠普尔手术，是胰、十二指肠切除术，用于胆总管中、下段癌，乏特壶腹周围癌，十二指肠恶性肿瘤，胰腺头部癌早期等疾病的手术治疗。影响根治性切除术实施的最重要原因是肿瘤对肠系膜上血管和门静脉的侵犯，此情况主要发生在胰头癌。因此惠普尔手术大多用于胰头切除，但与普通的胰头十二指肠切除术的区别在于，惠普尔手术扩大切除了一些正常胰腺组织。典型的惠普尔手术是切除远端胃，并且关闭幽门。Whipple 手术缺点就是会导致胃肠功能的紊乱。PPPD 手术是保留幽门的胰十二指肠切除手术9。PPPD 手术与惠普尔手术最大的区别在于没有切除胃组织，保留了幽门，对于患者术后胃肠功能有了很大的改善。在临床上惠普尔手术是用来治疗胰腺癌的，而 PPPD 是用来治疗胰腺炎的手术，两种术式因治疗病症不同而不具备对比意义。两个手术的编码可查找 ICD-9-CM-3 得到“切除术 胰 根治性的”52.7。对于 ICD 9 CM 3 中两个术式都放在52.7，根据每个医院的需求可以在 52.7 中进行扩展码编码。国 家 临 床 3 0 版 中，Whipple 手 术 编 码 为52.7x00 x003;PPPD 手术编码为 52 7x00 x004。如果为腹腔镜下的操作为 52 7x01。表 1胰腺部位手术编码总结疾病分类名称手术名称切除范围区别编码胰腺头部肿瘤、壶腹部肿瘤、胰腺创伤、十二指肠创伤、慢性胰腺炎近端胰腺切除术同时伴十二指肠切除术胰十二指肠切除术胰头、十二指肠侵犯到十二指肠52 51近端胰腺切除术胰头切除术胰头未侵犯到十二指肠胰体肿瘤、胰尾肿瘤、胰体尾区域的肿物胰腺尾部分切除术(伴部分胰体)Kimura 手术切除胰体尾，保留脾和脾血管未切除脾血管52 52Warshaw 手术切除胰体尾，保留脾，但是切除脾血管切除脾血管胆总管中、下段癌，乏特壶腹周围癌，十二指肠恶性肿瘤，胰腺头部癌早期，严重胰、十二指肠伤根治性胰十二指肠切除术Whipple 手术胰腺扩大切除部分胃组织、关闭幽门、重建胃肠道切除部分胃组织、关闭幽门，会导致胃肠功能的紊乱52 7胰腺炎根治性胰十二指肠切除术PPPD 手术胰腺扩大切除、重建胃肠道没有切除胃组织，更好地保护了胃肠功能3案例分析案例 1，患者男，51 岁，住院诊断为十二指肠乳头神经内分泌瘤，行胰十二指肠切除术。手术过程:切开胃结肠韧带显露胰腺，解剖肝十二指肠韧带后找到胆囊，切除胆囊，游离远端胃，切除远端胃之后行胃空肠端侧吻合术。游离十二指肠和胰头部，一并切除10。编码分析:阅读手术记录可以知道本次手术是做胰头和十二指肠切除术。编码应该放在 52 7x00 x003 胰腺根治性切除术(主要编码)+51 2200 胆囊切除术。案例 2，患者女，53 岁，住院诊断为胰头神经内分泌肿瘤，手术名称胰头肿物切除术。手术过程:打开胰腺与胃后壁的粘连，暴露胰腺，见胰头部下缘实性占位，与周围组织纤维粘连，边界清楚，见肿物有 1 cm 根部与胰腺表面粘连，以切割缝合器将肿物自胰头处切除11。编码分析:看手术名称的时候易编到胰腺病损切除术，但是详细看手术记录之后可以明确本病历的肿物是位于胰头下方，本次手术是用切割器将胰头全部切除，故正确的手术名称是保留了十二指肠的胰头切除术。编码应该放在 52 5101 胰头切除术。案例 3，患者女，33 岁，住院诊断为胰腺粘液性囊腺瘤，手术名称为胰腺尾部切除术。手术过程:打开胃结节韧带，显露胰腺，见胰尾占位，直径 4 cm，游离胰腺下缘，用直线切割器于胰体部离断胰腺，距肿物约 3 cm，将远端胰腺向左侧翻起，紧邻脾脏保留脾血管完整切除胰体尾部。编码分析:只看手术名称个别编码员会直接编在胰尾切除术，首先我们先要判断是否只是单纯的胰尾切除，从手术记录中可以明确切割器于胰体部离断了胰腺，所以是胰体尾的术式，据上述中我们清楚地知道胰体尾的切除手术要看是否切除脾脏，未切除脾脏也有保留脾血管和切除脾血管的区别，这个时候医生没有详细地写明时，我们应该仔细地阅读手术记录并且增加与手术医师的沟通，不同的术式可能手术编码的细目就不一样。该本病历其实就是 Kimura 手术即保留脾和脾血管的胰体尾切除手术。所以手术编码就是 52 5202 胰尾伴部分胰体切除术。案例 4，患者男，64 岁，住院诊断为胰腺高分化导管腺癌，手术名称为胰(全胰)十二指肠切除术。手术过程:打开胃结肠韧带及十二指肠侧腹膜发现整个胰腺有多发囊实性肿物，最大的肿物位于胰头钩部，决定实行胰十二指肠切除术。首先用切割吻合器行 1/2 胃切除术，逆行切除胆囊，在胰颈肿物左侧切断胰颈部，游离十二指肠，切除胰头、钩突部和十二指肠;最后将脾切除，再重建消化道。编码分析:看手术名称我们容易把编码放在 52 6732现代医院 2023 年 2 月第 23 卷第 2 期Modern Hospitals Feb 2023 Vol 23 No 2全胰切除术同时伴有十二指肠的切除。但是认真查看手术记录可以明确本案例的肿物是位于胰头钩部，只切断胰头、钩突部，并且把胃远端切除，这是典型的 Whip-ple 手术。该手术与 52 51 最大的区别就是它扩大了切除的范围，不单止是胰头的切除，已经扩大到了把正常的胰颈组织也一块切除。所以最后的手术编码应该是527x00 x003 胰腺根治性切除术(主要编码)+41 5x00全脾切除术+51 2200 胆囊切除术12。案例 5，患者男，59 岁，住院诊断为胰头部中分化腺癌，手术名称为保留幽门的胰十二指肠切除术。手术过程:逆行切除胆囊，探查发现胰头部肿物，质地硬，边界不清楚，游离胰头和十二指肠后方，逐步将门静脉与胰颈部分离，切断胰腺钩突部、胰头及十二指肠，行十二指肠端侧吻合术。编码分析:阅读上述描述可以看出手术没有切除远端胃，没有关闭幽门组织。该病例只是游离了十二指肠和胰头，并把胰头和十二指肠切除，所以是正常的 PPPD 手术，由于十二指肠的端侧吻合是根治术的必须步骤，最后手术编码应该是 52 7x00 x004 保留幽门的胰十二指肠切除术 PPPD 手术(主要诊断)+512200 胆囊切除术。4结论上述例子可以看出来，临床医生一般下的手术名称都比较笼统，编码员如果没有仔细阅读病历直接按照手术名称编码很容易就会编码出错。胰腺手术非常复杂，需要编码员不仅根据手术记录，还需要根据患者的疾病诊断来看适应的手术术式。因此编码员首先要了解胰腺的临床解剖部位，熟知胰腺各大术式的切除范围和手术术式。其次临床医生要详细描写手术记录，方便编码员进行阅读和编目，同时也会进入更准确的 DG 组。看到临床医生在首页中填写的不规范或者不详细的手术名称，编码员要通读手术记录，得知其切除部位与范围，熟练地运用 ICD-9-CM-3 进行编码。每个医院的情况不同，对于编码的运用程度也不一样13，有一些术式需要对其进行相应的扩展码，以便检索时数据的准确性 14。而准确的医疗数据是一所医院诊疗水平最直观的体现，其中病案科作为一个终端科室责任重大，疾病编码和手术编码的准确性直接影响着最后的统计数据15。综上所述，临床医师准确填写胰腺手术记录，编码员通读病案正确合理使用编码规则，树立严谨的科学态度和高度责任感，不断更新观念，丰富编码知识和经验，经常和临床医师进行沟通与交流，将大大减少 DGs 分组异常的概率，使得病案首页的数据可用性增强。编码员与临床医师共同努力，提高住院病案首页的编码质量 16 17。参考文献 1孟群 手术操作分类与代码应用指导M 北京:中国协和医科大学出版社，2017 2孙鹏 某院乳腺癌手术编码审核前后对比分析J 中国病案，2019，20(7):27 29 3柏树令 系统解剖学 M 8 版，北京:人民卫生出版社，2013 4韦芳，吴韫宏，滕燕飞，等 康复医学科病案主要诊断缺陷分析 J 中国病案，2021，22(8):3 5 5黎凤英 肝癌国际疾病分类-10 疾病编码及手术国际疾病分类-9-CM-3 编码的分析 J 实用医技杂志，2016，23(6):630 631 6杨燕，王霞，周文娟，等 品管圈在住院病案首页信息质量中的应用 J 中国病案，2020，21(1):14 16 7韦芳，周宏珍，吴韫宏，等 运用 MDT 降低 DG 医保支付方式下歧义病案的探讨 J 现代医院，2021，21(10):1554 1556，1560 8张苑，孙蓉蓉，孙欣燕，等 转变病案质控模式对病案质量的影响分析 J 中国病案，2019，20(3):6 8 9韦芳，周宏珍，吴韫宏，等 多学科协作模式在病案首页质量控制管理中的应用 J 现代医院，2021，21(8):1194 1201 10 董景五 疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10):第一卷 M 2 版 北京:人民卫生出版社，2008 11 雷粤伶，吴韫宏，滕燕飞，等 完善病案工作流程在提升病案管理质量中的措施探究J 世界最新医学信息文摘，2021，21(101):658 659 12 周宏珍，吴韫宏，等 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