癌性疼痛的处理.ppt

E EP PE EC C癌性疼痛的处理癌性疼痛的处理癌性疼痛的处理癌性疼痛的处理WHO WHO 3-3-3-3-阶梯阶梯阶梯阶梯(jit)(jit)(jit)(jit)镇痛疗法镇痛疗法镇痛疗法镇痛疗法Management of Cancer PainManagement of Cancer PainWHO 3 Step Analgesic LadderWHO 3 Step Analgesic LadderTerence L.Gutgsell,MDTerence L.Gutgsell,MDHospice of the BluegrassHospice of the BluegrassLexington,KYLexington,KY第一页，共三十二页。目标目标目标目标目标目标比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛比较，对比感受伤害性的和神经病性的疼痛了解癌痛镇痛处理的阶梯了解癌痛镇痛处理的阶梯了解癌痛镇痛处理的阶梯了解癌痛镇痛处理的阶梯了解癌痛镇痛处理的阶梯了解癌痛镇痛处理的阶梯了解阿片类镇痛剂给药的其他途径了解阿片类镇痛剂给药的其他途径了解阿片类镇痛剂给药的其他途径了解阿片类镇痛剂给药的其他途径了解阿片类镇痛剂给药的其他途径了解阿片类镇痛剂给药的其他途径(tjng)(tjng)(tjng)讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧讲解维持镇痛时阿片类药物间互相转换的技巧ObjectivesObjectivesObjectivesCompare,contrast nociceptive,neuropathic painCompare,contrast nociceptive,neuropathic painCompare,contrast nociceptive,neuropathic painKnow steps of analgesic management of cancer painKnow steps of analgesic management of cancer painKnow steps of analgesic management of cancer painKnow alternative routes for delivery of opioid analgesicsKnow alternative routes for delivery of opioid analgesicsKnow alternative routes for delivery of opioid analgesicsDemonstrate ability to convert between opioids while Demonstrate ability to convert between opioids while Demonstrate ability to convert between opioids while maintaining analgesiamaintaining analgesiamaintaining analgesia第二页，共三十二页。躯体躯体(qt)(qt)的的疼痛疼痛PhysicalPhysicalPainPain情感情感(qnggn)(qnggn)的的疼痛疼痛EmotionalEmotionalPainPain社交社交(shjio)(shjio)障碍障碍Social Social DiscordDiscord宗教的宗教的困扰困扰SpiritualSpiritualDistressDistress病痛=总体的疼痛Suffering=Total Pain第三页，共三十二页。总的原则总的原则总的原则总的原则总的原则总的原则lll多因素多因素多因素多因素多因素多因素(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)(yn s)对患者反应的影响对患者反应的影响对患者反应的影响对患者反应的影响对患者反应的影响对患者反应的影响 环境环境环境环境环境环境 心理心理心理心理心理心理/社会状态社会状态社会状态社会状态社会状态社会状态 年龄年龄年龄年龄年龄年龄 性别性别性别性别性别性别 多系统疾病和障碍多系统疾病和障碍多系统疾病和障碍多系统疾病和障碍多系统疾病和障碍多系统疾病和障碍 复合用药复合用药复合用药复合用药复合用药复合用药 General PrinciplesGeneral PrinciplesGeneral Principlesl llInfluences on patients response to RxInfluences on patients response to RxInfluences on patients response to Rx Environment Environment Environment Psycho/social status Psycho/social status Psycho/social status Age Age Age Sex Sex Sex Multi-system disease and disorders Multi-system disease and disorders Multi-system disease and disorders Polypharmacy Polypharmacy Polypharmacy第四页，共三十二页。普遍原则普遍原则普遍原则普遍原则普遍原则普遍原则lll“拇指原则拇指原则拇指原则拇指原则拇指原则拇指原则”诊断可能的机制诊断可能的机制诊断可能的机制诊断可能的机制诊断可能的机制诊断可能的机制(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)(jzh),个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗个体化治疗 ATCATCATCATCATCATC和和和和和和PRNPRNPRNPRNPRNPRN用药用药用药用药用药用药,保持简单保持简单保持简单保持简单保持简单保持简单 反复评价反复评价反复评价反复评价反复评价反复评价,注意细节注意细节注意细节注意细节注意细节注意细节General PrinciplesGeneral PrinciplesGeneral Principleslll“Rules of Thumb”Rules of Thumb”Rules of Thumb”Diagnose underlying mechanism Diagnose underlying mechanism Diagnose underlying mechanism Individualize treatment Individualize treatment Individualize treatment ATC ATC ATC andandand PRN medications PRN medications PRN medications Keep it simple,Reassess Keep it simple,Reassess Keep it simple,Reassess Attention to Detail Attention to Detail Attention to Detail第五页，共三十二页。疼痛的病理生理学疼痛的病理生理学疼痛的病理生理学疼痛的病理生理学疼痛的病理生理学疼痛的病理生理学lll急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛急性疼痛 已明确的原因，缓解时间已明确的原因，缓解时间已明确的原因，缓解时间已明确的原因，缓解时间已明确的原因，缓解时间已明确的原因，缓解时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)：数日到数周：数日到数周：数日到数周：数日到数周：数日到数周：数日到数周 通常是感受伤害性的通常是感受伤害性的通常是感受伤害性的通常是感受伤害性的通常是感受伤害性的通常是感受伤害性的lll慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛慢性疼痛 原因常不易确定，多因素的原因常不易确定，多因素的原因常不易确定，多因素的原因常不易确定，多因素的原因常不易确定，多因素的原因常不易确定，多因素的 持续时间不确定持续时间不确定持续时间不确定持续时间不确定持续时间不确定持续时间不确定 感受伤害性的和感受伤害性的和感受伤害性的和感受伤害性的和感受伤害性的和感受伤害性的和/或神经病理性的或神经病理性的或神经病理性的或神经病理性的或神经病理性的或神经病理性的Pain pathophysiologyPain pathophysiologyPain pathophysiologylllAcute painAcute painAcute pain Identified event,resolves daysweeks Identified event,resolves daysweeks Identified event,resolves daysweeks Usually nociceptiveUsually nociceptiveUsually nociceptivelllChronic painChronic painChronic pain Cause often not easily identified,multifactorial Cause often not easily identified,multifactorial Cause often not easily identified,multifactorial Indeterminate duration Indeterminate duration Indeterminate duration Nociceptive and/or neuropathicNociceptive and/or neuropathicNociceptive and/or neuropathic第六页，共三十二页。感受伤害性的疼痛感受伤害性的疼痛感受伤害性的疼痛感受伤害性的疼痛感受伤害性的疼痛感受伤害性的疼痛lll对健全的伤害感受器的直接刺激对健全的伤害感受器的直接刺激对健全的伤害感受器的直接刺激对健全的伤害感受器的直接刺激对健全的伤害感受器的直接刺激对健全的伤害感受器的直接刺激lll沿正常沿正常沿正常沿正常沿正常沿正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)神经传递神经传递神经传递神经传递神经传递神经传递lll锐痛，酸痛，搏动性疼痛锐痛，酸痛，搏动性疼痛锐痛，酸痛，搏动性疼痛锐痛，酸痛，搏动性疼痛锐痛，酸痛，搏动性疼痛锐痛，酸痛，搏动性疼痛 本体性的本体性的本体性的本体性的本体性的本体性的 -易于描述和定位易于描述和定位易于描述和定位易于描述和定位易于描述和定位易于描述和定位 内脏性的内脏性的内脏性的内脏性的内脏性的内脏性的 -难以描述和定位难以描述和定位难以描述和定位难以描述和定位难以描述和定位难以描述和定位Nociceptive painNociceptive painNociceptive painlllDirect stimulation of intact nociceptorsDirect stimulation of intact nociceptorsDirect stimulation of intact nociceptorslllTransmission along normal nervesTransmission along normal nervesTransmission along normal nerveslllSharp,aching,throbbingSharp,aching,throbbingSharp,aching,throbbing Somatic Somatic Somatic-Easy to describe,localize-Easy to describe,localize-Easy to describe,localize Visceral Visceral Visceral-Difficult to describe,localize-Difficult to describe,localize-Difficult to describe,localize第七页，共三十二页。感受感受感受感受(gnshu)(gnshu)(gnshu)(gnshu)(gnshu)(gnshu)伤害性疼痛伤害性疼痛伤害性疼痛伤害性疼痛l ll组织损伤明显组织损伤明显组织损伤明显组织损伤明显l ll治疗治疗治疗治疗 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物/联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂Nociceptive painNociceptive painl llTissue injury apparentTissue injury apparentl llManagementManagement Opioids Opioids Adjuvant/coanalgesics Adjuvant/coanalgesics第八页，共三十二页。神经病性疼痛神经病性疼痛神经病性疼痛神经病性疼痛lll外周或中枢神经的功能障碍外周或中枢神经的功能障碍外周或中枢神经的功能障碍外周或中枢神经的功能障碍外周或中枢神经的功能障碍外周或中枢神经的功能障碍lll压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤压迫，横断，浸润，缺血，代谢性损伤lll不同类型不同类型不同类型不同类型不同类型不同类型 外周的外周的外周的外周的外周的外周的 传入神经阻滞传入神经阻滞传入神经阻滞传入神经阻滞传入神经阻滞传入神经阻滞(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)(z zh)交感神经介导的交感神经介导的交感神经介导的交感神经介导的交感神经介导的交感神经介导的Neuropathic painNeuropathic painlllDisordered peripheral or central nervesDisordered peripheral or central nervesDisordered peripheral or central nerveslllCompression,transection,infiltration,ischemia,metabolic injuryCompression,transection,infiltration,ischemia,metabolic injuryCompression,transection,infiltration,ischemia,metabolic injurylllVaried typesVaried typesVaried types Peripheral Peripheral Peripheral deafferentation deafferentation deafferentation sympathetically mediated sympathetically mediated sympathetically mediated第九页，共三十二页。神经病性疼痛神经病性疼痛神经病性疼痛神经病性疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)lll疼痛可能不仅只由可见的损伤引起疼痛可能不仅只由可见的损伤引起疼痛可能不仅只由可见的损伤引起疼痛可能不仅只由可见的损伤引起疼痛可能不仅只由可见的损伤引起疼痛可能不仅只由可见的损伤引起lll描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛描述为烧灼感，麻刺感，射痛，刺痛，电击样疼痛lll治疗治疗治疗治疗治疗治疗 阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物阿片类药物 常需要辅助药物常需要辅助药物常需要辅助药物常需要辅助药物常需要辅助药物常需要辅助药物/联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂Neuropathic painNeuropathic painNeuropathic painlllPain may exceed observable injury Pain may exceed observable injury Pain may exceed observable injury lllDescribed as burning,tingling,shooting,stabbing,Described as burning,tingling,shooting,stabbing,Described as burning,tingling,shooting,stabbing,electrical electrical electrical lllManagementManagementManagement Opioids Opioids Opioids Adjuvant/coanalgesics often requiredAdjuvant/coanalgesics often requiredAdjuvant/coanalgesics often required第十页，共三十二页。WHO 3-阶梯阶梯(jit)疗法疗法WHO 3-step Ladder1 mild mild(1 3/101 3/10)2 moderate moderate(4 6/104 6/10)3 severe severe(7-10/107-10/10)MorphineMorphine吗啡吗啡吗啡吗啡(ma fi)(ma fi)HydromorphoneHydromorphone氢氢氢氢吗啡酮吗啡酮吗啡酮吗啡酮 OxycodoneOxycodone羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮FentanylFentanyl芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼MethadoneMethadone美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 Adjuvants AdjuvantsA/CodeineA/Codeine可待因可待因可待因可待因A/HydrocodoneA/Hydrocodone氢可酮氢可酮氢可酮氢可酮A/OxycodoneA/Oxycodone羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮TramadolTramadol曲马多曲马多曲马多曲马多 Adjuvants AdjuvantsASAASAAcetaminophenAcetaminophen扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs Adjuvants Adjuvants 第十一页，共三十二页。WHO 3-WHO 3-阶梯阶梯(jit)(jit)疗疗法法1 轻度轻度轻度轻度(qn d)(qn d)(1 3/101 3/10)阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林扑热息痛扑热息痛扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs 辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)药物药物药物药物 2 中度中度中度中度 (4 6/104 6/10)A/A/可待因可待因可待因可待因A/A/氢可酮氢可酮氢可酮氢可酮A/A/羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮曲马多曲马多曲马多曲马多 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物3 重度重度重度重度 (7-10/107-10/10)吗啡吗啡吗啡吗啡氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮氢吗啡酮 羟考酮羟考酮羟考酮羟考酮芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼美沙酮美沙酮美沙酮美沙酮 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物第十二页，共三十二页。阿片类的药理学阿片类的药理学阿片类的药理学阿片类的药理学l ll在肝脏结合在肝脏结合(jih)(jih)(jih)l ll通过肾脏排泄（通过肾脏排泄（90%-95%90%-95%）l ll一级动力学一级动力学Opioid pharmacologyOpioid pharmacologyl llConjugated in liverConjugated in liverl llExcreted via kidney Excreted via kidney(90%95%)(90%95%)l llFirst-order kineticsFirst-order kinetics第十三页，共三十二页。Plasma ConcentrationPlasma ConcentrationPlasma Concentration0 0 0Half-life(tHalf-life(tHalf-life(t1/21/21/2)TimeTimeTimeIVIVIVpo/prpo/prpo/prSCSCSCCCmaxmaxmax第十四页，共三十二页。阿片类的药理学阿片类的药理学阿片类的药理学阿片类的药理学阿片类的药理学阿片类的药理学lll4-54-54-5个个个半衰期后呈稳定状态半衰期后呈稳定状态半衰期后呈稳定状态 1 1 1天（天（天（242424小时）后呈稳定状态小时）后呈稳定状态小时）后呈稳定状态lll“即释即释即释”剂型剂型剂型(jxng)(jxng)(jxng)作用的持续时间作用的持续时间作用的持续时间 每每每4 4 4小时小时小时 PO/PRPO/PRPO/PR 非肠道的冲击剂量持续时间更短非肠道的冲击剂量持续时间更短非肠道的冲击剂量持续时间更短Opioid pharmacologyOpioid pharmacologyOpioid pharmacologyl llSteady state after 4 5 half-livesSteady state after 4 5 half-livesSteady state after 4 5 half-lives Steady state after 1 day(24 hours)Steady state after 1 day(24 hours)Steady state after 1 day(24 hours)lllDuration of effect of“immediate-release”Duration of effect of“immediate-release”Duration of effect of“immediate-release”formulationsformulationsformulations 4 hours PO/PR 4 hours PO/PR 4 hours PO/PR Shorter with parenteral bolus Shorter with parenteral bolus Shorter with parenteral bolus第十五页，共三十二页。常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量即释即释即释即释即释即释剂型剂型剂型剂型剂型剂型lll吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，吗啡，氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）氢可酮，羟考酮，氢吗啡酮，（芬太尼）剂量剂量剂量剂量剂量剂量 q 4 hq 4 hq 4 h 每天每天每天调整剂量调整剂量调整剂量 -轻度轻度轻度/中度疼痛中度疼痛中度疼痛 25%50%25%50%25%50%-重度重度重度/难以控制的疼痛难以控制的疼痛难以控制的疼痛 50%100%50%100%50%100%对于对于对于(duy)(duy)(duy)严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量严重的难以控制的疼痛需要较快地调整剂量Routine oral dosingRoutine oral dosingRoutine oral dosingimmediate-releaseimmediate-releaseimmediate-release preparations preparations preparationslllMorphine,hydrocodone,oxycodone Morphine,hydrocodone,oxycodone Morphine,hydrocodone,oxycodone hydromorphone,(hydromorphone,(hydromorphone,(fentanylfentanylfentanyl)Dose Dose Dose q 4 hq 4 hq 4 h Adjust dose dailyAdjust dose dailyAdjust dose daily-mild/moderate pain-mild/moderate pain-mild/moderate pain 25%50%25%50%25%50%-severe/uncontrolled pain-severe/uncontrolled pain-severe/uncontrolled pain 50%100%50%100%50%100%Adjust more quickly for severe uncontrolled painAdjust more quickly for severe uncontrolled painAdjust more quickly for severe uncontrolled pain第十六页，共三十二页。常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量常规口服剂量缓释缓释缓释缓释缓释缓释剂型剂型剂型剂型剂型剂型lll增加依从性与合作性增加依从性与合作性增加依从性与合作性增加依从性与合作性增加依从性与合作性增加依从性与合作性lll按按按按按按 q8,12,q8,12,q8,12,或或或或或或242424h hh给予药物给予药物给予药物给予药物给予药物给予药物(yow)(yow)(yow)不要压碎或咀嚼药片不要压碎或咀嚼药片不要压碎或咀嚼药片不要压碎或咀嚼药片不要压碎或咀嚼药片不要压碎或咀嚼药片 可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入可以通过鼻饲管将缓释颗粒注入lll每每每每每每2-32-32-32-32-32-3天调整剂量天调整剂量天调整剂量天调整剂量天调整剂量天调整剂量Routine oral dosingRoutine oral dosingRoutine oral dosingextended-releaseextended-releaseextended-release preparations preparations preparationslllImprove compliance,adherenceImprove compliance,adherenceImprove compliance,adherencelllDose q 8,12,or 24 hDose q 8,12,or 24 hDose q 8,12,or 24 h Dont crush or chew tablets Dont crush or chew tablets Dont crush or chew tablets May flush time-release granules down feeding tubes May flush time-release granules down feeding tubes May flush time-release granules down feeding tubeslllAdjust dose q 2 3 daysAdjust dose q 2 3 daysAdjust dose q 2 3 days第十七页，共三十二页。突破性剂量突破性剂量突破性剂量突破性剂量突破性剂量突破性剂量lll使用使用使用使用使用使用(shyng)(shyng)(shyng)即释阿片类即释阿片类即释阿片类即释阿片类即释阿片类即释阿片类 应用应用应用应用应用应用242424小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的小时总量的10%-15%10%-15%10%-15%在达最高浓度后使用在达最高浓度后使用在达最高浓度后使用 PO PO PO q 1 hq 1 hq 1 h SC SC SC q 30 minq 30 minq 30 min IV IV IV q 1015 minq 1015 minq 1015 minlll不要不要不要不要不要不要使用缓（控）释阿片类使用缓（控）释阿片类使用缓（控）释阿片类使用缓（控）释阿片类使用缓（控）释阿片类使用缓（控）释阿片类Breakthrough dosingBreakthrough dosingBreakthrough dosinglllUse immediate-release opioidsUse immediate-release opioidsUse immediate-release opioids 10%15%of 24-h dose 10%15%of 24-h dose 10%15%of 24-h dose Offer after Cmax reached Offer after Cmax reached Offer after Cmax reached PO PO PO q 1 hq 1 hq 1 h SC SC SC q 30 minq 30 minq 30 min IV IV IV q 1015 min q 1015 min q 1015 minlllDO NOTDO NOTDO NOT use extended-release opioids use extended-release opioids use extended-release opioids第十八页，共三十二页。对阿片类反应欠佳的疼痛对阿片类反应欠佳的疼痛对阿片类反应欠佳的疼痛对阿片类反应欠佳的疼痛lll如果剂量增加如果剂量增加如果剂量增加如果剂量增加如果剂量增加如果剂量增加不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应不良反应 需要需要需要需要需要需要(xyo)(xyo)(xyo)更复杂的疗法来拮抗不良反应更复杂的疗法来拮抗不良反应更复杂的疗法来拮抗不良反应更复杂的疗法来拮抗不良反应更复杂的疗法来拮抗不良反应更复杂的疗法来拮抗不良反应 替代方法替代方法替代方法替代方法替代方法替代方法 -给药途径给药途径给药途径给药途径给药途径给药途径 -阿片类轮换阿片类轮换阿片类轮换阿片类轮换阿片类轮换阿片类轮换 联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂联合镇痛剂 使用非药物方法使用非药物方法使用非药物方法使用非药物方法使用非药物方法使用非药物方法 Pain poorly responsive to opioidsPain poorly responsive to opioidsPain poorly responsive to opioidslllIf dose escalation If dose escalation If dose escalation adverse effects adverse effects adverse effects More sophisticated therapy to counteract adverse effectMore sophisticated therapy to counteract adverse effectMore sophisticated therapy to counteract adverse effect Alternative Alternative Alternative-route of administration-route of administration-route of administration-opioid rotation-opioid rotation-opioid rotation Coanalgesic Coanalgesic Coanalgesic Use a non-pharmacologic approach Use a non-pharmacologic approach Use a non-pharmacologic approach第十九页，共三十二页。给药的替代给药的替代给药的替代给药的替代(tdi)(tdi)(tdi)(tdi)途径途径途径途径Alternative routes of Alternative routes of administrationadministrationl llEnteral feeding Enteral feeding tubes tubes 置管喂饲置管喂饲置管喂饲置管喂饲l llTransmucosalTransmucosal 经粘膜经粘膜经粘膜经粘膜(zhn m)(zhn m)(zhn m)l llRectalRectal经直肠经直肠经直肠经直肠l llTransdermal Transdermal 经皮经皮经皮经皮l llParenteral Parenteral 胃肠外胃肠外胃肠外胃肠外l llIntraspinal Intraspinal 脊柱脊柱脊柱脊柱(jzh)(jzh)(jzh)内内内内 Epidural Epidural Epidural 硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外 Intrathecal Intrathecal Intrathecal 鞘内鞘内鞘内鞘内鞘内鞘内第二十页，共三十二页。更换阿片类药物更换阿片类药物更换阿片类药物更换阿片类药物l ll交叉耐受交叉耐受交叉耐受交叉耐受(nai shu)(nai shu)(nai shu)(nai shu)(nai shu)(nai shu)按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的按已公认的等效剂量原则，从相应剂量的50%-75%50%-75%50%-75%50%-75%50%-75%50%-75%开始使用开始使用开始使用开始使用开始使用开始使用 如果疼痛不能控制，追加剂量如果疼痛不能控制，追加剂量如果疼痛不能控制，追加剂量如果疼痛不能控制，追加剂量如果疼痛不能控制，追加剂量如果疼痛不能控制，追加剂量 如果不良反应明显，减少剂量如果不良反应明显，减少剂量如果不良反应明显，减少剂量如果不良反应明显，减少剂量如果不良反应明显，减少剂量如果不良反应明显，减少剂量Changing opioidsChanging opioidsl llCross-toleranceCross-tolerance Start with 50%75%of published Start with 50%75%of published equianalgesic doseequianalgesic doseMore if pain not controlled More if pain not controlled More if pain not controlled less if adverse effects prominentless if adverse effects prominentless