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一例贲门癌术后营养支持治疗(zhlio)心得 重症医学科 许俊 第一页，共三十二页。病情介绍(jisho)(jisho)患者患者：徐某某，男性，68岁，于14-04-19入院主诉主诉：因“进食后梗阻不适(bsh)(bsh)一年余”查体：查体：腹腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛第二页，共三十二页。体格检查 T T：36.736.7，P P：7979次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：140/92mmHg140/92mmHg 神志清楚，心肺未及异常神志清楚，心肺未及异常(ychng)(ychng)腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛 胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌入院入院(r yun)(r yun)(r yun)(r yun)诊断诊断：贲门癌第三页，共三十二页。手术(shush)(shush)治疗4月23日（入院第4天）v全麻下行“贲门癌根治术（全胃切除术）+空肠营养管置入”v术后顺利撤机拔管v 术后予“头孢匹胺”预防(yfng)(yfng)感染、静脉营养第四页，共三十二页。术后第一天：发热(f r)(f r)vv T T 38.638.6，呼吸平稳，呼吸平稳vv 肠鸣音有恢复，约肠鸣音有恢复，约1-21-2次次/分，短促分，短促(dunc)(dunc)vv 尿量尿量2100ml/24h2100ml/24hvv 腹腔引流腹腔引流180ml/24h180ml/24h，血性液体，血性液体vv 血常规：血常规：WBC 3.25*10WBC 3.25*109 9/L/L，N 75.8%N 75.8%，HB 95g/LHB 95g/L -外科医生考虑术后热外科医生考虑术后热外科医生考虑术后热外科医生考虑术后热第五页，共三十二页。术后第二天：呼吸(hx)(hx)急促、尿少 持续发热，持续发热，T T最高达最高达38.838.8 心率心率110110次次/分，呼吸急促，吸氧分，呼吸急促，吸氧4L/min4L/min，SpO2 90%SpO2 90%腹部较前膨隆深压痛，肠鸣音弱，腹腔引流淡血性，量不多腹部较前膨隆深压痛，肠鸣音弱，腹腔引流淡血性，量不多 尿量减少，尿量减少，30ml/h30ml/h，BUN 19mmol/LBUN 19mmol/L，S SCr 306umol/LCr 306umol/L 血常规：血常规：WBC 2.86*109/LWBC 2.86*109/L，N 80.54%N 80.54%，HB 101g/LHB 101g/L，PLT 76*109/LPLT 76*109/L。-未引起未引起未引起未引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹水培养水培养水培养水培养第六页，共三十二页。术后第三天：血压(xuy)(xuy)下降，呼吸窘迫 血压下降，最低时血压下降，最低时85/58mmHg85/58mmHg，心率心率120120次次/分，体温分，体温(twn)(twn)38.938.9，张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧8L/min8L/min下，下，SpO2 85%SpO2 85%，两肺呼吸音低，两肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，可闻及散在干湿性啰音，腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失 血常规：血常规：WBC 15.7*109/LWBC 15.7*109/L，N 88.75%N 88.75%，HB 92g/LHB 92g/L，PLT 72*109/LPLT 72*109/L 动脉血气分析动脉血气分析PH 7.34PH 7.34，PCO2 34mmHgPCO2 34mmHg，PO2 66mmHgPO2 66mmHg，BE-7.2mmol/LBE-7.2mmol/L，K K 5.4mmol/L5.4mmol/L，Na 140mmol/LNa 140mmol/L，Lac 4.9mmol/LLac 4.9mmol/L。-转入转入ICU第七页，共三十二页。转入转入(zhun r)(zhun r)(zhun r)(zhun r)ICU诊断诊断：1、ARDS 2、感染性休克 3、吻合口瘘？腹腔感染？4、贲门癌根治术后第八页，共三十二页。转入(zhun r)(zhun r)ICU后的处理1.1.液体复苏：根据液体复苏：根据EGDTEGDT治疗指南积极扩容、补充人血白蛋白（治疗指南积极扩容、补充人血白蛋白（20-20-25g/d25g/d）2.2.血管活性药物：去甲肾上腺（血管活性药物：去甲肾上腺（0.4-0.6ug/kg.min0.4-0.6ug/kg.min）；）；3.3.血流动力学监测：血流动力学监测：CVP 8mmHgCVP 8mmHg，ScvO2 60%ScvO2 60%；4.4.气管插管，机械气管插管，机械(jxi)(jxi)通气：通气：PCVPCV，FiO2 45%FiO2 45%，PEEP 5.0cmH2OPEEP 5.0cmH2O5.5.腹腔压力监测：腹腔压力监测：IAP 10mmHgIAP 10mmHg；6.6.抗感染：头孢他啶抗感染：头孢他啶+左氧氟沙星左氧氟沙星7.7.营养支持与评估：营养支持与评估：TPNTPN治疗；治疗；AGI评分1级第九页，共三十二页。ICU治疗(zhlio)(zhlio)48小时后1 1、循环：去甲肾上腺素循环：去甲肾上腺素0.1-0.15ug/kg.min0.1-0.15ug/kg.min，MAP 75-85mmHgMAP 75-85mmHg，CVP CVP 13mmHg13mmHg；ScvO2 70%ScvO2 70%，Lac 1.8mmol/LLac 1.8mmol/L2 2、呼吸：氧合指数、呼吸：氧合指数200mmHg200mmHg，体温，体温38.2-38.638.2-38.63 3、血常规：、血常规：WBC 13.8*109/LWBC 13.8*109/L，N 85.43%N 85.43%，HB 92g/LHB 92g/L，PLT 82*109/LPLT 82*109/L4 4、肾脏：尿量仍小于、肾脏：尿量仍小于30ml/h30ml/h，肾功能，肾功能BUN 22.2mmol/LBUN 22.2mmol/L，Cr 238umol/LCr 238umol/L 5 5、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养“聚团场球菌聚团场球菌”，腹水，腹水常规见植物纤维常规见植物纤维(zhwxinwi)(zhwxinwi)及食物残渣；吞钡及食物残渣；吞钡X X片提示片提示“右侧胸腔、膈下、右侧胸腔、膈下、右上腹部可见造影剂右上腹部可见造影剂”，腹胀，腹胀，IAP 16mmHgIAP 16mmHg -证实为吻合口瘘证实为吻合口瘘AGIAGI评评分分3 3级级第十页，共三十二页。进一步治疗(zhlio)(zhlio)方案1 1、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素“舒普深舒普深+左氧氟沙左氧氟沙星星”3 3、肾脏、肾脏(shnzng)(shnzng)替代治疗：替代治疗：CRRTCRRT4 4、气管切开，送检痰培养胸腔引流、气管切开，送检痰培养胸腔引流5 5、“生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利”鼻饲并灌肠鼻饲并灌肠第十一页，共三十二页。术后第五天（术后第五天（ICU治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)48小时）营养状小时）营养状态态血清白蛋白前蛋白血脂胆固醇胆碱酯酶40.728.9265382.190.35.121.0262112514第十二页，共三十二页。患者目前的营养状态患者目前的营养状态(zhungti)应该需要营养支持：应该需要营养支持：肠内营养？静脉营养？肠内营养？静脉营养？需要营养(yngyng)支持吗？时机？如何实施营养支持？我们经历了什么？最终结果怎样？第十三页，共三十二页。7.AGI7.AGI患者治疗指南患者治疗指南患者治疗指南患者治疗指南 EF,enteral feedingEF,enteral feeding，肠内喂养肠内喂养(wiyng)(wiyng)。EN,enteral nutrition EN,enteral nutrition，肠内，肠内营养。营养。PN,parenteral nutrition,PN,parenteral nutrition,肠外营养。肠外营养。第十四页，共三十二页。AGI分级(fn j)和早期肠内营养AGI 1级建建议损伤后后24-48小小时内，内，尽早尽早给予予肠内内营养养 AGI 2级级开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 3级级避免早期给予避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养 AGI 4级级暂时不给予营养暂时不给予营养第十五页，共三十二页。早期肠内营养制剂(zhj)的选择第十六页，共三十二页。治疗(zhlio)体会AGI分级腹腔(fqing)高压的处理AGI分级与营养支持第十七页，共三十二页。ICUICU治治治治疗疗7272小小小小时时：1 1、去甲、去甲、去甲、去甲肾肾上腺素降至上腺素降至上腺素降至上腺素降至0.02-0.04ug/kg.min0.02-0.04ug/kg.min，血，血，血，血压压115/75mmHg115/75mmHg左右，左右，左右，左右，CVP 10mmHgCVP 10mmHg；2 2、心率、心率、心率、心率90-9890-98次次次次/分，体温分，体温分，体温分，体温38.0-38.538.0-38.5；3 3、尿量增加至、尿量增加至、尿量增加至、尿量增加至50ml/h50ml/h左右；左右；左右；左右；4 4、IAP 13mmHgIAP 13mmHg，腹，腹，腹，腹胀较胀较前前前前缓缓解，解，解，解，肠鸣肠鸣音仍未音仍未音仍未音仍未闻闻及；及；及；及；5 5、肾肾功能功能功能功能BUN 9.8mmol/LBUN 9.8mmol/L，Cr 93.3umol/LCr 93.3umol/L，血常，血常，血常，血常规规：WBC 4.38*109/LWBC 4.38*109/L，N 83.14%N 83.14%，HB HB 88g/L 88g/L，Hct 26.9%Hct 26.9%，PLT 62*109/LPLT 62*109/L，血生化，血生化，血生化，血生化ALB 28.9g/LALB 28.9g/L，PA 57mg/LPA 57mg/L，CHE 2424u/LCHE 2424u/L；6 6、IAGIAG评评分分分分2 2级级，予，予，予，予5%5%葡萄糖（加丙氨葡萄糖（加丙氨葡萄糖（加丙氨葡萄糖（加丙氨酰酰谷氨谷氨谷氨谷氨酰酰胺）胺）胺）胺）30-50ml/h30-50ml/h鼻鼻鼻鼻饲饲。继续继续予予予予“生大黄、生大黄、生大黄、生大黄、莫沙必利莫沙必利莫沙必利莫沙必利”鼻鼻鼻鼻饲饲第十八页，共三十二页。ICUICU治治治治疗疗第第第第4-54-5天，百普力天，百普力天，百普力天，百普力20ml/h20ml/h鼻鼻鼻鼻饲饲，无明，无明，无明，无明显显潴留、腹泻，腹潴留、腹泻，腹潴留、腹泻，腹潴留、腹泻，腹胀胀未增加，未增加，未增加，未增加，IAP11mmHgIAP11mmHg，停停停停CCRTCCRT，尿量，尿量，尿量，尿量约约60-80ml/h60-80ml/h，BUN 11.8mmol/LBUN 11.8mmol/L，Cr 61.3umol/LCr 61.3umol/L，痰培养提示，痰培养提示，痰培养提示，痰培养提示脑脑膜膜膜膜败败血症黄血症黄血症黄血症黄杆菌，杆菌，杆菌，杆菌，对对舒普深、左氧氟沙星敏感，舒普深、左氧氟沙星敏感，舒普深、左氧氟沙星敏感，舒普深、左氧氟沙星敏感，继续继续PNPN及舒普深、左氧氟沙星治及舒普深、左氧氟沙星治及舒普深、左氧氟沙星治及舒普深、左氧氟沙星治疗疗、补补充人血白蛋充人血白蛋充人血白蛋充人血白蛋白等治白等治白等治白等治疗疗，腹腔引流液仍呈乳糜，腹腔引流液仍呈乳糜，腹腔引流液仍呈乳糜，腹腔引流液仍呈乳糜样样引流液，量引流液，量引流液，量引流液，量较较少，少，少，少，约约100ml/24h100ml/24h，腹部深，腹部深，腹部深，腹部深压压痛，无反痛，无反痛，无反痛，无反跳痛，跳痛，跳痛，跳痛，肠鸣肠鸣音音音音2-32-3次次次次/分弱且短促，氧合指数分弱且短促，氧合指数分弱且短促，氧合指数分弱且短促，氧合指数200mmHg200mmHg左右，体温基本恢复正常，第左右，体温基本恢复正常，第左右，体温基本恢复正常，第左右，体温基本恢复正常，第6 6天将天将天将天将百普力增加至百普力增加至百普力增加至百普力增加至50ml/h50ml/h，约约1212小小小小时时后患者出后患者出后患者出后患者出现现腹腹腹腹胀胀增加、增加、增加、增加、肠肠管潴留大于管潴留大于管潴留大于管潴留大于200ml200ml，肠鸣肠鸣音音音音较较前下降，前下降，前下降，前下降，IAP 17mmHgIAP 17mmHg，体温、血象未上升，考，体温、血象未上升，考，体温、血象未上升，考，体温、血象未上升，考虑虑AGI 3AGI 3级级，减少百普力至，减少百普力至，减少百普力至，减少百普力至15-20ml/h15-20ml/h并持并持并持并持续续肛管排气，肛管排气，肛管排气，肛管排气，暂暂停停停停PNPN，继续继续“生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利”治治治治疗疗。第十九页，共三十二页。ICU ICU治治治治疗疗第第第第9 9天，患者腹天，患者腹天，患者腹天，患者腹胀缓胀缓解，解，解，解，肠鸣肠鸣音逐音逐音逐音逐渐渐恢复至恢复至恢复至恢复至3-53-5次次次次/分分分分钟钟，IAP 12mmHgIAP 12mmHg，血，血，血，血常常常常规规WBC 5.49*109/LWBC 5.49*109/L，N 75.14%N 75.14%，血生化，血生化，血生化，血生化ALB 24.9g/LALB 24.9g/L，CHE 1362u/LCHE 1362u/L，Cr Cr 54.7umol/L54.7umol/L，AGIAGI评评分分分分2 2级级，在常，在常，在常，在常规补规补充人血白蛋白、充人血白蛋白、充人血白蛋白、充人血白蛋白、补补充充充充电电解解解解质质等情况下，予重新等情况下，予重新等情况下，予重新等情况下，予重新增加增加增加增加PNPN并逐步增加百普力并逐步增加百普力并逐步增加百普力并逐步增加百普力剂剂量至量至量至量至50ml/h50ml/h，尿量，尿量，尿量，尿量约约2200ml/24h2200ml/24h，胸腔引流呈浅黄色，胸腔引流呈浅黄色，胸腔引流呈浅黄色，胸腔引流呈浅黄色，小于小于小于小于50ml/24h50ml/24h，第，第，第，第1212天拔除胸胸腔引流管，氧合指数天拔除胸胸腔引流管，氧合指数天拔除胸胸腔引流管，氧合指数天拔除胸胸腔引流管，氧合指数250mmHg250mmHg左右，出左右，出左右，出左右，出现现腹泻，腹泻，腹泻，腹泻，4-4-5 5次次次次/d/d，大便常，大便常，大便常，大便常规脓细规脓细胞、胞、胞、胞、红细红细胞阴性，可胞阴性，可胞阴性，可胞阴性，可见见脂肪滴，改百普力脂肪滴，改百普力脂肪滴，改百普力脂肪滴，改百普力为为能全力，仍以能全力，仍以能全力，仍以能全力，仍以50ml/h50ml/h鼻鼻鼻鼻饲饲，暂暂停停停停“生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利生大黄、莫沙必利”，加用，加用，加用，加用“蒙脱石散蒙脱石散蒙脱石散蒙脱石散剂剂、双岐三、双岐三、双岐三、双岐三联联活菌散活菌散活菌散活菌散剂剂”，两日后患者腹泻停止，两日后患者腹泻停止，两日后患者腹泻停止，两日后患者腹泻停止，ICUICU治治治治疗疗第第第第1515天增加能全力至天增加能全力至天增加能全力至天增加能全力至70ml/h70ml/h并并并并暂暂停停停停PNPN治治治治疗疗。第二十页，共三十二页。ICUICU治治治治疗疗第第第第2121天，天，天，天，尝试尝试脱离呼吸机支持，血常脱离呼吸机支持，血常脱离呼吸机支持，血常脱离呼吸机支持，血常规规WBC 8.51*109/LWBC 8.51*109/L，N71.44%N71.44%，血生化，血生化，血生化，血生化ALB 37g/LALB 37g/L，PA 130mg/LPA 130mg/L，CHE 2258u/LCHE 2258u/L，BUN BUN 15.4mmol/L15.4mmol/L，Cr 86.9umol/LCr 86.9umol/L，体温正常，腹腔引流液呈淡黄色液体，体温正常，腹腔引流液呈淡黄色液体，体温正常，腹腔引流液呈淡黄色液体，体温正常，腹腔引流液呈淡黄色液体，IAP IAP 6mmHg6mmHg，痰培养提示，痰培养提示，痰培养提示，痰培养提示鲍鲍曼不曼不曼不曼不动动杆菌，抗生素降杆菌，抗生素降杆菌，抗生素降杆菌，抗生素降阶阶梯梯梯梯为头孢为头孢西丁，次日拔西丁，次日拔西丁，次日拔西丁，次日拔除气管套管，除气管套管，除气管套管，除气管套管，ICUICU治治治治疗疗第第第第2828天天天天转转回外科，回外科，回外科，回外科，转转回外科后回外科后回外科后回外科后继续继续以能全力以能全力以能全力以能全力1500ml/d1500ml/d肠肠内内内内营营养支持，养支持，养支持，养支持，1 1个月后开始个月后开始个月后开始个月后开始经经口口口口进进食并减少能全力食并减少能全力食并减少能全力食并减少能全力剂剂量，后康量，后康量，后康量，后康复出院。复出院。复出院。复出院。第二十一页，共三十二页。该患者(hunzh)(hunzh)抢救成功的心得体会：针对针对急性胃急性胃肠损伤肠损伤治治疗疗，应应及及时时、有效和、有效和连续连续的的肠肠内内营营养支持治养支持治疗疗，选选用合用合适的适的肠肠内内营营养制养制剂剂，及，及时时处处理理肠肠内内营营养并养并发发症。症。积积极有效的基极有效的基础础病治病治疗疗，积积极的抗感染、液体复极的抗感染、液体复苏苏、内内环环境境稳稳定、呼吸支持和定、呼吸支持和有效的感染灶引流。有效的感染灶引流。第二十二页，共三十二页。急性胃肠损伤(snshng)(snshng)（AGI）定义：1、临床上没有一个统一的定义2、目前多数以重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍为主要表述第二十三页，共三十二页。AGI分级(fn j)(fn j)：存在胃存在胃肠肠道功能障碍和衰竭的道功能障碍和衰竭的风险风险，常常，常常发发生生在机体在机体经历经历打打击击（如手（如手术术、休克等）后，具有、休克等）后，具有暂时暂时性和自限性的特点性和自限性的特点AGI I级:早期早期恶恶心、呕吐；休克早期心、呕吐；休克早期肠鸣肠鸣音消失、音消失、肠动肠动力减弱。力减弱。临床表现 1 1、损伤损伤后后24-4824-48小小时时尽早尽早给给予予肠肠内内营营养；养；2 2、尽可能减少、尽可能减少损伤损伤胃胃肠动肠动力的力的药药物（如儿茶物（如儿茶酚胺、阿片酚胺、阿片类药类药物）的使用物）的使用 。处理第二十四页，共三十二页。AGI分级(fn j)(fn j)：胃胃肠道不具道不具备完整的消化和吸收功能，无法完整的消化和吸收功能，无法满足机足机体体对营养物养物质和水的需求。胃和水的需求。胃肠功能障碍未影响患功能障碍未影响患者一般状况。者一般状况。AGI II级:胃胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高腹腔内高压(IAH)级（腹内（腹内压(IAP)12-15mmHg）、）、胃内容物或胃内容物或粪便中可便中可见出血、存在喂养不耐受（出血、存在喂养不耐受（尝试肠内内营养养途径途径72小小时未达到未达到20kcal/kg BW/day目目标）。临床表现1、IAH的治的治疗(1D)；2、恢复胃恢复胃肠道功能道功能，如如应用胃用胃肠动力力药(1C)；3、开始或开始或维持持肠内内营养养；如果；如果发生大量胃潴留或返流，或生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可喂养不耐受，可尝 试给予少量的予少量的肠内内营养养(2D)；4、胃胃轻瘫患者，当促患者，当促动力力药无效无效时，考，考虑给予幽予幽门后后营养养(2D)。处理第二十五页，共三十二页。AGI分级(fn j)(fn j)：胃胃肠肠功能衰竭，喂养不耐受持功能衰竭，喂养不耐受持续续得不到改善得不到改善导导致致MODSMODS进进行性行性 恶恶化化AGI 级 大量胃潴留、持大量胃潴留、持续续胃胃肠肠道麻痹、道麻痹、肠肠道道扩张扩张出出现现或或恶恶化、化、IAHIAH进进展至展至级级 (IAP 15-20mmHg)(IAP 15-20mmHg)。临床表现 1 1、监测监测和和处处理理IAH IAH。2 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠肠道道缺血。尽早停用缺血。尽早停用导导致胃致胃肠肠道麻痹的道麻痹的药药物物 。3 3、避免、避免给给予早期的予早期的肠肠外外营营养（住养（住ICUICU前前7 7天）以降天）以降低院内感染低院内感染发发生率生率 。4 4、需常、需常规尝试规尝试性性给给予少量的予少量的肠肠内内营营养养 。处理第二十六页，共三十二页。AGI分级(fn j)(fn j)：胃胃肠肠功能衰竭伴有功能衰竭伴有远远隔器官功能障隔器官功能障碍，随碍，随时时有生命危有生命危险险，临临床表床表现为现为：肠肠道缺血坏死、道缺血坏死、导导致失血性休克的致失血性休克的胃胃肠肠道出血、需要道出血、需要积积极减极减压压的腹腔的腹腔间间隔室隔室综综合症合症 (ACS)(ACS)。AGI 级 外科手外科手术术治治疗疗。处理：第二十七页，共三十二页。早期早期早期早期肠肠内内内内营营养是指养是指养是指养是指发发病后病后病后病后24-4824-48小小小小时时内开始内开始内开始内开始ENEN血液血液血液血液动动力学相力学相力学相力学相对稳对稳定、无定、无定、无定、无肠肠内内内内营营养禁忌症；养禁忌症；养禁忌症；养禁忌症；如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养；如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养；如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养；如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养；不提倡常规进行幽门后喂养；如果单次残留超过不提倡常规进行幽门后喂养；如果单次残留超过不提倡常规进行幽门后喂养；如果单次残留超过不提倡常规进行幽门后喂养；如果单次残留超过500ml500ml500ml500ml，建议暂停胃内营养，考虑给予，建议暂停胃内营养，考虑给予，建议暂停胃内营养，考虑给予，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营幽门后喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营幽门后喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营幽门后喂养；如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管进行喂养应激期目标热卡：养管进行喂养应激期目标热卡：养管进行喂养应激期目标热卡：养管进行喂养应激期目标热卡：20-2520-2520-2520-25千卡千卡千卡千卡/KG/DAY/KG/DAY/KG/DAY/KG/DAY；应尽可能在住院的第应尽可能在住院的第应尽可能在住院的第应尽可能在住院的第l l l l周内提供大于周内提供大于周内提供大于周内提供大于50505050一一一一60606060的目标热卡值；的目标热卡值；的目标热卡值；的目标热卡值；入住入住入住入住ICUICUICUICU时无营养不良的患者，如果时无营养不良的患者，如果时无营养不良的患者，如果时无营养不良的患者，如果7 7 7 710 d10 d10 d10 d后单凭肠内营养不能完全满足能量需求后单凭肠内营养不能完全满足能量需求后单凭肠内营养不能完全满足能量需求后单凭肠内营养不能完全满足能量需求(100(100(100(100的目标热卡值的目标热卡值的目标热卡值的目标热卡值)，可考虑补充静脉营养入住，可考虑补充静脉营养入住，可考虑补充静脉营养入住，可考虑补充静脉营养入住ICUICUICUICU时有营养不良的患者，如果无法给予肠时有营养不良的患者，如果无法给予肠时有营养不良的患者，如果无法给予肠时有营养不良的患者，如果无法给予肠内营养，则应尽早给予肠外营养；内营养，则应尽早给予肠外营养；内营养，则应尽早给予肠外营养；内营养，则应尽早给予肠外营养；肠鸣音消失不是肠内营养禁忌症，在肠鸣音消失不是肠内营养禁忌症，在肠鸣音消失不是肠内营养禁忌症，在肠鸣音消失不是肠内营养禁忌症，在IAPIAPIAPIAP小于小于小于小于12mmHg12mmHg12mmHg12mmHg以下时考虑短肽预消化营养制剂，以下时考虑短肽预消化营养制剂，以下时考虑短肽预消化营养制剂，以下时考虑短肽预消化营养制剂，如百普力，后期逐步给予含膳食纤维营养制剂，如能全力等；如百普力，后期逐步给予含膳食纤维营养制剂，如能全力等；如百普力，后期逐步给予含膳食纤维营养制剂，如能全力等；如百普力，后期逐步给予含膳食纤维营养制剂，如能全力等；不要轻易的中断肠内营养支持治疗，出现潴留、腹泻、腹压上升等，可采取减少治疗剂不要轻易的中断肠内营养支持治疗，出现潴留、腹泻、腹压上升等，可采取减少治疗剂不要轻易的中断肠内营养支持治疗，出现潴留、腹泻、腹压上升等，可采取减少治疗剂不要轻易的中断肠内营养支持治疗，出现潴留、腹泻、腹压上升等，可采取减少治疗剂量、稀释营养制剂、增加胃肠动力要或者调整营养制剂类型等措施；量、稀释营养制剂、增加胃肠动力要或者调整营养制剂类型等措施；量、稀释营养制剂、增加胃肠动力要或者调整营养制剂类型等措施；量、稀释营养制剂、增加胃肠动力要或者调整营养制剂类型等措施；小结(xioji)(xioji)：第二十八页，共三十二页。医患一家亲第二十九页，共三十二页。再次听到徐老爽朗的笑声，我相信这比任何的荣誉和掌声都有意义，因为，我们又挽救了一个生命！第三十页，共三十二页。谢谢 谢谢 ！第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结一例贲门癌术后营养支持治疗心得。4月23日（入院第4天）。2、心率90-98次/分，体温38.0-38.5。1500ml/d肠内营养支持，1个月后开始经口进食并减少能全力(qunl)剂量，后康。休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。早期肠内营养是指发病后24-48小时内开始EN血液动力学相对稳定、无肠内营养禁忌症。谢 谢第三十二页，共三十二页。