8月四川呼吸年会病例讨论312.pptx

呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论咳嗽、气促、双肺弥漫性病变咳嗽、气促、双肺弥漫性病变 绵阳市第三人民医院呼吸内科呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论基本信息基本信息性别：女性 年龄：8岁籍贯：河北 职业：教师入院日期：2005 年8月23日 呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论主主 诉诉 咳嗽、气促4月 呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论现病史现病史 入院前4月患者受凉后出现咳嗽、咳少许白色泡沫痰，伴胸闷、气促。无畏寒、发热，无潮热、盗汗，无咯血、胸痛。当地医院行“胸片”示：慢支炎伴双下肺炎变，先后予“阿莫西林-舒巴坦、头孢曲松钠、左氧氟沙星”等抗感染治疗一周，患者咳嗽、咳痰无明显缓解。行“胸部CT”示：双肺间质性肺炎，给予“泰能”抗感染治疗8天，病情仍无明显缓解，咳嗽以干咳为主，稍活动后即感气促，不伴心悸、心前区不适，就诊于华西医院门诊予以舒利迭（50ug/250ug）治疗约20天症状无缓解。患病以来精神、食欲尚可，大小便正常，睡眠尚可，体重无明显变化。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论既往史：入院前年曾行腹腔镜“胆囊摘除术”。入院前1年前发现血压增高，血压约150/90 mmHg，自服“罗布麻片”，血压控制在110/80 mmHg左右。否认肝炎结核病史，否认药物食物过敏史，否认糖尿病、冠心病史，否认外伤史，否认输血史，预防接种史不详个人史：生于原籍，从事教师工作。已婚，育2子女，配偶及子女体健，无烟酒嗜好。家族史：家族中无类似疾病患者及其他遗传病史。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论入院查体入院查体 T 3.3 P 82次/分 R 20次/分 BP 110/0mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，自动体位，神清合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、淤点，全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染；外耳道无溢液，乳突区无压痛；无鼻塞，副鼻窦区无压痛；口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音降低，双下肺闻及湿性啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音；腹软，无压痛，肝脾未扪及，双肾区无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理征未引出。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论辅助检查（辅助检查（入院前）(2005-0-05)胸片呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论(2005-0-12)胸部CT呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论(2005-08-03)胸部CT呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论l(2005-08-04，华西医院)肺功能检查：“小气道气流受阻，气道阻力升高，通气储备中度下降，弥散功能正常。”呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论辅助检查辅助检查(入院后）入院后）(2005-08-24)血常规：WBC 4.109/L N 58.5%L 32.%RBC 5.211012/L HGB 149g/L PLT 210109/L(2005-08-25)大便常规：正常 (2005-08-25)小便常规：正常 呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论(05-08-24）生化生化 肝功 TP 4.8 g/L A 42.3 g/L G 22.5 g/L LDH 159U/L 肾功、电解质正常 (05-08-25）血气分析 PH .44 PaO2(Kpa)9.2 PaCO2(Kpa)4. HCO3 23.8 (05-08-29，华西医院)免疫全套 IgA 3950mg/L IgG 3340mg/L 余正常 呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论(05-08-23)心电图 窦性心动过速，电轴不偏。(05-08-30)B超 胸腹腔未见异常声像图。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论 诊断及处理？诊断及处理？呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论诊疗经过诊疗经过 根据其病史特点、影像改变及院外诊治经过，入院诊断考虑特发性肺纤维化可能性大，给予强的松35mg/d。复查胸部DR片病灶较前有所吸收，故继续予以强的松治疗。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论 (2005-09-09)胸片 双肺间质炎变呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论 (2005-10-08)胸片 双肺间质炎变，与9月9日片比较病变有所吸收，建议治疗后再复查。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论诊疗经过诊疗经过 患者住院期间将病历资料上传北京、上海等多家医院远程会诊，均诊断为“特发性肺纤维化”，同意我院治疗方案。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论(05-10-31)胸部CT 双肺散在点状、结节状影、以双肺下叶为重，纵隔见软组织影，最大约1812m m，与2005-0-12院外CT比较，渗出性病灶有所减少，但点结节状病灶明显增多。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论 患者咳嗽、气促无明显缓解，多次复查血气分析提示进行性加重的低氧血症。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论 血气时间 PHPaO2(Kpa)PaCO2(Kpa)HCO305-8-25 .44 9.2 4. 23.805-11-10 .45 5.3 . 33.505-11-15 .55 5.0 5.5 35.呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论 呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论(05-11-1)纤支镜检查：双肺各叶段支气管官腔通畅，未见粘膜糜烂和新生物阻塞。于右肺下叶内、外基底段行活检、刷检。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论病检结果病检结果(右肺下叶基底段)查见腺癌细胞。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论转转 归归同时请华西医院病理科会诊阅片后，诊断为肺腺癌，给予易瑞沙治疗(其家属到省肿瘤医院咨询后要求不用其它化疗药物)不到一周，上厕所突然死亡。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论误诊原因分析误诊原因分析本例患者发病初期X线胸片上无实质性肿块影，仅示肺纹理增多及小粟粒样阴影，CT均以肺间质病变为主，并有弥漫性小片状、网状、结节状影。未复查肺功能，进一步了解有无限制性通气功能障碍及弥散功能下降。患者使用糖皮质激素后病情一度改善。未尽早获取病理学资料。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论误诊教训误诊教训诊断间质性肺疾病时须排除肺癌，尽早安排相关检查以获取病理学资料。呼呼吸吸内内科科病病案案讨讨论论