心绞痛患者斑块进展危险因素...CT血管成像指标的关系研究_朱娜君.pdf

朱娜君,方欣欣,尹伊君,等.心绞痛患者斑块进展危险因素与冠状动脉 CT 血管成像指标的关系研究J.CT 理论与应用研究,2023,32(2):217-222.DOI:10.15953/j.ctta.2022.219.ZHU N J,FANG X X,YIN Y J,et al.Risk Factors of Plaque Progression in Patients with Angina Pectoris and Their Relationshipswith Coronary CT AngiographyJ.CT Theory and Applications,2023,32(2):217-222.DOI:10.15953/j.ctta.2022.219.(in Chinese).心绞痛患者斑块进展危险因素与冠状动脉CT 血管成像指标的关系研究朱娜君,方欣欣,尹伊君,周水添联勤保障部队第九九医院（厦门大学附属东南医院）放射诊断科,福建 漳州 363000摘要：目的：探讨心绞痛患者斑块进展危险因素与冠状动脉 CT 血管成像指标的关系。方法：回顾性分析 2017 年 1 月至 2020 年 1 月我院收治心绞痛患者共 236 例临床资料，根据是否发生斑块进展分组，比较两组一般资料和冠状动脉 CT 血管成像指标，采用 Logistic 回归模型评价心绞痛患者斑块进展独立危险因素，描绘 ROC 曲线分析基于冠状动脉 CT 血管成像指标构建的预测模型在斑块进展风险预测中的价值。结果：两组性别、合并高血脂比例、服用他汀类药物比例、冠状动脉狭窄程度、最小管腔面积、斑块总体积、重塑指数（RI）及基于 CT 的血流储备分数（CT-FFR）水平比较差异有统计学意义；单因素分析结果显示，冠状动脉狭窄程度、最小管腔面积、斑块体积、非钙化斑块体积、RI 及 CT-FFR 水平与心绞痛患者斑块进展有关；多因素分析结果显示，RI 和 CT-FFR 水平是心绞痛患者斑块进展的独立影响因素；ROC 曲线分析结果显示，冠状动脉狭窄程度+RI+CT-FFR 联合用于斑块进展预测 AUC 优于单纯狭窄程度、狭窄程度+RI。结论：RI 和 CT-FFR 水平是导致心绞痛患者斑块进展的重要影响因素，基于两者的预测模型可更为准确识别斑块进展。关键词：CT；血管成像；心绞痛；斑块；冠状动脉DOI:10.15953/j.ctta.2022.219中图分类号：R 814文献标识码：A目前研究认为冠状动脉斑块进展机制复杂，可能受血流动力学异常、炎症损伤及内皮功能紊乱等影响；同时冠状动脉斑块进展特别是破裂均可导致心血管不良事件发生风险升高1。既往超声内镜、光学相干断层扫描（OCT）等有创检查手段可直观评估斑块大小、性质及斑块进展，但存在医源性创伤明显、价格昂贵等缺陷2。近年来冠状动脉 CT 血管成像已被广泛用于冠心病诊断及随访，而通过后处理分析功能还可定性及定量评估斑块，显示出与超声内镜接近评估效能3；而基于 CT 的血流储备分数（CT-FFR）属于新型冠状动脉血流动力改变评估技术，能够实现特异性缺血病变无创评估，有研究显示 CT-FFR 值可能与冠状动脉斑块恶化及心脏不良事件发生有关4。基于以上证据，本次研究回顾性分析 2017 年 1 月至 2020 年 1 月我院收治心绞痛患者共 236 例，根据是否发生斑块进展分组，旨在探讨心绞痛患者斑块进展危险因素及与冠状动脉 CT 血管成像指标的关系。1资料与方法1.1一般资料研究 2017 年 1 月至 2020 年 1 月我院收治心绞痛患者共 236 例。纳入标准：因症状加重、新发症状或随访来院接受两次冠状动脉 CT 血管成像检查；两次检查时间12 个月；年龄18 岁；临床资料完整。排除标准：两次检查间行冠状动脉血运重建；冠状动脉 CT 血管成像质量欠佳导致无法评估；主动脉夹层；瓣膜病变；先天性心脏病；不愿配合检查治疗。研究设计符合赫尔辛基宣言要求。收稿日期：20221109。第 32 卷第 2 期CT 理论与应用研究Vol.32,No.22023 年 3 月（217222）CT Theory and ApplicationsMar.,20231.2分组入选患者根据是否发生斑块进展分组，其中斑块进展组 74 例，无斑块进展组 162 例；斑块进展判定标准为斑块负荷（PB）变化率1。1.3方法查阅病例记录患者性别、年龄、合并基础疾病、既往史、用药情况、实验室检查指标及冠状动脉 CT 血管成像指标；甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）及超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）水平检测采用贝克曼 AU3000 型全自动生化分析仪，其中 hs-CRP 检测采用免疫比浊法，TG 和 TC 检测采用超速离心法。冠状动脉 CT 血管成像采用西门子 SOMATOM Definition 双源 CT 扫描仪。扫描前给予硝酸甘油扩张冠状动脉，保证 HR90 次/min，依次行冠状动脉钙化积分平扫及心电门控检查。扫描参数设置：管电压 100130 kV，管电流 100350 mAs，矩阵 512512，管转速 0.28 s/转。注射碘佛醇（370 mg/mL）5070 mL，对比剂流率 45 mL/s。获得图像经西门子 CPA 4.2.1 软件处理完成斑块定量分析，由两名高年资心血管诊断影像医师阅片。定量分析指标包括狭窄程度、长度、总体积、钙化体积、最小管腔面积、重塑指数（RI）及PB，其中，狭窄程度=（近端正常管腔-最窄处管腔）/近端正常管腔，最小管腔面积指斑块区域导致血管腔最狭窄处管腔面积，RI=最狭窄处管腔面积/近远端参考血管面积均值，PB=斑块体积/血管体积5。CT-FFR 分析采用西门子 cFFR 软件，通过自动识别冠状动脉中心线和管腔后手工修正，建立伪彩冠状动脉树，测量位置一般选择斑块远端 24 cm 区域。1.4统计学处理（s）2数据分析采用 SPSS 20.0 软件。正态性评估采用 Kolmogorov-Smirnov 检验，其中，符合正态分布计量资料比较采用独立样本 t 检验，以表示；计数资料比较采用检验，以百分比表示；多因素分析采用 Logistic 回归模型；描绘 ROC 曲线评价斑块进展预测价值。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组一般资料和冠状动脉 CT 血管成像指标比较两组性别、合并高血脂比例、服用他汀类药物比例、狭窄程度、最小管腔面积、斑块总体积、RI 及 CT-FFR 水平比较差异有统计学意义；两组其他指标比较差异无统计学意义（表 1）。2.2心绞痛患者斑块进展危险因素 Logistic 回归模型分析单因素分析结果显示，狭窄程度、最小管腔面积、斑块体积、非钙化斑块体积、RI 及 CT-FFR水平与心绞痛患者斑块进展有关；多因素分析结果显示，RI 和 CT-FFR 水平是心绞痛患者斑块进展独立影响因素（表 2）。2.3基于冠状动脉 CT 血管成像指标预测模型斑块进展预测价值 ROC 曲线分析ROC 曲线分析结果显示，狭窄程度+RI+CT-FFR 联合用于斑块进展预测 AUC 优于单纯狭窄程度、狭窄程度+RI（表 3）。2.4典型病例患者男，55 岁，初诊时可见左冠状动脉前降支（LAD）近段可见软化、钙化及混合性斑块（钙218CT 理论与应用研究32 卷化总积分为 71.4），局部管腔狭窄约 5085 左右；间隔 12 个月复查可见左冠状动脉前降支（LAD）近段可见多发斑片状钙化斑块（钙化总积分为 58.7），局部管腔狭窄约 4555（图 1（初诊）和图 2（复查）。表1两组一般资料和冠状动脉 CT 血管成像指标比较Table 1Comparison of general data and CT angiographic indexes between the two groups指标指标值P斑块进展组（n=74）无斑块进展组（n=162）男性/例40720.02年龄/岁69.067.4667.956.870.43BMI/（kg/m2)24.102.3323.852.460.57合并高血压/例501080.92合并高血脂/例40540.04合并糖尿病/例40520.10吸烟/例36580.34心绞痛家族史/例20620.93服用他汀类药物/例26360.01TG/（mmol/L）1.470.29 1.300.330.14TC/（mmol/L）5.071.39 4.981.450.93hs-CRP/（mg/L）2.610.45 2.480.490.86斑块长度/mm32.047.5029.115.740.27狭窄程度/（%）51.358.1743.807.400.01最小管腔面积/mm2 5.081.06 6.671.450.00斑块总体积/mm3305.3567.57261.5053.630.01斑块钙化体积/mm3132.4020.67102.4423.610.29RI 1.330.40 1.100.350.03PB/（%）51.857.2649.117.040.19CT-FFR 0.880.13 0.910.160.00表2心绞痛患者斑块进展危险因素 Logistic 回归模型分析Table 2Logistic regression model analysis on risk factors of plaqueprogression in patients with angina pectoris组别单因素P多因素PHR95%CIHR95%CI狭窄程度2.040.721.900.031.370.504.560.73最小管腔面积0.810.272.100.030.780.823.940.59斑块体积2.360.602.350.041.620.694.800.44非钙化斑块体积2.800.422.770.021.840.945.260.80RI4.541.284.540.002.491.173.860.02CT-FFR4.940.675.900.002.771.125.080.01表3基于冠状动脉 CT 血管成像指标预测模型斑块进展预测价值 ROC 曲线分析Table 3ROC curve analysis of plaque progression prediction value basedon coronary CT angiography index prediction model模型AUC95%CIP狭窄程度0.650.540.710.04狭窄程度+RI0.780.660.850.01狭窄程度+RI+CT-FFR0.850.740.960.002 期朱娜君等：心绞痛患者斑块进展危险因素与冠状动脉 CT 血管成像指标的关系研究2193讨论本次研究纳入 236 例患者接受冠状动脉 CT 血管成像，结果显示 74 例出现斑块进展。已有研究显示6，冠状动脉粥样硬化进展与炎性细胞因子、内皮功能及周围应力等因素有关。冠状动脉 CT 血管成像是冠状动脉斑块检查常用手段之一，已被广泛用于冠状动脉病变评估7；相关研究提示8，冠状动脉 CT 血管成像斑块评估结果与超声内镜基本一致，且可重复性较高；另有学者认为总斑块负荷与冠状动脉斑块进展密切相关；故本次研究根据患者斑块负荷变化评估斑块进展情况，以便于后续指导治疗方案制定及调整。本次研究结果中，两组狭窄程度、最小管腔面积、斑块总体积、RI 及 CT-FFR 水平比较差异有统计学意义；单因素分析结果显示，狭窄程度、最小管腔面积、斑块体积、非钙化斑块体积、RI 及CT-FFR 水平与心绞痛患者斑块进展有关；多因素分析结果显示，RI 水平是心绞痛患者斑块进展独立影响因素，其中 RI 水平升高是导致斑块进展独立危险因素。既往研究认为，冠状动脉正性重塑是斑块发生进展危险征象，这可能与机体异常氧化应激反应、炎症损伤对于冠状动脉局部微环境影响有关9-10。但本次研究未证实斑块负荷对于斑块进展的影响，我们分析认为这主要与入组患者基线斑块负荷水平较低有关。此外需要注意本次研斑块进展组年龄更大，血脂异常比例更高且服用他汀类药物比例更低。有报道证实11，他汀类药物应用可在一定程度上控制脂质斑块体积，延缓斑块进展，避免高危斑块出现。因此我们认为在临床实践过程中应当重视对于高龄人群早期血脂水平监测及他汀类药物服用，最大限度降低远期不良事件发生风险。早期研究证实 CT-FFR 水平能够准确预测冠状动脉缺血性病变发生，其中 CT-FFR0.8 者往往合并缺血性病变，具有较高准确度和特异度12-13。冠状动脉 CT 血管成像评估血管狭窄程度可能与功能学指标存在差异，即使轻中度狭窄斑块亦可诱发斑块进展及 ACS 发生14-15；故在临床实践中应进一步分析血流动力学指标对于斑块进展的影响。部分学者研究认为16，以 CT-FFR 为代表血流动力学指标可辅助用于冠状动脉斑块危险程度预测。本次研究多因素分析结果显示，CT-FFR 水平是心绞痛患者斑块进展独立影响因素，提示 CT-FFR 水平更低者更易出现斑块进展，可能作用机制为基线病灶CT-FFR 值下降导致内皮功能稳定性下降，影响斑块周围微环境，导致斑块体积增大、进展甚至破裂17。本次研究 ROC 曲线分析结果显示，狭窄程度+RI+CT-FFR 联合用于斑块进展预测 AUC 优于单纯狭窄程度、狭窄程度+RI，提示 CT-FFR 辅助预测冠状动脉斑块进展风险可有效提高预测效能，有助于提高临床危险分层准确性，为后续预防治疗提供更多参考。本次研究存在的不足：属于单中心、小样本及回顾性报道，难以完全排除混杂因素影响；无法与FFR、超声内镜及 OCT 检查资料进行对照，同时未分析冠状动脉 CT 血管造影检查后药物及生活方式干预对斑块进展影响，有待后续更为深入严谨研究进一步确证。综上所述，RI 和 CT-FFR 水平是导致心绞痛患者斑块进展重要影响因素，基于两者预测模型可更为准确识别斑块进展。图 1初诊Fig.1New diagnosed图 2复查Fig.2Reexamination220CT 理论与应用研究32 卷参考文献高艳,顾慧,杨世锋,等.基于冠状动脉 CT 血管成像的斑块定量分析及其与心肌缺血损伤的相关性研究J.中华放射学杂志,2020，54(2):129135.GAO Y,GU H,YANG S F,et al.Correlation study of coronary plaque quantitative analysis andmyocardial ischemic injury based on coronary CT angiographyJ.Chinese Journal of Radiology,2020,54(2):129135.(in Chinese).1ZHAN R,QI R,HUANG S,et al.The correlation between hepatic fat fraction evaluated by dual-energy computed tomography and high-risk coronary plaques in patients with non-alcoholic fattyliver diseaseJ.Japanese Journal of Radiology,2021,5(4):11231130.2KIM U,LEIPSIC J A,SELLERS S L,et al.Natural history of diabetic coronary atherosclerosis byquantitative measurement of serial coronary computed tomographic angiography:Results of thePARADIGM studyJ.Journal of the American College of Cardiology Cardiovasc Imaging,2018,11(10):14611471.3KLNER L V,OIKONOMOU E K,ANTONIADES C.Assessing cardiovascular risk by using the fatattenuation index in coronary CT angiographyJ.Radiology Cardiothoracic 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AngiographyZHUNajun,FANGXinxin,YINYijun,ZHOUShuitianDepartmentofRadiology,The909thHospitalofjointLogisticSupportForce(DongnanHospitalofXiamenUniversity),Zhangzhou363000,ChinaAbstract:Objective:To investigate the risk factors of plaque progression in patients with angina pectoris and theirrelationshipswithcoronarycomputedtomography(CT)angiography.Methods:Clinicaldataof236patientswithanginapectoriswereretrospectivelyanalyzedfromJanuary2017toJanuary2020.Allpatientsweregroupedaccordingtowhetherplaqueprogressionoccurred,andthegeneralinformationandcoronaryCTangiographyindexeswerecomparedbetweenthetwogroups.Alogisticregressionmodelwasusedtoevaluatetheindependentriskfactorsofplaqueprogressioninpatientswithanginapectoris.Thereceiveroperatingcharacteristic(ROC)curvewasdelineatedtoanalyzetheclinicalvalueofthepredictionmodelbasedoncoronaryCTangiographyindicatorsinpredictingplaqueprogressionrisk.Results:Thereweresignificantdifferencesinsex,theproportionofhyperlipidemia,proportionofstatins,degreeofstenosis,minimumlumenarea,totalplaquevolume,RI,andCT-derivedfractionalflowreserve(FFR)betweenthetwogroups.Theresultsofsinglefactoranalysisshowedthatthedegreeofstenosis,theminimumlumenarea,plaquevolume,thevolumeofnon-calcifiedplaque,RI,andCT-FFRlevelswererelatedtotheplaqueprogressioninpatientswithanginapectoris.Univariateanalysisshowedthatthedegreeofstenosis,minimumlumenarea,plaquevolume,non-calcifiedplaquevolume,RI,andCT-FFRlevelswereassociatedwith plaque progression in patients with angina pectoris.Multivariate analysis showed that RI and CT-FFR levels wereindependentfactorsofplaqueprogressioninpatientswithanginapectoris.ROCcurveanalysisshowedthatthecombinationofstenosisdegree+RI+CT-FFRwasbetterthanthatofsimplestenosisdegreeandstenosisdegree+RIinpredictingtheareaunderthecurveofplaqueprogression.Conclusion:RIandCT-FFRlevelsareimportantfactorsleadingtoplaqueprogressionin patients with angina pectoris.The prediction model based on RI and CT-FFR can more accurately identify plaqueprogression.Keywords:CT;angiography;anginapectoris;plaque;coronaryartery作者简介：朱娜君，女，联勤保障部队第九九医院放射诊断科技师，主要从事 CT原理与技术及其临床应用，E-amil：；周水添，男，联勤保障部队第九九医院放射诊断科主管技师，主要从事 CT 原理与技术及其临床应用，E-amil：。222CT 理论与应用研究32 卷