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71 2023.02/Architectural Design and Theory 建筑设计理论1 研究背景1.1 农村地区老人照护缺口超过城市半失能、失能老人的日常照料与疾病护理问题，是我国老龄社会亟待突破的长期挑战。根据 2020 年的“七普”数据，我国 60 岁以上的老龄人口为 2.64 亿人，占总人口的 18.7%，其中失能老人超 4 200 万，相当于每 6 名老人中就有 1 名失能老人。随着城镇化建设的不断推进，大量农村青壮年涌入城市，留守老人越来越多。高龄、空巢、慢性老年病导致大量生活难以自理的半失能、失能老人亟待照料，农村地区的老人照护缺口已超过城市且逐渐加剧。1.2 乡镇资源匮乏导致“医养难以结合”根据卫健委老龄健康司的相关文件，我国的养老服务体系为“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合”。其中，机构养老主要是指专业化机构为半失能、失能老人提供的专业化、全方位的养老照护。该模式适用于生活难以自理并有照料需求，或有疾病管理、治疗及康复需求的老人。但在乡镇地区，由于位置偏僻、缺乏医疗资源、资金不足，导致机构养老服务能力低下。而医疗资源相对集中的乡镇卫生院，大多数并不具备康养功能，且由于基层医疗保健任务繁重，人力不足，无法向机构输出医疗服务。设施空间和服务资源的限制，导致乡镇地区“医养难以结合”。1.3 医养结合建设模式需要完善乡镇机构的医养结合建设模式，主要为改造和新建两种：改造是在已有设施上增加医疗或康养功能，最大的优摘要本文结合“七普”数据及促进医养结合的相关国家政策和规范，研究在资源匮乏的乡镇地区，如何通过设计，实现有限资源的合理利用，实现乡镇卫生院的“医养结合”，以提升地区护理型床位比例，满足国家老龄办“9073”养老服务体系中关于机构养老的床位要求。基于卫生院建设的主线，本文从建设规模评估、规划布局、康养单元设计三个方面，通过对相关文献的分析研究，归纳了乡镇卫生院医养结合的设计要点，并在白山镇卫生院项目中实践和总结，旨在为其他乡镇医养结合设施的设计提供参考。关键词医养结合；机构养老；养老设施；乡镇卫生院设计中图分类号 TU246文献标识码 ADOI10.19892/ki.csjz.2023.02.21Abstract This paper studies how to achieve the rational use of limited resources in rural areas short of resources through design to achieve the“combination of medical care and nursing care”of township hospitals in combination with the data of the“seventh universal investigation”and relevant national policies and norms,so as to improve the proportion of nursing beds in the region and to meet the requirements for institutional elderly care beds in“9073”elderly care service system of the National Office for the Aged.Based on the main line of the construction of health centers,this paper summarizes the key points for the design of the combination of medical and health care in township health centers from three aspects of construction scale evaluation,planning layout,and health care unit design through the analysis and research of relevant literature,and practices and summarizes in the project of Baishan Town Health Center,aiming to provide a reference for the design of the combination of medical and nursing care in other township health care facilities.Key words combination of medical and nursing care;institutional pension;elderly care facilities;design of township hospitals作者简介：吴子培（1987-），男，工程师。研究方向：城市规划与设计。作者单位：中国建筑西北设计研究院有限公司乡镇卫生院医养结合设计研究以合肥市白山镇卫生院为例Study on the Design of Combination of Medical and Nursing Care in Township Health Centers:A Case of Baishan Township Health Center in Hefei吴子培Wu Zipei72城市建筑 Urbanism and Architecture/2023.02势是成本低、周期短。但由于医疗功能空间非常复杂，养老机构改造增加医疗设施困难极大。故该模式在乡镇卫生院应用较多，且以增加康养单元为主，多为改造住院部或直接加康养床位，导致康养设施简陋或太过医院化，康养品质低下且不可持续。因此，大多数乡镇地区开始探索二者的统筹新建模式，以保证设施和人员的配套完善，满足中远期老龄化的养老照护需求。但乡镇地区资源匮乏，除符合政策规范外，该设施的建设还需要兼顾土地、资金、人员、建设周期等因素。方案设计该如何把控，能够使卫生院和康养中心的规模、功能、空间更接地气，节约经费且保证运营，需要不断探索和总结经验。2 乡镇卫生院医养结合设计要点2.1 建设规模评估考虑到目前卫生系统“分级诊疗”的要求，大多数乡镇卫生院建设，要以二级医院为目标，规模须达到 100床；但其服务范围内却又没有那么大的人口需求作为支撑。因此，将医疗和康养的床位合并、扩大卫生院规模，既符合卫生院向上发展的愿景，也能够满足基层医护和康养的需求。2.1.1 医疗床位规模根据 乡镇卫生院建设标准（建标1072008），“乡镇卫生院床位规模宜控制在 100 床以内”“每千服务人口宜设置0.61.2张床位”。该标准中的“人口”有两种理解：一是现状人口，适用于城镇化过程中人口逐年减少的乡镇，该指标来源于官方的人口普查统计数据；二是规划人口，适用于人口会逐年增加的乡镇，该指标与村镇总体规划中的人口预测一致。设计前期首先要确认乡镇人口趋势，然后结合资金、需求等因素，在规范区间内取值，确定医疗护理床位规模，避免设计规模过大而脱离实际。2.1.2 康养床位规模根据卫健委老龄健康司“9073”的养老部署：“90%为居家养老，7%为社区养老，3%的老年人入住养老机构。”该规划中的“3%”对标为乡镇地区老年人口数量，为该片区入住养老机构的总体需求。根据国家“十四五”规划纲要：“扩大养老机构护理型床位供给，养老机构护理型床位占比提高到 55%。”因此，乡镇地区的护理型床位需求应为：3%老年人数量 护理床位比例。以上述指标为基础，折减县、镇各级敬老院、养老服务中心及相关民办机构的床位量，结合地方需求等要素，可确定康养床位规模。2.1.3 用地及建筑面积用地面积主要参考相关用地标准中的“卫生健康系统建设用地指标”，通过总床位规模计算得出，该指标为上限。建筑面积则参考综合医院建设标准（建标1102021）中的“各规模综合医院床均建筑面积指标”，通过总床位规模计算得出，该指标为下限。具体面积需要结合规范和需求，通过设计确认。2.2 规划布局2.2.1 规划选址在前期征地过程中，多方面因素会导致征地面积大于规划用地面积，如上位规划预留用地偏大、征收耕地边界超出规划红线、道路红线位置偏差等。直接按征地面积设计方案会导致土地浪费。另外，乡镇地区大多地理条件复杂，普遍存在高差较大、水系较多、基建不足等情况，不利于建设的地块应考虑排除，预留多余用地。2.2.2 医养结合布局要点以医院为核心的医养结合布局，首先应保障医院的功能完善。综合医院建设标准 中规定了综合医院“急诊部、门诊部、住院部、医技科室、保障系统、业务管理和院内生活用房”共 7 项功能设施和面积指标。其中“住院部”的分项指标宜在设计过程中，结合住院病人和康养老人的需求统筹考虑。结合乡镇卫生院的实际情况，住院病人主要为术后康复群体，术前术后需要门急诊、手术、医技检验等多科室反复配合，对医生和护士的需求频数多。而入住医院康养中心的老人，主要为患有慢性疾病的失能老人，以慢性疾病管理和阶段性康复为主，对护工、护士的需求高于医生。另有少量高度失能老人在医院内接受临终关怀，护理单元与前两种入住类型相比也有较大的差异性。因此，医养结合的规划布局应重点考虑三个方面的问题：（1）布局集中或分散的程度把控。目前，大多数乡镇卫生院的医护人员较少，往往身兼数职。医院功能宜相对集中、缩短流线，既体现老龄友好又可方便工作人员。而公共卫生、门急诊、住院和康养板块，由于相关群体和涉及科室有很大差异性，所以功能宜分散且流线应相对独立，避免混乱。（2）不同护理单元的统筹布局。Katz 日常生活活动能力测定表包括“进食、穿衣、大小便控制、用厕、洗澡、上下床”共 6 项指标，指标的完成度对应了不同程度的照护需求，其对应的医生、护士、护工的配比及工作方式均不同。因此在设计布局过程中，宜结合护理单元入住老人及住院病人的失能情况，差异化布局相应的功能。（3）分期建设的考虑。乡镇卫生院建设普遍存在资金紧张、人员配备不足的情况。想一步到位建成医养结合的二级医院并运营，需要大量的建设资金和人员配备。73 2023.02/Architectural Design and Theory 建筑设计理论尤其是后者提供的专业化服务，在目前大多数乡镇地区都难以保证。因此，规划布局往往需要综合考虑多方面因素，包括资金、人员、人口需求、设施规模、运营模式等。分期建设可以降低运营风险，避免设施空置，减少管理压力。2.3 康养单元设计不同行为能力的老人，对应了不同程度的医疗及康养服务需求。老年人能力评估（MZ/T 0392013）中包括“日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与”4项一级指标，22 项二级指标。指标内容重点反映了老年人对居室及公共空间的使用要求，这些要素宜在设计中结合考虑。2.3.1 居室单元针对介助型老人的居室，宜设双人间和三人间，提升照护效率的同时，既方便老人依赖辅助工具交流活动，也避免老人独居发生意外。设施间距及卫生间需满足轮椅最小回转尺寸 0.9 m，通行空间应方便护工推行轮椅和推车，靠墙和靠窗部分宜增加护栏方便老人借力站立。为节约空间、方便行动不便的老人使用，卫生间宜使用电动平移门，蹲位靠近开门处设置，方便轮椅进出，减少位移。居室内宜在通风采光较好处布置沙发桌椅，促进老人交往。内部装饰应照顾老人的视觉退化，设计中采用合适的尺度、颜色、图案以强化标识，提升辨识度。对于有心血管病、关节炎等慢性病的老人，需考虑室内恒温，宜在室内外温差大的区域设置缓冲区，提升老人的温度适应能力。针对介护型老人的居室，应靠近医院主体功能单元，便于转移危重症病人。居室宜为单人间和双人间，设施间距和通行空间应满足病床转移，并可安置监护设备，方便医生、护士介入治疗和护工陪护。由于护理活动频繁，人员往返容易残留细菌，宜在室内公共区域设置洗手池，便于护理开始或结束时予以清洁。对患有认知病症、身体机能损伤导致失能，有康复需求老人的居室，宜增加室内活动区域，便于开展作业疗法、心理治疗等康复训练。2.3.2 公共空间首先应保证门厅和走廊的空间尺度，使老人和病患的无障碍系统能同时有效地通行与滞留，避免流线不畅。其次是公共空间的功能宜老性，使用频繁的功能空间应多设置。如无障碍卫生间和存放辅助行动工具的医疗器械库应每层均设，方便不同人群使用。康养单元至门诊、医技部分应有风雨连廊联系，并在高差处通过缓坡处理，通道转角处宜作钝角处理。环境方面需兼顾老人身体机能在温度、光线、色彩和理解力方面的变化。温差较大的区域宜设置门斗、布帘；公共区域的采光要充足、明亮；标识标牌体系宜采用辨识度高的颜色和形状；公共走廊应设轮椅停靠空间，尽头宜设护士站、值班室，避免认知能力损伤的老人走失。室外环境主要考虑无障碍流线和绿植配置，方便老人照护。3 案例研究白山镇卫生院设计3.1 概况白山镇卫生院属于合肥市庐江县中医院分院，项目位于庐江县白山镇区内，目前为中心卫生院，有在职职工 80人，开放床位约 30 张。为相应庐江县政府“全县 2/3 的中心卫生院达到二级医院标准”的目标，白山镇卫生院拟规划建设为二级医院。3.2 建设规模确认根据统计数据，白山镇 2020 年底常住人口为 48 005人，取“0.61.2 床/千人”的中位值，即 0.9 床/千人，计算并取整可得出白山镇卫生院床位需求约为 40 床。结合两方面因素考虑：镇内青壮年多在周边城市就业，导致实际居住人口低于户籍统计人口；本地居民在卫生院就医的意愿低，更倾向去条件更好的县级，甚至市级医院就医。因此，卫生院远期建设的医疗床位规模不宜进一步扩大，满足现状人口的需求即可。根据“七普”数据，白山镇 60 岁以上老人约 1 万人，占比20.83%。参照“机构养老占3%”及 安徽省“十四五”民政事业发展规划“护理型床位占比不低于 55%”的相关要求，计算可得：白山镇的护理床位规模为 165 张。以上述结论为基础，本案梳理了庐江县的养老机构分布及位置关系。以养老机构的级别和与本案的距离为主要考虑要素，5%15%不同比例折减庐江县老年福利院、白山镇敬老院、白山镇养老服务中心及相邻乡镇共 10 家养老机构，护理床位数共计 81 床。结合白山镇总体护理床位规模，计算取整后可得卫生院的康养床位规模为 80 床。根据上述结论，远期作为二级医院建设的白山卫生院，床位规模宜为 120 床，包括 40 张医疗护理床位和 80张康养床位。参考安徽省建设用地使用标准（2020）和综合医院建设标准中的相关规定计算，本案的规划用地规模宜小于等于 19 200 m2，建筑面积应大于等于13 200 m2。3.3 规划布局征地地块位于县级公路北侧，地势低洼呈西低东高的趋势，西侧紧邻征地边界为灌溉渠，东侧规划城市主干道，但近期无建设计划，人流主要由地块西侧镇区通过南侧公路导入。征地面积为 26 311 m2，多于二级医院的 120 床用地规模上限。基于节约用地，排水防汛、季风及周边基建建74城市建筑 Urbanism and Architecture/2023.02设等要素的考虑，取地块东侧地势相对较高的片区作为规划设计范围，预留部分西侧用地。由于建设资金和人员配备的不足，本案拟分二期规划建设（见图 1）：一期在地块南侧建设完整的医院并对外开放；二期在地块北侧建设相对独立的康养楼。规划环状道路并设两个出入口，主入口位于南侧环巢湖大道连接线，正对门诊楼，便于日常的门急诊和公共卫生流线出入；次入口位于东侧盛同路，远期盛同路建成后，可作为康养楼的出入口。康养楼和停车场位于环路北侧，正对医技住院综合楼和景观花园。一期医院包括 4 个部分：门诊楼、医技住院综合楼、公共卫生楼、发热哨点及配套服务用房。门诊楼和公共卫生楼通过横向连廊联系，南侧为入口广场。门诊楼以裙房的形式与医技住院综合楼合为一体，南侧和西侧分别为门诊和急诊入口，北侧为住院部入口，与康养楼相对。发热哨点及配套服务用房，根据各自流线和防护距离，在环路的外侧布局。二期康养楼位于地块环路北侧，其出入口正对医技住院综合楼的门厅，且距离仅 20 m，便于老人往返。同时，康养楼通过设置绿篱使之与住院区域相对分离。流线设计在与普通病人日常医护流线相对分离基础上，尽量减少康养楼到达院内各功能区的路径。老人在一层康养楼门厅，可直接由住院入口经门厅、连廊，在水平方向上到达门诊、急诊、医技、住院等功能区或景观花园，或通过住院部门厅，在垂直方向上乘坐电梯到达医技、病房、手术等单元。如此的流线设置既能照顾老人行动，又能够缓解医院因照护人员不足导致来回奔波的现象。由于白山镇敬老院和养老服务中心均为老年公寓，不具备慢性病护理和康复治疗能力，仅可接纳轻度失能及健康老人入住。因此，基于本区域功能互补考虑，本案拟将医技住院综合楼三楼作为针对重度失能老人的介护型护理单元，规模 24 床。远期将结合白山镇的老龄化情况，以二期康养楼为主体，建立更加完善的养老服务体系。3.4 康养单元本案设计过程中将医技住院综合楼视为一个大的护理单元（见图 2），其一层至五层的主要功能分别为：放射科、功能检查科、康养护理单元、住院单元及手术部。介护型老人在三层护理单元内（见图 3）居住生活，接受医生、护士和护工的医养结合服务，需要时可转移至四层的住院部。居室设 4 个单人间和 10 个双人间，均位于南侧。考虑到家属陪护另于走廊北侧设陪护间及餐厅各 1 个。老人居室内均设无障碍厕所、护栏、洗手池、电动门等设施，方便老人使用和照护服务。床边配有呼叫器，设施间距充分考虑了轮椅、病床及监护设备的使用和转移。康养楼护理单元（见图 4）主要为中低失能的老人提供康复服务，不设医生和护士办公用房。居室靠南设13 个三人间，居室内针对厕所、护栏等部位均考虑宜老性设计，并在南侧靠窗处布置家具促进老人交流。除居室外，另设配套设施包括：餐厅、康复训练室、活动室、服务站、护工值班室、库房及医务室，满足日常老人和护工需求。图2 白山镇卫生院医技住院板块图（图片来源：作者自绘）图 1 白山镇卫生院医养结合设计总平面图（图片来源：作者自绘）0 45m15 30五层 四层 三层 二层 一层 75 2023.02/Architectural Design and Theory 建筑设计理论公共空间均设有无障碍卫生间及辅助器械库，建筑连廊和中庭处开落地长窗保证采光充足，在公共走廊末端及空间衔接处，均设有护士站和值班室，保证服务及时。室外景观绿地邻近康养楼和医技住院综合楼，以草坪和花卉为主，位于院内阳光最充足的位置，整体地势平坦无高差，方便轮椅驻留，有利于老人外出活动。4 结语乡镇卫生院的医养结合，是乡镇地区增加护理床位比例，解决半失能、失能老人的机构照护问题，完善区域养老服务体系整体布局的重要方式。其设计的核心，是整合医疗和康养资源，使其既符合相关政策规范，又能满足现实需求，但模式和方法仍需要不断探索和完善。本文以乡镇卫生院建设为主线，通过结合政策、规范、资金、需求等要素，从建设规模、规划布局、宜老型空间设计三个方面研究并归纳了其医养结合的设计要点，并在白山镇项目水井空调新风上下排风女更男更办公室处置室排烟被服库器械库值班室服务中心康养护理单元 39 床康复训练医务室餐厅活动室下上强电 弱电 污物间三人间晾晒间三人间三人间三人间三人间 三人间三人间 三人间三人间 三人间三人间 三人间三人间图4 康养楼护理单元图（图片来源：作者自绘）空调、水井风新风井下上强电井女更男更值班室 值班室储藏室开水间被服库器械库服务中心处置室治疗室药品库护工办护工办护长办餐厅家属陪护弱电排风排烟污洗室上下单人间单人间单人间单人间 双人间双人间双人间双人间双人间双人间双人间双人间双人间双人间康养护理单元 24 床9.0O0（3F）图3 医技住院楼三层护理单元图（图片来源：作者自绘）中应用实践，希望能为我国乡镇地区的医养结合设施的发展建设提供参考。注释：2.64亿 我国60岁以上老人占总人口18.7%，人民资讯2021-05-10。关于推进分级诊疗制度建设的指导意见国办发201570 号。地方标准如安徽省建设用地使用标准（2020）。“Katz 指数”为目前医疗护理领域应用最为广泛的功能评价指数，用于评定护理对象的行为能力。生活行为依赖扶手、拐杖、轮椅等设施等的老年人，即中度失能老人。生活行为完全依赖他人护理的老年人，即重度失能老人。（下转第 128 页）128城市建筑 Urbanism and Architecture/2023.02图 11 优化方案冬季 1.5m 人行高度风速图（图片来源：作者自绘）图 12 优化方案夏季 1.5m 人行高度风压图（图片来源：作者自绘）建筑本身的阻挡作用减弱，提高了建筑通风环境，更利于行人在 1.5 m 高度下的活动舒适度。静风区面积减小，提高建筑室内通风效率。冬季工况下的室外通风条件优势更为突出，在建筑本身减弱了涡流区，提供了更好的室外环境，且周边环境的风环境得到了很大的改善。通过优化方案的风压图可以得知，夏季工况下，建筑风压增大，能够带动室内室外风的流通，提高风环境和人体舒适度。冬季工况下，与周边建筑风压差减弱，能够很好地对建筑保温起到一定的作用。4 结语通过对于原方案夏季和冬季两种工况下的风速、风压图进行分析，存在一些不利因素影响室内室外的通风效果。优化方案对夏季冬季工况下的分析，能够给建筑本身和周边环境的通风均带来提升，因此鱼骨状即优化方案更适合此项目方案的确定，也更符合当地风环境的特点要求和人群的舒适度。室外风环境作为城市微气候的一个重要因素，直接或间接性地影响着人们的日常生活和场地体验感。作为历史建筑，能够吸引更多的人群来，因此人行舒适度更为重要，在历史建筑中加入室外风环境的前期分析更利于方案生成的可行性，同时也希望能够给其他相关项目案例提供经验和参考意义。参考文献1 中国城市科学研究会中国绿色建筑 2017M北京：中国建筑工业出版社，20182 杜晓磊，周书兵基于 CFD 技术的室外风热环境分析在某大型商业建筑中的应用 J重庆建筑，2016，15（01）：17-203 蔡亚东，闫铂，张仕奇基于 CFD 技术对长春某高校风环境数值模拟 J北方建筑，2020，5（06）：18-224 蔡悦倩基于风环境的建筑布局形态设计策略研究 D北京：北京交通大学，20205 张峙，应小宇，汪继起，等基于风环境评价的中学校园综合体布局形态分析 J绿色建筑，2020，12（04）：51-53，586 成思维，赵祥基于 PHOENICS 的校园宿舍室外风环境模拟研究J 居业，2021（03）：56-58图 9 优化方案简化模型（图片来源：作者自绘）图 10 优化方案夏季 1.5m 人行高度风速图（图片来源：作者自绘）N参考文献1 李秀芹，白思敏，安颖，等居家失能老人护理的现实困境及应对措施 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