显微外科手术修复屈指肌腱损伤的效果观察_宋振磊.pdf

作者单位周口淮海医院 手足外科，河南 周口 466000 作者简介宋振磊(1981 )，男，主治医师，大学。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 010临床经验显微外科手术修复屈指肌腱损伤的效果观察宋振磊，陈鑫，杨坤，苑巧巧 摘要 目的:分析显微外科手术在屈指肌腱损伤修复中的临床优势，为治疗方案选择提供参考。方法:选取周口淮海医院收治的屈指肌腱损伤患者为研究对象，依据随机数字表法分为观察组(33 例)和对照组(32 例)。观察组采用显微外科手术，对照组采用传统修复术。比较 2 组临床疗效、手术前后炎性因子 降钙素原(PCT)、C 反应蛋白(CP)、白介素-1(IL-1)水平、手功能(Carroll 上肢功能评分)、疼痛程度(VAS 评分)、术后 2 个月关节活动度及并发症发生率。结果:观察组优良率(90.91%)高于对照组(71.88%)，差异有统计学意义(P 0.05)。术后1 d，观察组 PCT、CP、IL-1 水平(17.83 2.35)mg/L、(12.54 1.18)mg/L、(3.51 0.28)pg/mL均低于对照组(22.34 2.74)mg/L、(14.79 1.25)mg/L、(4.25 0.33)pg/mL(P 0.05)，术后 3 d，观察组 PCT、CP、IL-1 水平(10.65 1.98)mg/L、(7.23 0.91)mg/L、(2.84 0.29)pg/mL 均低于对照组(14.27 2.05)mg/L、(8.34 1.15)mg/L、(3.27 0.32)pg/mL(P 0.05)。术后 2 个月，观察组 Carroll 上肢功能评分(108.56 8.13)分 高于对照组(98.73 7.42)分，VAS 评分(0.91 0.40)分 低于对照组(1.65 0.42)，差异均有统计学意义(P 0.05)。术后 2 个月，观察组拇指、食指、中指、无名指、小指关节活动度(168.53 43.59)、(171.72 42.84)、(163.87 41.35)、(158.83 43.28)、(155.76 41.51)均高于对照组(145.72 42.77)、(148.73 41.65)、(142.54 40.18)、(137.65 41.37)、(133.42 42.69)(P 0.05)。观察组并发症发生率(9.09%)低于对照组(28.15%)，差异有统计学意义(P 0.05)。结论:显微外科手术修复屈指肌腱损伤效果确切，能减轻炎性反应，增强关节活动度，提高患者手功能，且能降低并发症发生风险。关键词 屈指肌腱损伤;显微外科手术;关节活动度;疗效 中图分类号 686.1 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0151-04屈指肌腱损伤是手部损伤常见类型，约 30%手部损伤患者为屈指肌腱损伤，未及时接受有效治疗，极易造成手指畸形，影响患者生活质量1-2。手术是目前主要治疗手段，传统手术在操作时切除损伤腱鞘，可能会引起肌腱与周围组织粘连，影响患指功能恢复。因此，恢复肌腱生理结构对改善患者预后尤为重要。近年来，随着医疗技术发展，显微技术在临床治疗中发挥重要作用，其创伤轻微，对关节周围组织、血管及神经损伤较轻3。部分研究4-5 认为显微镜技术辅助治疗屈指肌腱损伤可提高治疗有效率。为进一步评价显微镜技术对治疗效果的影响，本研究选取周口淮海医院 65 例屈指肌腱损伤患者，探讨显微外科手术的应用价值。现报道如下。1资料与方法11一般资料该研究经我院伦理委员会审核批准(伦理编号:20210312)。65 例研究对象为周口淮海医院 2019 年 3 月2022 年 5 月收治的屈指肌腱损伤患者，均符合 手外科手术学6 中屈指肌腱损伤诊断标准，且经 CT 确诊。按照随机数字表法分为观察组(33 例)和对照组(32 例)。观察组男 21例，女 12 例;年龄 28 54(41.92 5.28)岁;损伤至入院时间 1 5(3.25 0.79)h;患手:左手 17 例，右手 16 例;受伤部位:小指 3 例，无名指 7 例，中指 6例，食指 8 例，拇指 9 例;受伤原因:切割伤 8 例，挤压伤 11 例，撕裂伤 14 例;损伤程度:轻度损伤 8 例，中度损伤 16 例，重度损伤 9 例。对照组男 23 例，女9 例;年龄 29 56(42.88 5.87)岁;损伤至入院时间 1 6(3.41 0.85)h;患手:左手 14 例，右手 18例;受伤部位:小指 4 例，无名指 6 例，中指 5 例，食指9 例，拇指8 例;受伤原因:切割伤9 例，挤压伤12例，撕裂伤 11 例;损伤程度:轻度损伤 7 例，中度损伤 15 例，重度损伤 10 例。2 组一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。1 2选例标准纳入标准:明确外伤史;受伤至入院时间 8 h;均为单侧损伤;1 cm伤口长度3cm;均为初次治疗患者;随访资料完整患者;患者及家属详细了解本研究，并签署知情同意书。排除标准:认知功能障碍或精神系统疾病患者;肌腱移植或断指再植;合并其他位置损伤;妊娠期女性;受伤前存在肢体功能障碍;凝血功能障碍。13手术方法(1)对照组采用常规修复手术，具体操作:检查血管损伤情况，止血带结扎上臂，给予臂丛神经麻醉，清理创面，视肌腱断裂损伤情况延长手术切口，固定断裂肌腱及周围软组织，以 prolene151淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2线缝合肌腱，以生理盐水冲洗术区，根据情况放置引流管，缝合切口，无菌纱布加压包扎，采用石膏托固定。(2)观察组给予显微手术进行修复，具体操作:术前麻醉、创面处理及常规操作同对照组，作指掌侧锯齿状切口，充分暴露肌腱残端及腱鞘，手术显微镜(厂家:德国 Carl Zeiss Meditec AG，规格:S7/OPMIPOergo)在手术放大镜(厂家:杭州乐仁医疗器械有限公司，规格:6 倍)下进行修复，采用 prolene 线缝合肌腱、肌腱膜，最后缝合损伤轻微腱鞘，以生理盐水冲洗术区，生物膜进行包裹，根据情况放置引流管，缝合切口，无菌纱布加压包扎，以石膏托进行固定。2 组术后 1 2 d 常规给予抗生素治疗，并遵循医嘱进行功能训练，术后 3 d 换药 1 次。1 4实验室检测方法采集患者手术前后静脉血5 mL，常温静置，采用离心机(厂家:北京时代北利离心机有限公司，规格:GT16-3)进行离心操作，分离上层血清冷藏待检查。采用全自动生化分析仪(厂家:日本 Hitachi High-Tech Corporation，规格:日立 LABOSPECT 008 AS)检测降钙素原(PCT)、C 反应蛋白(CP)、白介素-1(IL-1)，试剂盒购自北京北方生物技术研究所有限公司。1 5观察指标(1)临床疗效:参照相关文献 7中肌腱总主动活动度系统(TAM)进行评估，包含远节指间关节、近节指间关节、掌指关节，TAM=关节屈曲度之和 伸直受限之和。优:活动正常;良:TAM 健侧 75%;可:TAM 健侧 50%75%;差:TAM 健侧 50%。优、良例数计入优良率。(2)炎性因子:PCT、CP、IL-1。(3)手功能、疼痛程度:以 Carroll 上肢功能评分评估，包含 33 个评估条目，每个条目 1 4 分，得分越高表示患者手功能越好;采用视觉模拟量表(VAS)评估疼痛程度，评分范围0 10 分，得分与疼痛程度呈正相关。(4)患指活动度:术后 2 个月采用 TAM 评估拇指、食指、中指、无名指、小指关节活动情况。(5)并发症:肌腱粘连、感染、皮肤瘙痒。1 6统计学方法采用 SPSS 25.0 软件对数据进行分析，计量资料以?x s 表示，采用 t 检验，计数资料以 n，%表示，采用 2检验，等级资料采用秩和检验，以 P 0.05 表示差异有统计学意义。2结果212 组临床疗效比较观察组优良率(90.91%)高于对照组(71.88%)，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。表 12 组临床疗效比较组别例数优良可差优良率观察组3316(4848)14(4242)3(909)030(9091)对照组3210(3125)13(4063)7(2188)2(625)23(7188)Z 值3910P 值0048注:()内数字为率/%。2 22 组炎性因子水平比较术后1、3 d，2 组炎性因子水平 PCT、CP、IL-1 较术前升高，但观察组低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05);术后 3 d，2 组炎性因子水平较术后1 d 降低，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 2。232 组 Carroll 上肢功能评分、VAS 评分比较术后 2 个月，2 组 Carroll 上肢功能评分较术前升高，VAS 评分较术前降低，且观察组 Carroll 上肢功能评分高于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 3。表 22 组炎性因子水平比较(?x s)组别例数PCT/(mg/L)术前术后 1 d术后 3 dCP/(mg/L)术前术后 1 d术后 3 dIL-1/(pg/mL)术前术后 1 d术后 3 d观察组338 52 13517 83 2 35 10 65 198578 0 851254 118723 091239 031351 028284 0 29对照组328 91 14722 34 2 74 14 27 205552 1 071479 125834 115247 030425 033327 0 32t 值1 1157131724210877 4654322105797595680P 值0 2690 001000102810 0010001029500010001表 32 组 Carroll 上肢功能评分、VAS 评分比较(?x s，分)组别例数Carroll 上肢功能评分术前术后 2 个月VAS 评分术前术后 2 个月观察组 337959 5 83 108 56 813 638 1290 91 040对照组 328136 5 7998 73 742 641 1311 65 042t 值1 22850870 0937276P 值0 2240 0010 92600012 42 组关节活动度比较术后 2 个月，观察组拇指、食指、中指、无名指、小指关节活动度显著高于对照组，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 4。251淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2表 42 组关节活动度比较(?x s)组别例数拇指食指中指无名指小指观察组 33 16853 4359 17172 4284 16387 4135 15883 4328 15576 4151对照组 32 14572 4277 14873 4165 14254 4018 13765 4137 13342 4269t 值21292193210820162139P 值003800320039004800362 52 组并发症发生率比较2 组患者均未出现严重并发症，均经对症干预后恢复正常。观察组并发症发生率(9.09%)低于对照组(28.15%)，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 5。表 52 组并发症发生率比较组别例数肌腱粘连感染皮肤瘙痒发生率观察组 331(303)02(606)3(909)对照组 323(938)2(625)4(1250)9(2815)2值3910P 值0048注:()内数字为率/%。2 6观察组典型病例患者，男，年龄 42 岁，割伤1.3 h 后到我院就诊，就诊时左手四指离断，显微外科手术修复后功能恢复良好。见图 1。1A患者术前四指离断照1B患者术后断指修复照1C 1D患者术后随访 2 个月断指功能恢复照图 1患者左手四指离断再植情况3讨论手部肌腱是连接肌肉与手关节的桥梁，具有传导作用，对手部的功能非常重要。肌腱属于软组织，机械操作、外伤或交通事故等环境下损伤风险较高，加之自我修复能力差，不仅会导致患者肢体功能障碍，同时还增加局部组织损伤、血管破裂及神经损伤风险，增加治疗难度8-9。肌腱损伤累及范围广，解剖结构复杂，手术仍是主要治疗方式。传统修复术治疗屈指肌腱损伤的局限性较为明显，患者修复后肢体功能改善程度低，且损伤腱鞘清除后肌腱粘连发生率较高。因此寻找有效安全的手术治疗方式，对于改善屈指肌腱损伤患者预后有重要意义。随着医疗技术发展，显微镜技术逐渐应用于急诊外科的临床治疗。而经显微外科手术治疗手部屈肌腱损伤，能精准对肌腱断端进行修复，同时可有效预防肌腱周围软组织损伤，极大程度降低术后肌腱粘连风险。与传统修复手术相比，显微镜辅助实施手术，可帮助术者清晰辨别肌腱组织细微结构，减少医源性损伤;术中可对创面彻底止血，避免术后发生局部渗血导致肌腱组织与周围组织瘢痕粘连，降低并发症风险;显微镜下可对损伤血管修复，最大程度恢复 局 部 血 液 循 环，为 损 伤 肌 腱 愈 合 创 造 环境10-11。本研究中，观察组治疗优良率高于对照组，提示显微外科手术修复屈指肌腱损伤能增强临床疗效。术后 2 个月，观察组手指关节活动度、Carroll 上肢功能评分高于对照组，VAS 评分、并发症发生率低于对照组，表明显微外科手术修复屈指肌腱损伤在提高患指关节活动度、改善手功能及缓解疼痛方面具有显著优势，陆君安等12 研究显示，显微外科手术创伤轻微，操作过程中能使肌腱断端与腱鞘充分暴露，获得充足的血液供给，从而提高肌腱修复优良率。急诊彻底清创通过显微外科技术吻合断裂肌腱能避免损伤腱鞘，可减少组织粘连发生，同时维持肌腱生理结构，促使肌腱正常滑动，有助于患指功能恢复。CP、PCT、IL-1 是常见炎性因子，围术期组织损伤、麻醉等因素可促使炎性因子释放入血，使血液呈高水平表达，且升高幅度与机体损伤程度呈正相关13-14。本研究显示，术后 1、3 d 观察组血清 CP、PCT、IL-1 水平低于对照组，提示显微外科手术对术后机体炎性损伤程度较轻，其原因可能与显微外科手术患者肌腱结构完整，可加快术后血运重建，加快炎性因子代谢速度有关。此外，肌腱组织损伤也会造成机体炎性因子发生变化，但本研究 2 组患者组织损伤程度差异无统计学意义，故研究中炎性因子变化主要为手术创伤所致。综上所述，在屈指肌腱损伤患者治疗中，采用显微外科手术能提高治疗优良率，减轻炎性反应，改善患指关节活动度，提高患者手功能，且能减少并发症的发生。但本研究存在一定局限性，该手术方法远期疗效尚未明确，有待延长随访时间做进一步分析。参考文献 1DIEHM Y F，HAUG V，THOM J，et al The Impact of Digital351淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2Nerve Injury on the Outcome of Flexor Tendon Tenolysis:A et-rospective Case-Control StudyJ Ann Plast Surg，2021，87(5):514-517 2郭立明 津下氏双套圈法对屈指肌腱损伤患者手功能和术后粘连的影响 J 中国医药指南，2020，18(30):13-14，17 3JAWOSKI，ZABZYNSKA M，KLIMASZEWSKA-WISNIEW-SKA A，et al Advances in Microscopic Studies of Tendinopathy:Literature eview and Current Trends，with Special eference toNeovascularization Process J J Clin Med，2022，11(6):1572 4KINOSHITA T，HASHIMOTO Y，IIDA K，et al ACL Graft Matc-hing:Cadaveric Comparison of Microscopic Anatomy of Quadri-ceps and Patellar Tendon Grafts and the Femoral ACL InsertionSite J Am J Sports Med，2022，50(11):2953-2960 5王光楠，陈艳，魏永兴，等 显微外科技术联合透明质酸钠治疗手指屈伸肌腱损伤临床观察与研究J 中国现代药物应用，2020，14(1):84-85 6顾玉东，王澍寰，侍德 手外科手术学 M 2 版 上海:复旦大学出版社，2010:1-67 7吕文涛，巨积辉，蒋国栋，等 利用肌腱转位分期重建前臂完全离断再植术后手内肌功能J 中华手外科杂志，2022，38(3):211-213 8SHAW A V，HOLMES D G，ODIGUES J N，et al Outcomemeasurement in adult flexor tendon injury:A systematic reviewJ J Plast econstr Aesthet Surg，2022，75(4):1455-1466 9赵文韬，赵民 手指伸肌腱区肌腱末节指骨止点与毗邻组织的应用解剖学研究J 中国临床解剖学杂志，2021，39(2):126-129 10谢建华，孙巧云，柴香林，等 显微外科技术联合置管负压引流技术治疗四肢挤轧逆行撕脱伤的临床研究J 实用手外科杂志，2020，34(1):38-40，77 11刘成辰 显微外科技术联合透明质酸钠治疗手指屈伸肌腱损伤临床观察以及对患者睡眠质量的影响J 世界睡眠医学杂志，2020，7(7):1133-1135 12陆君安，吴宇宁 手指屈肌腱损伤急诊显微修复及其对粘连的预防J 中国现代药物应用，2019，13(8):29-30 13岳建立 显微手术与常规手术在肌腱断裂修复中的应用效果对比 J 系统医学，2019，4(19):7-9 14SYNGOUNA S A，MITSIKOSTAS P，SIOUTIS S，et al DiagnosticValue of IL-1，IL-17A，and IL-17F Serum Levels in Patientswith Upper Extremity InfectionsJ J Long Term Eff Med Im-plants，2021，31(4):39-44 15朱梁豫，李兴华，王雷鸣 血浆-防御素-3 联合 IL-6、PCT 水平对下肢骨折患者手术部位感染的预测价值J 实验与检验医学，2020，38(1):77-78，101(收稿日期:2022-09-21)本文编辑:王艳 基金项目2021 年度河南省医学科技攻关计划项目(LHGJ20210948)作者单位许昌市中心医院 胃肠外科，河南 许昌 461000 作者简介李天生(1986 )，男，主治医师，硕士。DOI:10 14126/j cnki 1008 7044 2023 02 011腹腔镜下近端胃切除食管管状胃吻合与全胃切除 oux en Y 吻合的短期疗效对比研究李天生，冯东升 摘要 目的:分析对比腹腔镜下近端胃切除食管管状胃吻合术与全胃切除 oux-en-Y 吻合术治疗胃上部癌患者的效果。方法:选取 2019 年 6 月2021 年 12 月某院收治的早期胃癌患者 62 例为研究对象，将行近端胃切除食管管状胃吻合术的 31 例患者列为近端胃组，行全胃切除 oux-en-Y 吻合术的 31 例患者列为全胃组。比较 2 组围术期指标(手术时间、术中出血量、吻合时间、淋巴清扫数)、术后恢复情况(通气时间、进食时间、住院时间)、血清应激指标 血糖(BS)、皮质醇(CO)、肾上腺素(E)、营养指标 总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)及并发症发生情况。结果:2 组术中出血量和淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P 0.05);近端胃组手术时间(232.84 27.39)min 长于全胃组(217.65 21.58)min，吻合时间(40.58 10.73)min 短于全胃组(61.27 11.36)min，差异有统计学意义(P 0.05)。近端胃组术后通气时间(3.35 0.58)d、进食时间(7.25 0.84)d 及住院时间(13.28 1.15)d 均短于全胃组(4.17 0.62)d、(9.13 0.92)d、(14.371.54)d，差异有统计学意义(P 0.05)。术后 3、7 d，2 组 BS、CO、E 水平呈先升高后降低趋势，且近端胃组均低于全胃组，差异有统计学意义(P 0.05)。术后 3 个月，近端胃组 TP(60.39 3.31)g/L、ALB(38.15 2.56)g/L及 PAB(192.48 26.25)g/L 水平均高于全胃组(58.43 3.48)g/L、(36.84 2.48)g/L、(178.54 27.16)g/L，差异有统计学意义(P 0.05)。2 组并发症发生率比较差异无统计学意义(P 0.05)。结论:2 种手术方式均有较好的安全性，全胃切除oux-en-Y 吻合术手术时间短，而腹腔镜下近端胃切除食管管状胃吻合术应激反应轻，可改善患者营养情况，加快术后恢复。关键词 胃肿瘤;胃切除术;oux-en-Y 吻合;食管管状胃吻合 中图分类号 735.2 文献标识码 A 文章编号 1008-7044(2023)02-0154-04胃癌为消化系统恶性肿瘤，早期无特异性症状，多数患者发现时已进展至中晚期1。随着诊断技451淮海医药2023 年 3 月 第 41 卷 第 2 期J Huaihai Med，March 2023，Vol.41，No.2