1、项目监理机构安全监理管理资料三安全监理审核资料上海工程咨询有限公司XGJGA3 ：001有效质量记录表式目录序号编号质量记录表式名称备注1XG-JGA3三、安全监理审核资料2XG-JGA3-1（一）施工单位资质及人员资格审查3XG-JGA3-1-1施工总包单位资格报审表D-a14XG-JGA3-1-2施工分包单位资格审查表D-a25XG-JGA3-1-3施工单位特种作业人员资格报审表D-a36XG-JGA3-2（二）施组、专项方案审核7XG-JGA3-2-1沪地铁安监4-28XG-JGA3-2-2施工组织设计（方案）报审表D-a49XG-JGA3-2-3危险性较大工程确认报审表D-a510XG
2、-JGA3-2-4 备案登记表D-a1011附件：各级安全交底审查汇总表12附件：审查安全防护即文明施工措施费台帐（表示目录施工单位自行设计，发票复印件）13附件：参建各方安全生产协议书14附件：建设单位与施工总承包方安全生产等协议书15附件：施工总承包方与分包方安全生产等协议书16XG-JGA3-2-5沪地铁安监4-417XG-JGA3-3（三）报审与验收18XG-JGA3-3-1工程暂停令D-b319XG-JGA3-3-2工程复工报审表D-a1224XG-JGA3-3-7大型起重机械和自升式架设设施确认报审表D-a625XG-JGA3-3-8大型起重机械和自升式架设设施验收核查表D-a7X
3、GJGA3 ：002有效质量记录表式目录序号编号质量记录表式名称备注26XG-JGA3-3-9施工机械、安全设施验收核查表地铁安监5-1327附件 钢管扣件合格证、检测资料28 安全帽、安全带、安全网合格证29 落地式脚手架搭设验收记录表安3-6-730 门式脚手架验收记录表31 模板支撑系统验收记录表32 井架与龙门架搭设验收记录表33 落地操作平台搭设验收记录表34 悬挑式钢平台验收记录表35 悬挑式脚手架验收记录表36 塔式起重机安装（加节）验收单37 施工升降机安装（加节）验收记录38 临时用电验收记录表39 安全用电设施交接验收记录表40 安全防护设施搭设验收记录表41 安全设施拆除
4、申请42 电气设备、防护用品检验表43 施工机具验收记录表44 模板拆除（安全）令45 临时建筑物（活动房）验收检查表4647XG-JGA3-1-1 D-a1施工总包单位资格报审表工程名称： 编号致： (监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号XG-JGA3-1-2 D-a2附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考
5、核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 XG-JGA3-1-1 D-a1施工总包单位资格报审表工程名称：天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期30280万元人民币施工总承包特级2010.10.09-2013.10.08项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号顾爱明安全员苏建安C（2001）0501297邵潮生安全员
6、苏建安C（2001）许向明项目经理XG-JGA3-1-2 D-a2附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 苏州二建建筑集团有限公司 项目经理 日期 2012-6-27 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 XG-JGA3-1-1 D-a2施工分包单位资格报审表工程名称 编号：02致： (监理单位)经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工
7、程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。XG-JGA3-1-1 D-a2施工分包单位资格
8、报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，拟选择的 上海超富建筑机械设备安装有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价天合汽车科技二期塔式起重机双包2台注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期302万元三级2013.7.28项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号庞聪明项目经理苏建安B（2011）蒲洪兵安
9、全员苏建安C（2011）附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位上海超富建筑机械设备安装有限公司项目经理 日期 审查意见： 安全监理人员 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。XG-JGA3-1-3 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位
10、陈发展建筑机械装拆卸工（施工升降机）沪X72012-01-06上海超富建筑机械设备安装有限公司陈宗敏同上沪X92012-01-06同上郑庭荐同上沪X82012-01-06同上附：特种作业操作证 3 份施工单位 苏州二建 项目经理 日期 2012-12-16 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-1-3 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名
11、工种操作证号有效期限工作单位何碧蓉建筑起重机械司机施工升降机沪X1420110055952015-10-12苏州二建赵相珍建筑起重机械司机施工升降机沪X1420120074372016-12-14苏州二建附：1：特种作业操作证 2 份2：身份证2份施工单位 苏州二建 项目经理 日期 2013-04-29 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位李德英建筑起重机械司机施工升降
12、机沪X1420120064282018-05-28苏州二建附：1：特种作业操作证 1 份2：身份证1份施工单位 苏州二建 项目经理 日期 2013-04-29 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 XG-JGA3-1-3 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位章磊塔式起重机械安装拆卸工沪X32018.5,2上海超富建筑机械设备安装有限公司袁金胜塔式起重机械安装拆卸工沪L72017.05.11上海超富建
13、筑机械设备安装有限公司宋远勋塔式起重机械安装拆卸工沪L72015.06.19上海超富建筑机械设备安装有限公司郝建峰塔式起重机械安装拆卸工沪L32014.09.16上海超富建筑机械设备安装有限公司周传云流动式起重机司机TS6FBA0081352012.09.28上海超富建筑机械设备安装有限公司附：特种作业操作证 5 份特种作业人员身份证 5 份施工单位 上海超富建筑机械设备安装有限公司 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致：
14、上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位陈荣宽司索工苏F22018-07-26苏州二建陈培铃司索工沪L92014-10-16苏州二建附：特种作业操作证 2 份施工单位 苏州二建 项目经理 日期 2013-03- 07 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 XG-JGA3-1-3 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号
15、有效期限工作单位李雪侠建筑起重信号司索工苏F32017.8.17上海超富建筑机械设备安装有限公司尉成利建筑起重信号司索工沪L72017.05.04上海超富建筑机械设备安装有限公司张威建筑起重机械司机沪L22017.05.22上海超富建筑机械设备安装有限公司 附：特种作业操作证 3 份特种作业人员身份证 3 份施工单位 上海超富建筑机械设备安装有限公司 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-1-3 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上
16、海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位潘立军架子工沪X52018-05-10苏州二建罗先清架子工沪X32018-05-10苏州二建廖祥龙架子工342426197209023631032017-05-27苏州二建廖祥军架子工3424261972016-05-19苏州二建朱学章架子工沪L42016-04-09苏州二建彭宗珊架子工沪L02016-04-09苏州二建 附：特种作业操作证 6 份施工单位 苏州二建项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 XG-JGA3-1
17、-3 D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位程玉起重机械司机沪L62017-04-07苏州二建李辉起重信号司索工沪X32017-10-16苏州二建附：特种作业操作证 2份特种作业人员身份证2份施工单位 苏州二建 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-2-1 沪地铁安监4-2XG-JGA3-1-3
18、D-a3施工单位特种作业人员报审表工程名称 天合汽车科技二期 编号致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位万丽瑶架子工5261832012016-11-29苏州二建吴华平架子工511122197706102196012016-11-29苏州二建高洪亮架子工5232198012016-11-29苏州二建斯朝成架子工511122630625219X00022016-11-29苏州二建罗存元架子工5111x00032016-06-03苏州二建刘德全架子工5110401022016-06-04苏
19、州二建刘承忠架子工511123196304215193042017-06-15苏州二建敖建忠架子工5111231972017-07-07苏州二建皱学忠架子工511123197404284410042017-06-15苏州二建万德清架子工511123690817519X00042017-06-15苏州二建熊跃光架子工511123196704073813032017-05-31苏州二建王学文架子工511124196910143233022017-05-23苏州二建杨明吉架子工512912580814121X00012017-05-23苏州二建易劝达架子工5111231973111638120420
20、17-05-23苏州二建附：特种作业操作证 14 份施工单位 苏州二建 项目经理 日期 审核意见：项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-2-1 沪地铁安监4-2施工组织设计（方案）审批情况汇总表工程名称： 序号施组（专项施工方案）名称批准人职务符合落实情况XG-JGA3-2-2 D-a4施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号：致： (监理单位) 我单位已完成了 工程（施工现场安全生产保证计划技术/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表
21、 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 安全生产保证计划 应急救援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见： 专业工程师 日期 审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或有应急救援预案的报审。XG-JGA3-2-3 D-a5危险性较大工程确认报审表工程名称天合汽车科技二期 编号致：上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是否需要专家组论证审查基坑
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