项目监理机构安全监理管理资料(三).doc

项目监理机构安全监理管理资料
三
安全监理审核资料
上海工程咨询有限公司
XG–JGA3 №：001
有效质量记录表式目录
序号
编号
质量记录表式名称
备注
1
XG-JGA3
三、安全监理审核资料

2
XG-JGA3-1
（一）施工单位资质及人员资格审查

3
XG-JGA3-1-1
施工总包单位资格报审表
D-a1
4
XG-JGA3-1-2
施工分包单位资格审查表
D-a2
5
XG-JGA3-1-3
施工单位特种作业人员资格报审表
D-a3
6
XG-JGA3-2
（二）施组、专项方案审核

7
XG-JGA3-2-1

沪地铁安监4-2
8
XG-JGA3-2-2
施工组织设计（方案）报审表
D-a4
9
XG-JGA3-2-3
危险性较大工程确认报审表
D-a5
10
XG-JGA3-2-4
备案登记表
D-a10
11

附件：各级安全交底审查汇总表

12

附件：审查安全防护即文明施工措施费台帐（表示目录施工单位自行设计，发票复印件）

13

附件：参建各方安全生产协议书

14

附件：建设单位与施工总承包方安全生产等协议书

15

附件：施工总承包方与分包方安全生产等协议书

16
XG-JGA3-2-5

沪地铁安监4-4
17
XG-JGA3-3
（三）报审与验收

18
XG-JGA3-3-1
工程暂停令
D-b3
19
XG-JGA3-3-2
工程复工报审表
D-a12
24
XG-JGA3-3-7
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-a6
25
XG-JGA3-3-8
大型起重机械和自升式架设设施验收核查表
D-a7
XG–JGA3 №：002
有效质量记录表式目录
序号
编号
质量记录表式名称
备注
26
XG-JGA3-3-9
施工机械、安全设施验收核查表
地铁安监5-13
27

附件 ⑴ 钢管扣件合格证、检测资料

28

⑵ 安全帽、安全带、安全网合格证

29

⑶ 落地式脚手架搭设验收记录表
安3-6-7
30

⑷ 门式脚手架验收记录表

31

⑸ 模板支撑系统验收记录表

32

⑹ 井架与龙门架搭设验收记录表

33

⑺ 落地操作平台搭设验收记录表

34

⑻ 悬挑式钢平台验收记录表

35

⑼ 悬挑式脚手架验收记录表

36

⑽ 塔式起重机安装（加节）验收单

37

⑾ 施工升降机安装（加节）验收记录

38

⑿ 临时用电验收记录表

39

⒀ 安全用电设施交接验收记录表

40

⒁ 安全防护设施搭设验收记录表

41

⒂ 安全设施拆除申请

42

⒃ 电气设备、防护用品检验表

43

⒄ 施工机具验收记录表

44

⒅ 模板拆除（安全）令

45

⒆ 临时建筑物（活动房）验收检查表

46

47

XG-JGA3-1-1 D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称： 编号
致： (监理单位)
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

XG-JGA3-1-2 D-a2
附：①上海市建设工程施工中标通知书 □
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师 日期
XG-JGA3-1-1 D-a1
施工总包单位资格报审表
工程名称：天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
30280万元人民币
施工总承包特级
2010.10.09-2013.10.08
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

顾爱明
安全员
苏建安C（2001）0501297

邵潮生
安全员
苏建安C（2001）
许向明

项目经理

XG-JGA3-1-2 D-a2
附：①上海市建设工程施工中标通知书 □
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
⑤其他：
施工单位 苏州二建建筑集团有限公司
项目经理
日期 2012-6-27
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师 日期
XG-JGA3-1-1 D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称 编号：02
致： (监理单位)
经我单位审查，拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价

注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期

项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
XG-JGA3-1-1 D-a2
施工分包单位资格报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致：上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，拟选择的 上海超富建筑机械设备安装有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
天合汽车科技二期塔式起重机
双包
2台

注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
302万元
三级
2013.7.28
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
庞聪明

项目经理
苏建安B（2011）

蒲洪兵
安全员
苏建安C（2011）

附：①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 □
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 □
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 □
施工单位上海超富建筑机械设备安装有限公司
项目经理
日期
审查意见：
安全监理人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：每一个分包单位填报一份。相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
陈发展
建筑机械装拆卸工（施工升降机）
沪X7
2012-01-06
上海超富建筑机械设备安装有限公司
陈宗敏
同上
沪X9
2012-01-06
同上
郑庭荐
同上
沪X8
2012-01-06
同上

附：①特种作业操作证 3 份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期 2012-12-16
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
何碧蓉
建筑起重机械司机施工升降机
沪X142011005595
2015-10-12
苏州二建
赵相珍
建筑起重机械司机施工升降机
沪X142012007437
2016-12-14
苏州二建

附：1：特种作业操作证 2 份
2：身份证2份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期 2013-04-29
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
李德英
建筑起重机械司机施工升降机
沪X142012006428
2018-05-28
苏州二建

附：1：特种作业操作证 1 份
2：身份证1份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期 2013-04-29
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
章磊
塔式起重机械安装拆卸工
沪X3
2018.5,2
上海超富建筑机械设备安装有限公司
袁金胜
塔式起重机械安装拆卸工
沪L7
2017.05.11
上海超富建筑机械设备安装有限公司
宋远勋
塔式起重机械安装拆卸工
沪L7
2015.06.19
上海超富建筑机械设备安装有限公司
郝建峰
塔式起重机械安装拆卸工
沪L3
2014.09.16
上海超富建筑机械设备安装有限公司
周传云
流动式起重机司机
TS6FBA008135
2012.09.28
上海超富建筑机械设备安装有限公司

附：①特种作业操作证 5 份
②特种作业人员身份证 5 份
施工单位 上海超富建筑机械设备安装有限公司
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
陈荣宽
司索工
苏F2
2018-07-26
苏州二建
陈培铃
司索工
沪L9
2014-10-16
苏州二建

附：①特种作业操作证 2 份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期 2013-03- 07
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
李雪侠
建筑起重信号司索工
苏F3
2017.8.17
上海超富建筑机械设备安装有限公司
尉成利
建筑起重信号司索工
沪L7
2017.05.04
上海超富建筑机械设备安装有限公司
张威
建筑起重机械司机
沪L2
2017.05.22
上海超富建筑机械设备安装有限公司

附：①特种作业操作证 3 份
②特种作业人员身份证 3 份
施工单位 上海超富建筑机械设备安装有限公司
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
潘立军
架子工
沪X5
2018-05-10
苏州二建
罗先清
架子工
沪X3
2018-05-10
苏州二建
廖祥龙
架子工
34242619720902363103
2017-05-27
苏州二建
廖祥军
架子工
342426197
2016-05-19
苏州二建
朱学章
架子工
沪L4
2016-04-09
苏州二建
彭宗珊
架子工
沪L0
2016-04-09
苏州二建

附：①特种作业操作证 6 份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
程玉
起重机械司机
沪L6
2017-04-07
苏州二建
李辉
起重信号司索工
沪X3
2017-10-16
苏州二建

附：①特种作业操作证 2份
②特种作业人员身份证 2份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
XG-JGA3-2-1 沪地铁安监4-2
XG-JGA3-1-3 D-a3
施工单位特种作业人员报审表
工程名称 天合汽车科技二期 编号
致： 上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。

姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
万丽瑶
架子工
526183201
2016-11-29
苏州二建
吴华平
架子工
51112219770610219601
2016-11-29
苏州二建
高洪亮
架子工
523219801
2016-11-29
苏州二建
斯朝成
架子工
511122630625219X0002
2016-11-29
苏州二建
罗存元
架子工
5111x0003
2016-06-03
苏州二建
刘德全
架子工
511040102
2016-06-04
苏州二建
刘承忠
架子工
51112319630421519304
2017-06-15
苏州二建
敖建忠
架子工
511123197
2017-07-07
苏州二建
皱学忠
架子工
51112319740428441004
2017-06-15
苏州二建
万德清
架子工
511123690817519X0004
2017-06-15
苏州二建
熊跃光
架子工
51112319670407381303
2017-05-31
苏州二建
王学文
架子工
51112419691014323302
2017-05-23
苏州二建
杨明吉
架子工
512912580814121X0001
2017-05-23
苏州二建
易劝达
架子工
51112319731116381204
2017-05-23
苏州二建

附：①特种作业操作证 14 份
施工单位 苏州二建
项目经理
日期

审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。
XG-JGA3-2-1 沪地铁安监4-2
施工组织设计（方案）审批情况汇总表
工程名称：
序号
施组（专项施工方案）名称
批准人
职务
符合
落实情况

XG-JGA3-2-2 D-a4
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 编号：
致： (监理单位)
我单位已完成了 工程（施工现场安全生产保证计划技术/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：①施工组织设计（质量计划）审批表 □
施工组织设计修改审批表 □
②施工组织设计中的安全技术措施 □
安全生产保证计划 □
应急救援预案 □
③专家组论证审查报告 □
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或有应急救援预案的报审。
XG-JGA3-2-3 D-a5
危险性较大工程确认报审表
工程名称天合汽车科技二期 编号
致：上海建腾建筑工程监理有限公司 (监理单位)
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
基坑