冠状动脉阅片.pptx

冠状动脉成像特点冠状动脉成像特点作为心脏营养血管，冠状动脉依附于心肌表面，除本身搏动外，还伴随心肌一起摆动，是一种时刻处于摇摆中的血管。由于这种时刻运动特点存在，相对于静止物体冠状动脉成像要求苛刻。怎样让运动中的血管呈现出相对静止并且能以静态图像反映出来？这样就必须克服冠状动脉的收缩期、舒张期等动态改变，也正是冠状动脉的这种规律性、周期性运动为成像带来便利条件。我们使用门控技术，通过数学方法达到静态成像要求。检查准备及注意事项检查准备及注意事项原则上需要规律而缓慢的心率（70bpm）频发早搏及房颤患者不宜使用理论上320排CT可以不控制心率（全心扫描时间0.35S）糖尿病患者需停服二甲双胍48小时才能作冠脉CTA，检查完成后48小时继续服用过敏体质及肾功能不全者不做检查时需要屏气10S解释解释1.询问跟碘对比剂有关的病情询问跟碘对比剂有关的病情:甲亢、青光眼、肝、肾、心脏、肺功能情况甲亢、青光眼、肝、肾、心脏、肺功能情况及对含碘食物有无过敏情况等；及对含碘食物有无过敏情况等；2.了解患者心律及心率情况，以调整患者的心率及心律，以适应机器（选择了解患者心律及心率情况，以调整患者的心率及心律，以适应机器（选择性的使用倍他乐克或安定控制患者心率）；性的使用倍他乐克或安定控制患者心率）；3.询问血压，以指导检查中硝酸甘油的使用；询问血压，以指导检查中硝酸甘油的使用；4.碘过敏试验碘过敏试验(或无或无)；5.对比剂注射速率快对比剂注射速率快5ml/s，建立静脉通道时用，建立静脉通道时用20G注射针，检查前高压注射注射针，检查前高压注射器盐水试针，确定静脉通道顺畅方可注射对比剂。器盐水试针，确定静脉通道顺畅方可注射对比剂。心脏解剖-CTA-DSA 前面观前面观后面观左冠状动脉左冠状动脉左冠状动脉为一短干，发自左主动脉窦，经肺动脉起始部和左心耳之间，沿冠状沟向左前方行35mm后，立即分为前室间支（前降支）和旋支，二者之间常发出对角支，可为一或两支，在有对角支时，应视为冠状动脉有三支或四支主要支。左主干左主干左主干对角支对角支左主干前室间支（前降支）：沿前室间沟下行，绕过心尖至心的膈面与右冠状动脉的后室间支（后降支）相吻合。沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布至动脉圆锥；(2)左室前支，分布于左室前壁大部及前室间沟附近的右室前壁；(3)室间隔支，分布于室间隔前2/3。前降支前降支动脉圆锥支左室前支 室间隔支室间隔支前降支左室前支 室间隔支动脉圆锥支旋支：沿冠状沟左行，发出左缘支分布于左室外侧缘；至心后面时发出较小的分支分布至左房与左室。旋支旋支左缘支旋支左缘支左心房左心室旋支右冠状动脉右冠状动脉 右冠状动脉起自右主动脉窦，经肺动脉根部及右心耳之间，沿右冠状沟行走，绕过心右缘，继续在膈面的冠状沟内行走，在房室交点附近发出后降支，即后室间支。右冠状动脉右冠状动脉沿途发出：(1)动脉圆锥支，分布于动脉圆锥，与左冠状动脉的同名支吻合。(2)右缘支，此支较粗大，沿心下缘左行趋向心尖；(3)后室间支（后降支），为右冠状动脉的终支。右缘支窦房结支动脉圆锥支后降支右冠状动脉动脉圆锥支右缘支后降支冠状动脉分段冠状动脉分段根据美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段。冠状动脉分段冠状动脉分段冠状动脉开口异常冠状动脉开口异常心肌桥与壁冠状心肌桥与壁冠状动脉动脉冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。图像后处理方法：图像后处理方法：1).VRT显示整体图像显示整体图像:血管起源、走行、优势类型，与邻近组织结构血管起源、走行、优势类型，与邻近组织结构的位置关系的位置关系;但是不能显示管腔内及管壁的非钙化斑块，尤其容易漏诊轻但是不能显示管腔内及管壁的非钙化斑块，尤其容易漏诊轻度狭窄度狭窄 2).MIP显示单支血管的整体及细节显示单支血管的整体及细节(病变与分支血管的关系病变与分支血管的关系)3).CPR显示单支血管的细节，病变与邻近血管的关系显示受限显示单支血管的细节，病变与邻近血管的关系显示受限综合诊断综合诊断1.心脏的位置、大小、形态心脏的位置、大小、形态2.左、右冠状动脉的起源、走行及优势型左、右冠状动脉的起源、走行及优势型3.逐支血管分析逐支血管分析 斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质(钙化及非钙化斑块钙化及非钙化斑块)及及 长度长度 狭窄：有无狭窄，狭窄程度（狭窄：有无狭窄，狭窄程度（50%，75%）及长度）及长度 血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况4.心肌桥心肌桥-壁冠状动脉的观察；壁冠状动脉的观察；5.支架腔内治疗后，支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄；支架腔内治疗后，支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄；6.搭桥术后，重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；搭桥术后，重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；7.扫描野内其它组织结构情况：主动脉、肺动脉及瓣膜等扫描野内其它组织结构情况：主动脉、肺动脉及瓣膜等四、报告书写1.心脏的位置、大小、形态心脏的位置、大小、形态镜面右位心右心房明显增大2.冠状动脉的起源、走行及优势型冠状动脉的起源、走行及优势型右冠优势型右冠优势型左冠优势型左冠优势型均势型均势型3.逐支血管分析逐支血管分析 斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质斑块：有无斑块，斑块的位置、形态、性质(钙化或非钙化钙化或非钙化 斑块还是混合斑块斑块还是混合斑块)及长度及长度 狭窄：有无狭窄，狭窄程度（狭窄：有无狭窄，狭窄程度（50%，75%）及长度）及长度 血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况血管重构：正向重构、负向重构及侧支形成情况 左冠状动脉前降支开口处长约左冠状动脉前降支开口处长约2.92cm范围的长条状以非钙化范围的长条状以非钙化斑块为主的充盈缺损，相应管腔近似闭塞，以远管腔显影斑块为主的充盈缺损，相应管腔近似闭塞，以远管腔显影较淡，相应心肌内见长条状低密度梗死区较淡，相应心肌内见长条状低密度梗死区前降支起始部钙化、近段非钙化斑块并近段闭塞，前降支起始部钙化、近段非钙化斑块并近段闭塞，累及对角支起始部累及对角支起始部狭窄程度的评价狭窄程度的评价-直径？面积？直径？面积？面积法-最准确：先测量病变处的面积A；再分别测量病变近心端及远心端的面积，求其平均值B；最后按照（B-A）/B计算狭窄程度。DSA(金标准)对狭窄程度的评价只能是按照投影的血管直径。且临床上定义的75%以上的狭窄为有意义的狭窄，也是根据直径而言的。工作中，目测横断面直径来评价狭窄程度工作中，目测横断面直径来评价狭窄程度 直径法直径法50%50%以下；以下；50-75%50-75%；75%75%以上以上冠状动脉斑块形成并管腔多发狭窄，呈串珠样改变冠状动脉斑块形成并管腔多发狭窄，呈串珠样改变冠状动脉粗细不均，局部略扩张，可见点状钙化及非钙化斑块，管冠状动脉粗细不均，局部略扩张，可见点状钙化及非钙化斑块，管腔呈正向重构。腔呈正向重构。斑块分类斑块分类1.钙化斑块平扫：CT值大于130Hu，面积大于或等于1mm2=钙化灶；造影剂密度300-350Hu以上。2.非钙化斑块软斑块：在非钙化斑块中，局部CT值减低50Hu以上的低密度灶。易损斑块的特点：低密度区域，偏心分布，动脉正性重构，点状钙化。研究表明：软斑块 4222Hu；纤维斑块 7221Hu。冠脉狭窄的判断冠脉狭窄的判断狭窄的形态分向心性和偏心性，以长度10mm和20mm为界，可分为局限性、管状和弥漫性。狭窄程度的评价：（1）分级：I级76%，完全闭塞100%。（2）测量：多用目测，也可用工作站软件测量。冠状动脉直径超过邻近直径1.5倍，诊断为动脉瘤。4.有无心肌桥有无心肌桥-壁冠状动脉壁冠状动脉 随着随着CT分辨率的提高，对心肌桥分辨率的提高，对心肌桥-壁冠状动脉的检出率越来越高，壁冠状动脉的检出率越来越高，但是如何检出及明确有意义的心肌桥但是如何检出及明确有意义的心肌桥-壁冠状动脉至关重要。壁冠状动脉至关重要。按壁冠状动脉与心肌桥的位置关系，将心肌桥按壁冠状动脉与心肌桥的位置关系，将心肌桥-壁冠状动脉分为壁冠状动脉分为表表浅型浅型和和纵深型纵深型。对于。对于CT检查疑诊心肌桥检查疑诊心肌桥-壁冠状动脉者，应重建收缩期及壁冠状动脉者，应重建收缩期及舒张期图像，对比有无血管狭窄。舒张期图像，对比有无血管狭窄。舒张期收缩期表浅型表浅型舒张期1.50cm收缩期左冠前降支近中段长约1.5cm管腔表面可见心肌覆盖，收缩期管腔明显变窄-心肌桥-壁冠状动脉纵深型纵深型5.支架腔内治疗后支架腔内治疗后 明确支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄明确支架内有无再狭窄，支架近、远端开口处有无再狭窄;受支架受支架周围容积效应的影响，支架内，尤其是细小支架内情况在常规重建窗周围容积效应的影响，支架内，尤其是细小支架内情况在常规重建窗（心脏窗）不易显示，需要相对较锐利的值重建。（心脏窗）不易显示，需要相对较锐利的值重建。左冠前降支近段支架内血栓形成6.搭桥术后搭桥术后 重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；重点观察桥血管吻合口有无再狭窄；搭桥术后搭桥术后-静脉桥吻合口良好静脉桥吻合口良好搭桥术后搭桥术后-静脉桥开口处狭窄静脉桥开口处狭窄7.扫描野内其它组织结构情况扫描野内其它组织结构情况 主动脉、肺动脉、瓣膜、心腔、心肌及心包等主动脉、肺动脉、瓣膜、心腔、心肌及心包等主动脉夹层主动脉夹层肺动脉栓塞肺动脉栓塞心腔内、心肌有无异常改变瓣膜、心包有无异常改变图像伪影及假象图像伪影及假象 受呼吸运动、心脏搏动、序列扫描进床及重建时相、图像后处理方法受呼吸运动、心脏搏动、序列扫描进床及重建时相、图像后处理方法等影响，后处理图像会出现各种伪影及假象，影响图像质量及诊断等影响，后处理图像会出现各种伪影及假象，影响图像质量及诊断图像伪影及假象图像伪影及假象 避免伪影的方法避免伪影的方法:l 扫描前准备扫描前准备:心率心率/呼吸控制呼吸控制l 扫描后重建与重组扫描后重建与重组 多时相重建观察，一方面观察是否所有心动周期均存多时相重建观察，一方面观察是否所有心动周期均存在，另一方面观察疑似病变层面的心肌、心腔、胸壁等有无同等伪影在，另一方面观察疑似病变层面的心肌、心腔、胸壁等有无同等伪影患者心律稳定，右冠近段患者心律稳定，右冠近段“疑似狭窄疑似狭窄”，通过多时相观察，排除病变，确定为运动伪影通过多时相观察，排除病变，确定为运动伪影收缩末舒张末心律不齐，图像出现心脏搏动伪影心律平稳，前瞻性心电门控进床伪影心律平稳，前瞻性心电门控进床伪影重建时相选择不当出现的假象重建时相选择不当出现的假象舒张期收缩期给患者提供资料给患者提供资料原始图像光盘（方便外院会诊）原始图像光盘（方便外院会诊）VR图像图像MIP图像结合病变部位的横切面图像图像结合病变部位的横切面图像CPR图像图像冠脉冠脉CTA-VR冠脉冠脉CTA-MIP+MPR冠脉冠脉CTA-CPR