监理安全责任案例(2006年以前).doc

监理安全责任案例
（《建设部关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》(建市〔2006〕248号)实施以前）

发布说明
随着工程施工的全面开展，监理人员的逐渐增加，施工现场安全控制难度越来大，工作任务越来越繁重。为增强全体监理人员安全责任意识，经王总批准，向全体监理人员发布《监理安全责任案例》，望项目部全体成员认真阅读，引以为戒汲取教训，务必做好本职安全工作。

目录
案例一：南京“2000.10.25”重大伤亡事故 3
一、事发概况 3
三、事故的原因分析 3
三、对监理的最终判决： 4
四、点评： 4
案例二、江宁科学园中心大楼安全事故 5
一、事故概况 5
二、最终判决： 5
三、点评： 5
案例三：挖掘机出了事故，监理也赔款 6
一、事故概况 6
二、最终判决： 6
三、点评 7
案例四：案例5“9·25”重大安全事故案 8
一、事故概况 8
二、最终判决 8
三、点评 8
案例五：河南省安阳市信益二期工程 9
一、事故概况 9
二、事故处理 9

案例一：南京“2000.10.25”重大伤亡事故
一、事发概况
2000年10月25日上午10时10分，南京三建(集团)有限公司(以下简称南京三建)承建的南京电视台演播中心裙楼工地发生一起重大职工因工伤亡事故。大演播厅舞台在浇筑顶部混凝土施工中，因模板支撑系统失稳，大演播厅舞台屋盖坍塌，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70．7815万元。
三、事故的原因分析
（一）事故的直接原因
1、支架搭设不合理，特别是水平连系杆严重不够，三维尺寸过大以及底部未设扫地杆，从而主次梁交又区域单杆受荷过大，引起立杆局部失稳。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，导致大梁的主要荷载传至梁底中央排立杆，且该排立杆的水平连系杆不够，承载力不足，因而加剧了局部失稳。
3、屋盖下模板支架与周围结构固定与连系不足，加大了顶部晃动。
（二）事故的间接原因
1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制，模板支架搭设无图纸，无专项施工技术交底，施工中无自检、互检等手续，搭设完成后没有组织验收；搭设开始时无施工方案，有施工方案后未按要求进行搭设，支架搭设严重脱离原设计方案要求、致使支架承载力和稳定性不足，空间强度和刚度不足等是造成这起事故的主要原因。
2、施工现场技术管理混乱，对大型或复杂重要的混凝土结构工程的模板施工未按程序进行，支架搭设开始后送交工地的施工方案中有关模板支架设计方案过于简单，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明，且无计算书；支架施工方案传递无记录，导致现场支架搭设时无规范可循，是造成这起事故的技术上的重要原因。
3、工苑监理公司驻工地监理工程师没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下即同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。
4、在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。
5、南京三建及上海分公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未认真进行三级安全教育。
6、施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。
7、建筑管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；建设管理部门对监理公司的监督管理不到位。综合以上原因，调查组认为这起事故是施工过程中的重大责任事故。
三、对监理的最终判决：
南京电视台演播中心施工坍塌案已于5月26日一审判决：白下区法院以重大责任事故罪分别判处成海军、丁粉扣有期徒刑6年，韩长福有期徒刑5年。
法院认为：南京三建上海分公司项目部副经理成海军具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架；在知道支架三维尺寸与施工方案不符时，未与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，判处有期徒刑6年；该项目部施工员丁粉扣在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，判处有期徒刑6年；工苑监理公司驻工地监理工程师韩长福违反有关规定未对施工方案进行审查认可，未对模板支撑系统的验收进行监督，对施工方的违规行为没有下达停工令，对事故的发生应负主要责任，判处有期刑5年。
四、点评：
这是中国第一个对监理进行刑事处分的工程，监理工程师被判5年有期徒刑，
理由是：违反有关规定未对施工方案进行审查认可，未对模板支撑系统的验收进行监督，对施工方的违规行为没有下达停工令，对事故的发生应负主要责任。
从此监理的安全责任虽未明确，但已扣到监理的头上。
案例二、江宁科学园中心大楼安全事故
一、事故概况
２００４年８月，江苏龙海建工集团有限公司在承建的位于江宁科学园的江苏经贸职业技术学院现代教育中心大楼工程施工过程中，施工现场负责人葛荣寿将搭设支撑现代教育中心大楼９轴至１３轴之间屋面梁板的钢管脚手架工程分包给不具备搭设脚手架资质的木工班组组长沈海洋来完成。沈海洋在没有搭设脚手架资质、没有编制施工方案、没有技术交底的情况下，违章施工。施工期间，施工现场总监代表陈喜山明知沈海洋没有搭设脚手架资质，并发现沈海洋的木工班组搭设的脚手架不合格，却不下达停工令及时更换搭设人员，只是提出一些整改建议，但被告人沈海洋并没有按要求整改，事后也没有按规定进行整体检查验收。
２００４年９月１日１３时许，葛荣寿在钢管脚手架没有整体检查验收、没有正式申请混凝土浇捣令的情况下，擅自对现代教育中心大楼９轴至１３轴之间屋面梁板进行混凝土浇铸。施工现场土建监理员许德宝明知施工单位违章施工，不予制止，也未向总监代表陈喜山汇报，并擅自离开施工现场，未履行监理职责。
当日２２时４０分许，正在进行混凝土浇铸的屋面梁板突然发生整体坍塌，在现场施工的２２名工人从１８米高的作业面随坍塌的混凝土一起坠落，造成５人死亡、２人重伤的严重后果。经专家组对该事故的技术鉴定，这适宜起无支模设计方案，无验收手续，搭设构造不规范，水平连系杆过少，造成架体支承刚度严重不足而引发的模板支撑系统整体坍塌事故。
二、最终判决：
江宁区法院以工程重大安全事故罪判处葛荣寿有期徒刑4年6个月；沈海洋有期徒刑3年，缓刑4年；陈喜山有期徒刑3年，缓刑4年；许德宝有期徒刑2年，缓刑3年。
三、点评：
一例典型的默许施工事件，或者不能控制现场，或者对质量漠不关心，监理对工程管理不到位。该分项施工监理未认同、未签字，但不签字同样不能摆脱责任。总监及监理人员被判有期徒刑。
案例三：挖掘机出了事故，监理也赔款
一、事故概况
２００４年４月，位于南京河西的某楼盘即将进入施工阶段，开发商将工程发包给来自河南的洛河建筑公司。４月２日，洛河公司与方圆建筑设备租赁公司签订了租赁合同一份，租赁方圆公司的塔吊用于施工，方圆公司负责在工地上安装调试塔吊。
４月２５日，方圆公司根据合同约定进入工地安装塔吊。同一天，由开发商聘请的江海建设工程有限公司，也将挖掘机开进工地，开始挖土方。一个地面施工，一个高空作业，看似不相干的两项施工背后，灾难正悄悄降临。８点５０分左右，方圆公司的工人在塔吊顶升过程中，塔吊突然侧翻。落下来的塔吊不偏不倚，结结实实地砸在了挖掘机上。伴随着巨大的轰鸣声，挖掘机当场被砸变形，驾驶室内两名驾驶员之一许某还没来得及哼一声，就当场死亡。
事故发生后，安监部门、公安部门、建设部门等多家单位分别组成事故调查处理小组，对事故进行处理。２００４年１０月８日，市安监局发文作出责任认定，并对事故相关部门予以行政处罚。处理期间，死者许某的人身损害赔偿、事故处理等费用全部由方圆公司支付。方圆公司也为被砸坏的挖掘机埋了单，该公司花费８３万元购买了一台相同型号品牌的挖掘机归还给了江海公司。所有费用累计起来，方圆公司共支出了百万余元。
二、最终判决：
建邺区法院开庭审理了此案。经调查，法院认为，原告方圆公司的工人在塔吊顶升过程中致塔吊侧翻，致使江海公司作业的挖掘机被砸坏及施工工人许某被砸死，对该起事故，原告负有主要责任。综观全案，方圆公司在塔吊顶升作业中未尽事故防范义务，江海公司未按三方协调会议规定提前进场施工，洛河公司在挖掘机与塔吊顶升的交叉作业中未做好各方协调工作，宁普公司应当发现交叉作业的危险而未尽监理之责，由于上述四方行为在同一时间同一地点的聚合酿成事故并致损失的扩大，对扩大部分的损失，相关责任单位应根据各自在事故过程中所处位置合理分担。法院认定，除塔吊侧翻系原告方工人在塔吊顶升过程中造成，应由原告自行承担外，死亡施工人员的人身损害赔偿费用、挖掘机维修费用及新旧挖掘机的损失差额均应纳入分担损失的范围。鉴于原告方圆公司在事故中负主要责任，确定原告承担７０％的责任，三被告各自承担１０％的责任。据此，法院一审判决方圆公司自负８０余万元，被告江海公司给付原告１３万余元，洛河公司和宁普监理公司分别给付原告８万余元。（文中公司为化名）
三、点评
本案的难点，是责任的剖析与定性，从责任层面上分析。
第一个层面为直接责任。塔吊倒塌砸坏正在同步作业的挖掘机及砸死其中的驾驶员，塔吊的施工单位方圆公司直接侵害了江海公司的财产所有权及驾驶员许某的生命健康权，对此方圆公司应承担赔偿责任。
第二个层面为间接责任。固然，方圆公司对塔吊的倒塌存在直接责任，但该责任并不必然导致事故的升级和损失的扩大。同样，江海公司提前进场施工、洛河公司未做好各方协调工作、宁普公司未尽监理之责亦不必然导致事故的产生、升级和损失的产生、扩大，但综观全案，由于上述四方的行为在同一时间、同一地域范围的聚合助使事故的升级与损失的扩大，三被告对此应承担间接责任。
从责任的性质上分析，第一个层面属于侵权责任。方圆公司是直接侵权人，江海公司是直接受害人，因此方圆公司承担的是赔偿责任。第二个层面属于混合过错责任，就本案而言，用聚合责任（即当事各方的行为分别并不必然导致损害结果的产生，但各方行为在同一时空的聚集必然导致损害结果的产生，应根据各自在损害结果出现过程中的作用和地位衡平责任，这种承担责任的方式可称之为聚合责任）一词表述似乎更为准确。聚合责任系根据衡平原则引申而来。衡平原则追求的是公正和利益平衡。各方责任聚合，损失理应分摊。从责任的关系上分析，由于存在聚合责任，方圆公司在侵权责任中作出的赔偿转为垫付，该公司要求三被告分摊损失，行使的是追偿权。至此江海公司既是受害人亦是间接责任人。本案四方责任的份额就是根据四方在事故发生过程中的作用和地位合理确定的。
上案例是件小事，但从中可以看出社会对监理的认识，与我国引入监理制度的本意是有很大偏差的。对于工程中的任何小事件，监理也不会置身事外。社会中大多数认为监理与施工单位同样承担安全责任。(本案中对施工和监理的处罚是相同的)
案例四：案例5“9·25”重大安全事故案
一、事故概况
2001年9月15日开始，梅列互通A匝道桥进行全桥分五段预压，支架模板预压试验采用袋装沙堆压载试验法。9月25日上午6时45分许，被告人高志福、高文生在施工现场组织指挥从社会上临时雇用的51名临时工人堆沙袋作业，在施工现场被告人乔通来没有对工人堆沙进行指导，没有按规定在场对加载过程中支架的变形情况进行跟踪观测，被告人高志福、高文生没有对这些工作进行必要的技术培训和安全教育。当日上午9时许，当堆沙堆到距模桥约2.5米高，堆沙重量达700余吨时，支架体系突然整体垮塌，砸死正在施工的工人6人，受伤20人，造成直接经济损失69.1万元。
二、最终判决
2002年9月11日，福建省三明市梅列区人民法院对京福国道主干线福建三民际口至福州兰圃公路三明连接线梅列互通A匝道模板支架坍塌事故（简称9·25事故）被告人做出了一审判决，其中对该事故监理工作人员杨海的判处有期徒刑一年，缓刑一年，并处罚金人民币二万元。同时宣判的还有中铁十二局项目经理乔通来、中铁十二局项目经理部施工五队队长高志福、中铁十二局项目经理部施工五队安全员高文生、中铁十二局项目经理部副经理张松。
判决中指出：被告人杨海作为监理单位的具体工作人员，未按照《公路工程施工监理规范》第2.4.5.5条规定进行监督；未按照《监理手册》和《公路工程施工监理规范》第4.3.8.3条的规定，严格施工现场监理，检查每道工序的施工质量，其行为是造成项目经理部降低工程质量标准的原因之一，也是导致重大安全事故发生的间接原因，系监理单位的直接责任人，其行为已构成工程重大安全事故罪。由于监理单位的行为是导致本案重大安全事故发生的间接原因，决定对被告人杨海适用缓刑。
三、点评
从目前发生的几件对监理人员判刑的案例来说，大多是模板支架失稳而造成多人伤亡的恶性事故。
监理一定要对模板支撑、深基坑支护等可能造成重大事故的工序慎之又慎。
案例五：河南省安阳市信益二期工程
一、事故概况
2004年5月12日上午9时20分，河南省安阳信益电子玻璃有限公司信益二期玻壳项目lC号屏炉烟囱工地，施工人员在拆除井架（高75米）时，由于违章拆除井架缆风绳，导致井架发生倾覆，造成施工人员21人死亡、10人受伤，直接经济损失268．3万元。国务院领导对此高度重视并做出批示。事故发生后，我部（编者注：建设部）即派出调查组赶赴河南对事故的调查处理工作进行了督察。
二、事故处理
（一）建设部事故调查组处理
经河南省“5·12”特大施工伤亡事故调查组认定，该事故是一起严重违章指挥，违规作业，违反建设程序，有关各方监督管理不力，安全责任不落实而导致的特大责任事故。依据事故处理权限，我部（编者注：建设部）做出如下处罚：
1、河南省第七建筑工程公司未履行职责，未对滑模作业队的资质、从业人员资格进行审查，现场没有配备专职安全员，安全生产责任制不落实，对信益二期工程安全管理失控，导致事故的发生。对河南省第七建筑工程公司给予降低资质等级的处罚，将房屋建筑工程施工总承包资质等级由一级降为二级。
2、程国忠，安阳信益二期工程项目总监，未对烟囱物料提升架安装拆卸施工方案进行审核，未组织实施有效的监理，对这起事故负主要责任，给予吊销监理工程师注册证书，终身不予注册的处罚。
（二）河南省对相关人员处理处理
1、刘领顺，烟囱项目滑模作业队负责人，在不具备滑模工程施工资质的情况下承建烟囱工程，自行购买材料加工物料提升架，未按施工方案规定拆卸。作业时，明知物料提升架固定在烟囱上的两处揽风绳被拆除，仍违章指挥，且使用不具备高空作业资格的农民工作业，对这起事故负直接领导责任，由司法机关依法追究其刑事责任。
2、邓顺彬，烟囱物料提升架拆卸施工现场负责人，明知烟囱物料提升架的两道揽风绳已被拆除，仍违规作业，安排不具备高空作业资格的民工冒险上架拆卸，对这起事故负直接责任，由司法机关依法追究其刑事责任。
3、马清，河南省第七建筑工程公司安阳信益二期工程项目部经理，违反国家规定，在没有查验刘领顺滑模施工资质的情况下，将烟囱项目承包给刘领顺的滑模施工队，作为项目经理，不履行职责，对这起事故负主要责任，由司法机关依法追究其刑事责任。
4、郭良享，河南省第七建筑工程公司安阳信益二期工程项目部副经理，违反国家规定，未对所承建工程项目的生产、质量及安全负责，对这起事故负主要责任，由司法机关依法追究其刑事责任。
5、董志安，河南省第七建筑工程公司安阳信益二期工程项目部烟囱工程施工员，违反国家规定，未对烟囱项目的施工尽到安全监督管理职责，对这起事故负主要责任，由司法机关依法追究其刑事责任。
6、程国忠，安阳信益二期工程项目总监，未对烟囱物料提升架安装拆卸施工方案进行审核，未组织实施有效的监理，对这起事故负主要责任，由司法机关依法追究其刑事责任。
7、孙栋梁，安阳信益二期工程烟囱项目的现场监理，未尽到监理职责，没有及时发现烟囱物料提升架存在严重安全隐患，对这起事故负主要责任，由司法机关依法追究其刑事责任。