病案质量控制仲德骨科医院.ppt

病案管理与质量病案管理与质量(zhling)(zhling)控制控制西安仲德骨科西安仲德骨科(k)医院医院蔡云飞蔡云飞第一页，共五十九页。授课(shuk)大纲 1 1、病历（案）管理病历（案）管理(gunl)(gunl)与持续与持续改改 进进 2、病历常见问题与解析病历常见问题与解析 3 3、病历质量控制病历质量控制第二页，共五十九页。病历（案）管理与持续病历（案）管理与持续(chx)(chx)改进改进第三页，共五十九页。依法管理依法管理(gunl)(gunl)好病案好病案（一）病历（案）管理（一）病历（案）管理(gunl)符合医疗事故处理条例、病符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理历书写基本规范和医疗机构病历管理(gunl)规定等有关法规定等有关法规、规范。规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。保证可获得性。（三三）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。第四页，共五十九页。病历(bngl)日益为医疗机构所重视 回顾回顾(hug)(hug)20022002年是病历管理的重要分水岭年是病历管理的重要分水岭两个规范性文件将病历推向了重要的位置两个规范性文件将病历推向了重要的位置关于民事诉讼证据的若干规定关于民事诉讼证据的若干规定医疗事故处理条例医疗事故处理条例20022002年病历在医院管理中的重要位置显现年病历在医院管理中的重要位置显现第五页，共五十九页。第六页，共五十九页。第七页，共五十九页。第八页，共五十九页。侵权责任法对病历(bngl)的规定共计共计3条条5项内容项内容医疗过错举证对病历的要求（医疗过错举证对病历的要求（58条条2，3项）项）病历书写与保管（病历书写与保管（61条条1款）款）患者的病历知情权（患者的病历知情权（61条条2款）款）患者的病历隐私权（患者的病历隐私权（62条）条）2010年年7月月1日以后，病历将成为医患双方日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点诉讼的焦点(jiodin)证据证据第九页，共五十九页。安全医疗病历(bngl)的书写方法诊断诊断(zhndun)1、真实性、真实性 患者的病史、症状、体征、检查结患者的病史、症状、体征、检查结果能够确定诊断的成立果能够确定诊断的成立2、依据性、依据性 任何诊断都是具有确凿依据任何诊断都是具有确凿依据3、中心性、中心性 任何病历都是围绕诊断展开任何病历都是围绕诊断展开围绕诊断书写病历围绕诊断书写病历第十页，共五十九页。安全医疗病历(bngl)的书写方法病程记录病程记录1、真实性、真实性 病情真实过程记录，诊疗措施病情真实过程记录，诊疗措施(cush)的真实记录的真实记录2、变化性、变化性 中心是记录病情的变化，包括诊断、中心是记录病情的变化，包括诊断、检查、治疗、效果，可能出现的变化检查、治疗、效果，可能出现的变化3、时间性、时间性 记录及时，病情变化的时间性记录及时，病情变化的时间性4、预防性、预防性 记录对病情可能变化采取预防措施记录对病情可能变化采取预防措施围绕时间和变化书写病程记录围绕时间和变化书写病程记录第十一页，共五十九页。安全医疗病历(bngl)的书写方法知情同意知情同意1、病情、病情 患者有权了解自己的病情患者有权了解自己的病情2、诊疗、诊疗(zhnlio)措施措施 患者有权了解可采取的各患者有权了解可采取的各项诊治措施及其正副后果项诊治措施及其正副后果3、决定权、决定权 有权决定选用相关诊疗措施有权决定选用相关诊疗措施授权原则授权原则第十二页，共五十九页。安全医疗(ylio)病历的书写方法治疗措施治疗措施1、依据、依据 实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据实施任何治疗措施必须要有充分确凿依据2、变化、变化 任何治疗措施的变更必须要有依据任何治疗措施的变更必须要有依据3、疗效、疗效 采取任何治疗措施都应对效用进行采取任何治疗措施都应对效用进行(jnxng)评价评价4、防范、防范 采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果采取任何治疗措施应明确可能出现的不利后果围绕目的和正副效用书写诊疗措施围绕目的和正副效用书写诊疗措施第十三页，共五十九页。第十四页，共五十九页。第十五页，共五十九页。第十六页，共五十九页。第十七页，共五十九页。病案病案(bng n)(bng n)管理制度完善管理制度完善保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用改、非法借阅、使用(shyng)和患者隐私的泄露。和患者隐私的泄露。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。第十八页，共五十九页。第十九页，共五十九页。病案病案(bng n)(bng n)质量控制与信息管理质量控制与信息管理有病历书写质量有病历书写质量(zhling)的评估机制，定期提供质的评估机制，定期提供质量量(zhling)评估报告。评估报告。采用采用疾病分类疾病分类ICD-10与与手术操作分类手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。病案信息的查询系统。第二十页，共五十九页。病病历(bngl)常常见问题与解析与解析第二十一页，共五十九页。一般一般(ybn)项目目主要主要(zhyo)(zhyo)问题：1 1、“地址地址”一一项漏填写或漏填写或错填写填写:一旦病危，一旦病危，恶意出走等意出走等使院方使院方“哑巴吃黄巴吃黄连”。2 2、“一般一般项目目”写成：写成：“见上次住院病上次住院病历”“见住院号住院号XXXX”XXXX”病病历”“见XXXX年年XXXX月月XXXX日住院病日住院病历”。第二十二页，共五十九页。第二十三页，共五十九页。主主 诉 主要主要问题：1 1、主、主诉(zh s)(zh s)不能引出第一不能引出第一诊断断2 2、主、主诉=诊断断3 3、主、主诉冗冗长第二十四页，共五十九页。现病史病史(bn sh)病病历书写写规范要求范要求书写写7 7个方面：个方面：起病情况；起病情况；主要症状特点；主要症状特点；病情病情发展与演展与演变；伴随症状；伴随症状；阳性病史与症状；阳性病史与症状；诊疗经过(jnggu)(jnggu)；饮食起居、二便。食起居、二便。第二十五页，共五十九页。现病史病史(bn sh)主要主要问题1 1、与前面的主、与前面的主诉、与后面的体征及、与后面的体征及诊断未能断未能相互相互对应。、看不到病情、看不到病情(bngqng)(bngqng)发展演展演变，只知患者在，只知患者在多家医院就多家医院就诊、多年的病史多年的病史3 3行半字，行半字，类似似门诊病病历。、无注册医、无注册医师签改、不改、不签名是乙名是乙级病病历但但签而不改者占而不改者占90%90%以上以上.第二十六页，共五十九页。现病史病史(bn sh)、症状性、症状性术语前的前的动词应用用“感感觉”，体征性，体征性术语前的前的动词应用用“发现”。不少病。不少病历却倒却倒过来。二者界来。二者界线不十分明晰不十分明晰时可避开使用可避开使用动词，如，如“患者患者1010天前气喘天前气喘”、意外事件、涉及法律的、意外事件、涉及法律的伤害，要害，要认真分析判断真分析判断受受伤害者或家属所害者或家属所陈述的病史客述的病史客观性、真性、真实性、可信性、可信性、可靠性，性、可靠性，对他他们的夸大、言的夸大、言过其其实的言的言词都要去都要去伪存真；其中存真；其中夹杂有医源性缺陷者除要客有医源性缺陷者除要客观、准确外、准确外特特别强调慎重、慎重、“回避回避”。、少数年青医、少数年青医师“怀抱抱(huibo)(huibo)琵琶半遮面琵琶半遮面”。、少数上、少数上级医医师不不认真修改。真修改。、症状及体征、症状及体征术语不不规范范第二十七页，共五十九页。既往既往(j wn)(j wn)史史 在住院病在住院病历的既往史的既往史栏罗列大堆列大堆临床症状、体床症状、体征既往疾病征既往疾病(jbng)(jbng)的的诊断方法、手段，既往疾病断方法、手段，既往疾病(jbng)(jbng)的治的治疗措施及措施及疗效。效。第二十八页，共五十九页。婚育史婚育史存在存在(cnzi)(cnzi)问题：只写只写“已婚已育已婚已育”，第二十九页，共五十九页。体格体格检查1 1、体、体检马虎：如虎：如COPDCOPD的患者的患者PEPE：“双肺清，呼吸音正常双肺清，呼吸音正常”（实际上是双肺上是双肺清叩清叩诊过清，呼吸音明清，呼吸音明显减弱）；或者忙收减弱）；或者忙收1010多个病号多个病号/天入院，天入院，应付工作，付工作，压根儿就没行根儿就没行检体胡写一通。体胡写一通。2 2、经验不足：不足：心尖心尖闻粗糙吹粗糙吹风样杂音（音（SMSM）4/64/6，却没听到舒，却没听到舒张期雷期雷鸣杂音（音（DMDM）3/63/6；肝大右肋下；肝大右肋下3cm3cm竟然未触及。竟然未触及。3 3、基、基础知知识欠扎欠扎实 ：如：如“检查颈部部见肝肝颈静脉反流征阳性静脉反流征阳性”，应是是“检查腹部腹部见肝肝颈静脉反流征阳性静脉反流征阳性”。又如。又如肾病病综合征患者腹部合征患者腹部膨膨胀纹写成写成“妊娠妊娠纹”。4 4、左下肺有一点、左下肺有一点啰音音 5 5、漏、漏检：神：神经反射反射(fnsh)(fnsh)尤突出尤突出;肾科患者漏科患者漏检口腔、血口腔、血压导致致误诊;儿科儿科发热患儿漏患儿漏检耳耳朵可能会可能会导致致误诊化化脑。第三十页，共五十九页。专科科(zhun k)(zhun k)情况情况多数病多数病历都是都是认真真书写；写；有极少数病有极少数病历“专科情况科情况”栏书写欠写欠规范范(gufn)流于形式，不完整、不准确，不流于形式，不完整、不准确，不够“专”第三十一页，共五十九页。辅助助(fzh)检查1 1、必、必须记录与与诊断相关的入院断相关的入院(r yun)(r yun)前前检查的的阳性阳性结果。阴性果。阴性结果可以不果可以不记录。2 2、必、必须把有把有权威性的威性的上上级医院的医院的检查结果果记录上且可写出上且可写出该医院的名称及医院的名称及检查日期。日期。第三十二页，共五十九页。规范化使用范化使用(shyng)术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）浮肿水肿瘀血淤血副作用、毒副反应不良反应紫绀发绀适应症适应证恶液质恶病质疤痕瘢痕病源体病原体禁忌症禁忌证水份水分抗菌素抗生素成份成分克隆氏病克罗恩病化验检查实验室检查死亡率病死率血象血常规脓疡脓肿图象图像第三十三页，共五十九页。规范化使用范化使用(shyng)术语废用（错误）新用（正确）废用（错误）新用（正确）阿斯匹林阿司匹林体温3839 3839 甲氨喋呤甲氨蝶呤相对湿度4060%40%60%枸椽酸钠枸櫞酸钠70 ng/L12 ng/L（7012）ng/L5-羟色氨5-羟色胺 烧伤度烧伤血压(Bp)血压(BP)缝线“000”或“3个0”3-0Kpa,kpakPa 肿块、结石：22.5cm2.0cm2.5cmmmHgmm HgC 5-7、T 8-9、L 3-4C 57、T 89、L 34ng/kg/minngkg-1min-1 umol/Lmol/L第三十四页，共五十九页。病历质量病历质量(zhling)(zhling)控制控制第三十五页，共五十九页。质控的目标(mbio)病历病历(bngl)书写的合法性书写的合法性病历书写的及时性病历书写的及时性病历书写的完整性病历书写的完整性病历书写的规范性病历书写的规范性第三十六页，共五十九页。病病历书写写(shxi)的基本原的基本原则客客观观(kgun)、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完整、完整、规规范范病历书写基本规范中最为重要的条款病历书写基本规范中最为重要的条款增加增加“规范规范”第三十七页，共五十九页。客观性是病历的的根本客观性是病历的的根本(gnbn)属性和要求属性和要求医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改(cungi)病历病历医疗机构及其医务人员不得完善病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历病历缺页、缺资料病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历重抄病历、完善病历第三十八页，共五十九页。病历(bngl)书写的合法性合法的修改合法的修改书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用不得采用(ciyng)刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。的字迹。合法的签名合法的签名所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印绝不允许代签名绝不允许代签名签名者必须有执业资质签名者必须有执业资质第三十九页，共五十九页。病历(bngl)书写的及时性内 容完成时限入院记录患者入院后24小时内完成首次病程记录患者入院8小时内完成病危患者的病程记录每天至少1次病重患者的病程记录至少2天1次病情稳定患者的病程记录至少3天1次主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成交班记录交班前完成接班记录接班后24小时内完成转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录转入后24小时内完成阶段小结每月1次第四十页，共五十九页。病历(bngl)书写的及时性内 容完成时限手术记录在术后24小时内完成术后首次病程记录术后即时术后3天病程每天写出院记录患者出院后24小时内完成死亡记录患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救结束后6小时内据实补记第四十一页，共五十九页。查房和会诊记录不按规定的内容(nirng)和格式书写医院工作制度、病历书写基本规范等医院工作制度、病历书写基本规范等对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、对各级医师查房及会诊的时间、内容、程序、记录格式等都作了详细的规定。记录格式等都作了详细的规定。如病历书写基本规范第如病历书写基本规范第23条第条第3款对主治款对主治医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不医师和副主任以上医师查房情况分别规定了不同的记载内容：同的记载内容：对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职对主治医师查房记录要记载姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断的依据务、补充的病史和体征、诊断的依据(yj)与鉴与鉴别诊断的分析及诊疗计划别诊断的分析及诊疗计划;对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓对副主任医师以上人员查房规定了要记载：姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见第四十二页，共五十九页。查房和会诊记录不按规定的内容和格式(g shi)书写如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明如果在病历书写中，不能按规定的内容记载，就无法证明(zhngmng)医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，医务人员按规定进行了查房，按规定进行了会诊，也就无法证明也就无法证明(zhngmng)医疗机构的医疗行为合法，在这方面医疗机构的医疗行为合法，在这方面常见的问题：常见的问题：有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在有的医务人员把上级医师查房记录与病程记录记在一起，只在病程记录中，简单地写上病程记录中，简单地写上“某某主任今日查房某某主任今日查房”等字样，不详等字样，不详细记载具体查房的内容。细记载具体查房的内容。有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检有的会诊记录，只有诊断和处理意见，没有病史和体检等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合等情况记载，没有会诊人员的签名等等，这些均不符合证据学的要求。证据学的要求。第四十三页，共五十九页。病历(bngl)书写的完整性基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。确定病人身份的资料。各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；如：手术记录、麻醉记录、出院记录等；各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师(ysh)签名，对病人进行有创检查或治疗时，病签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。人享有知情权并有相应的签名。第四十四页，共五十九页。第四十五页，共五十九页。第四十六页，共五十九页。第四十七页，共五十九页。第四十八页，共五十九页。第四十九页，共五十九页。第五十页，共五十九页。如何如何(rh)理解理解“完整完整”病历文件种类齐全病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化病史：时间顺序、病情发展变化(binhu)、就诊、就诊经过经过患者病情变化的时间、处置及效果患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的注意医疗行为的“印证印证”如病程中提到某具体辅助检查，有相应如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单医嘱，有相应检查报告单第五十一页，共五十九页。病历(bngl)书写的规范性文书格式规范文书格式规范表格式病历文件格式统一表格式病历文件格式统一实践中具体情况实施措施统一实践中具体情况实施措施统一计算机打印计算机打印(d yn)病历格式、字体、字号统一病历格式、字体、字号统一第五十二页，共五十九页。病历质控的依据(yj)及要求病历病历(bngl)书写基本规范书写基本规范卫生部卫生部2010版版住院病历书写质量评估标准住院病历书写质量评估标准 中国医院协会病案专业委员会中国医院协会病案专业委员会 各省市及医院规定的质控标准各省市及医院规定的质控标准作为补充作为补充第五十三页，共五十九页。病历(bngl)质控的方法环节质控：环节质控：内涵质量的控制内涵质量的控制流程流程(lichng)控制控制终末质控：终末质控：综合质量综合质量控制控制查漏补缺查漏补缺亡羊补牢亡羊补牢第五十四页，共五十九页。电子病历的质量(zhling)控制规范化的模板规范化的模板建立各专科、病种规范化模板建立各专科、病种规范化模板电子病历对病历质量的影响电子病历对病历质量的影响不合理复制不合理复制电子病历对病历质量控制提供了手段电子病历对病历质量控制提供了手段网上实时监控网上实时监控(jin kn)问题实时反馈问题实时反馈第五十五页，共五十九页。病历管理病历管理(gunl)(gunl)要求要求卫生改革卫生改革卫生改革卫生改革(gig)(gig)的深的深的深的深入入入入法律意识法律意识法律意识法律意识(f l y sh)(f l y sh)的的的的增强增强增强增强医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多医疗纠纷的增多转变思想观念、明确服务方向制转变思想观念、明确服务方向制转变思想观念、明确服务方向制转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施定规章制度、采取积极措施定规章制度、采取积极措施定规章制度、采取积极措施病历管理者病历管理者保证病历保证病历完整性完整性完整性完整性真实性真实性真实性真实性准确性准确性准确性准确性为临床、科研、教学、政策、取证提供信息为临床、科研、教学、政策、取证提供信息第五十六页，共五十九页。医疗医疗(ylio)安安全全病历病历(bngl)(bngl)质量质量医疗医疗(ylio)质量质量书写质量书写质量保管质量保管质量医师、护士医医师、护士医技、院感技、院感一般记录特一般记录特殊记录专科殊记录专科记录记录规范的医疗操规范的医疗操作行为作行为合理检查合合理检查合理治疗合理理治疗合理用药用药及时、完整真及时、完整真实、规范实、规范保管条件保管条件人员职责人员职责病历整洁病历整洁保存完好保存完好医患沟通医患沟通知情同意书知情同意书委托书委托书 签签字认可字认可消除隐患消除隐患第五十七页，共五十九页。第五十八页，共五十九页。内容(nirng)总结病案管理与质量控制。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1、“地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。2、“一般项目”写成：“见上次住院病历”。“见住院号XXXX”病历”。病历书写规范要求(yoqi)书写7个方面：。、症状性术语前的动词应用“感觉”，体征性术语。1、必须记录与诊断相关的入院前检查的阳性结果。体温3839。缝线“000”或“3个0”。2.0cm2.5cm。谢谢第五十九页，共五十九页。