施工用表汇编.doc

浙赣线电气化提速改造工程
（南昌局管段）

施 工 用 表 汇　编

浙赣线电气化提速改造工程指挥部

二〇〇四年六月十日

前 言

为适应浙赣线电气化提速改造工程技术标准的要求,进一步提升铁路工程建设质量管理水平,浙赣线电气化提速改造工程指挥部组织有关单位对各种施工用表重新进行了修订。经南昌局工程质量监督站、南昌局档案史志中心逐一审定,并由南昌局工程管理中心确定在浙赣线（南昌局管段)全线统一施行.
由于工程施工用表内容广,且编写时间仓促,疏漏之处在所难免,请各单位在使用过程中，结合工程实践，及时提出修改和补充意见,以便不断完善。最后，我们对所有参加和支持本次浙赣线铁路工程施工用表修订的单位表示衷心的谢意。

二〇〇四年六月十日

目 　 录
序号
表 格 名　称
表格编号
页码
一、工程管理表格
１
主要进场人员报审表
铁程管-０1

2
进场施工机械、设备报验单
铁程管—02

3
进场材料、构配件、设备检验结果报验单
铁程管－03

4
施工组织设计（方案）报审表
铁程管—04

5
工程开工(复工）报审表
铁程管—０5

6
混凝土、砂浆配合比审批报表
铁程管—0６

7
单位（分部)工程开工申请报告
铁程管—0７

8
　 年 月单位工程开工报告汇总表
铁程管－08

９
分包单位资格报审表
铁程管-０9

10
施工测量放样报验单
铁程管－1０

１１
工程报验申请表
铁程管—11

１2
总监理工程师巡视记录
铁程管—12

13
现场指示
铁程管—１3

１4
工程质量问题通知单
铁程管－14

15
不合格工程通知表
铁程管—15

１6
工程暂停指令
铁程管—16

1７
工程复工指令
铁程管－１7

１8
工程质量事故报告单
铁程管-18

１9
索赔报审表
铁程管-19

2０
会议签到表
铁程管—２0

21
旁站监理记录表
铁程管—21

22
工程联系单
铁程管—22

23
　 年 月/季/年度施工进度报表
铁程管—23

2４
　 　年　　月份季度施工计划
铁程管—2４

二、工程质量统计表格
１
进场钢材情况明细表
质统—01

2
进场材料检验表
质统—0２

３
水泥质量月报表
质统—03

4
混凝土施工检查表
质统—04

5
钻／挖孔桩造孔记录表
质统—05

6
钻／挖孔桩成孔检查表
质统-06

7
混凝土、砂浆施工配料单
质统－07

8
混凝土/浆砌圬工灌注日志
质统－08

9
路基分层检查压实情况汇总
质统—0９

1０
路基高程及宽度实测与设计对照表
质统-10

1１
过渡段分层填筑压实检测记录汇总表
质统—1１

12
悬臂灌注连续梁各向预应力筋张拉情况记录汇总表
质统-12

13
衬砌厚度断面图
质统—13

14
仰拱及填充检查表
质统—１4

15
隧道开挖工作面地质调查记录表
质统-15

1６
实际开挖断面尺寸图(V级围岩上台阶)
质统—16

三、隐蔽工程检查表格
１
检查…一般路堤基底处理
铁程检—05

２
检查…地基浅层处理
铁程检—05ａ

3
检查…袋装砂井
铁程检-0５b

4
检查…粉喷桩、旋喷桩、深层搅拌桩
铁程检—０５c

５
检查…碎石桩
铁程检—05d

6
检查…塑料排水板
铁程检-０5e

７
检查…水源井
铁程检－06

８
检查…铺轨前路基完成情况
铁程检—07

９
检查…路堤本体、基床底层填筑（分层检查)
铁程检—07a

1０
检查…填筑基床底层前,路堤本体完成情况
铁程检-07b

11
检查…基床表层填筑前基床底层完成情况
铁程检-0７ｃ

12
检查…基床表层填筑
铁程检—07d

1３
检查…过渡段施工
铁程检—０7ｅ

14
检查…给排水管路安装及水压试验等情况
铁程检—08

１5
检查…桥梁涵洞基础基坑完成情况
铁程检—0９

1６
检查…沉井沉箱封底完成情况
铁程检—10

17
检查…桥梁墩台（完工后）的中线、跨度(墩台中心间距)、水平(垫石)
铁程检-１1

1８
检查…钢筋混凝土桥梁架设前墩台顶帽及梁部尺寸情况
铁程检－12

19
检查…桥梁架设情况
铁程检—１3

20
检查…桥梁支座
铁程检—13a

21
检查…悬臂灌注连续梁灌注混凝土前检查
铁程检—13ｂ

22
检查悬臂灌注连续梁穿束、张拉、压浆
铁程检—13c

2３
检查…钢筋布置情况
铁程检—１4

24
检查…隧道衬砌厚度、防水层及背后填塞
铁程检—１５

２5
检查…隧道衬砌超前支护
铁程检—1５ａ

２６
检查…隧道衬砌初期支护
铁程检-15b

27
检查…隧道洞身开挖
铁程检—15c

2８
检查…建筑物防水层及泄水设备
铁程检—16

29
检查…房屋和其他建筑物工程地基
铁程检—1７

30
检查…地下电缆的埋设情况
铁程检-18

３1
检查…通信电线路回线测定
铁程检-19

32
检查…地线的埋设情况
铁程检-20

3３
检查…通信电缆电器特性
铁程检－21

3４
检查…主变压器安装技术
铁程检—２2

35
检查…牵引变压器安装技术(一)
铁程检—2３a

36
检查…牵引变压器安装技术（二)
铁程检－23b

37
检查…明挖基础基坑完成情况(特大桥及复杂桥梁工程）
铁程检—24

３8
检查…打桩基础基坑
铁程检-25

39
检查…钻（挖）孔桩承台基坑
铁程检-26

40
检查…管柱基础基坑
铁程检-２7

4１
检查…钢筋安装
铁程检—28

４2
检查…模板安装
铁程检－29

43
检查…滑动模板施工前
铁程检—30

４4
检查…钢梁支座压浆前
铁程检—31

45
检查…预应力钢筋混凝土梁架设
铁程检-32

46
检查…钻（挖）孔桩内灌注钢筋混凝土前（成孔）
铁程检-33

47
检查…筑岛沉井刃脚灌注混凝土前
铁程检—34

４8
检查…沉井接高
铁程检—35

49
检查…沉井基础封底前
铁程检—36

50
检查…钢围(令)堰制造、拼装
铁程检—３7

５1
检查…Φ 米先张法预应力钢筋混凝土管柱制造验收
铁程检—３8

52
检查…浮运钢沉井起吊下水前
铁程检—３9

53
检查…钢围(令)堰下沉
铁程检—40

５4
检查…底节钢沉井制造及拼装
铁程检-41

54
检查…浮运钢沉井接高
铁程检-4２

５5
检查…设备开箱
铁程检-4３

5６
检查…设备安装
铁程检-44

5７
检查…设备基础隐蔽工程
铁程检—45

58
检查…信集团设备基础
铁程检—４6

四、工程变更设计表格
1
变更设计提议单

2
工程措施通知单

３
变更设计通知单

五、工程日志
1
工程日志簿封面式样

２
工程日志填写表

六、铁路工程施工质量验收表格（以路基工程为例,其它参照《铁路工程施工质量验收标准》)
1
施工现场质量管理检查记录表

2
检验批质量验收记录表

3
分项工程质量验收记录表

4
分部工程质量验收记录表

5
单位工程质量验收记录表

6
单位工程质量控制资料核查表

7
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表

8
单位工程观感质量检查记录表

七、工程竣工验收表格
1
竣工申请表
铁验表-１

2
初验申报表
铁验表-２ａ

３
初验申报表
铁验表—2ｂ

4
初验专业小组记录表
铁验表—３

5
正式验收申报表
铁验表－４a

6
正式验收申报表
铁验表—4b

7
竣工验收交接记录表
铁验表-5a

８
竣工验收交接记录表
铁验表—5b

八、竣工验收附表
1
概算及决算支出对照表
决算附表一

2
工程主要材料及人工消耗统计表
决算附表二

3
设计与竣工主要工程数量及投资对照表
决算附表三（１)

4
设计与竣工主要工程数量及投资对照表
决算附表三（2)

5
铁路建设项目剩余工程数量及投资表
决算附表四

6
工程技术条件表
建交-１

7
车站表
建交—2

8
路基加固及防护工程数量表
建交-3

９
水准点表
建交—4—1

１0
控制桩表
建交—４—2

11
统一里程与施工里程对照表
建交-5

12
铁路建设用地、青苗及拆迁建筑物补偿费清册
建交－6

１3
铁路用地界桩表
建交—7

1４
桥梁表
建交—８

15
钢梁挠度及振动试验表
建交-9

1６
旅客天桥、地道表
建交—1０

17
涵洞表
建交—11

1８
隧道及明洞表
建交-１2

１９
正线线路上部建筑铺设材料汇总表
建交-13

20
站线线路上部建筑铺设材料汇总表
建交—14

21
平(立）交道表
建交—15

22
通信、信号、电力工程竣工数量表
建交—16

23
房屋总清册
建交—17

24
机务运转整备设备表
建交—１８

2５
给水、排水设备数量汇总表
建交—19

26
电气化设备表
建交—2０

27
接触网主要工程数量表
建交-２1

28
送电线路数量表
建交-2２

29
配电线路数量表
建交—23

30
燃料设备表
建交—24

３1
标准、非标准机械设备表
建交—25

32
消防、环保、安全、医药、卫生、空调设备表
建交—２6

33
铁路建设项目用地拆迁及各项补偿全部完结结案表
建交—27

34
铁路建设补充耕地及交纳开垦费清册
建交-２8

3５
曲线表
建交-29

36
坡度表
建交－30

37
线路标志表
建交—3１

３８
铁路建设项目竣工文件交接清单

九、工程试验表格(内容在光盘内，未印制）

铁程管—0１
主要进场人员报审表
工程名称: 　 　 　　 施工标段: 监理标段： 　 编号:
致 　 　 　　 　　 　 　 　 　 　 ：
兹证明这些管理(技术)人员满足招标文件要求，请予以审查。
附:报审人员资格证明复印件。

　 　 　 　　　 　　承包单位(章）　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　　 　 　 负 责 　 人　 　 　 　
　 　 　 　　 　　　 　　 日 　 期 　 　　
序
号
姓 名
性
别
出生年月
职 务
学历
专业
职称
专业年限
资格证编号

监理单位审查意见:

监理机构(章）　 　 　 　 　

总监理工程师　　　 　 　 　 　　

日　 　期　 　 　
建设单位意见：

建设单位（章） 　 　　　　

负 　　责 　人 　 　　　　

日　 　 　 　期　
铁程管-０２
进场施工机械、设备报验单
工程名称: 　　 　 　　 　　　　 施工标段： 　 监理标段: 　 编号：
致: 　 　 　 　 　 　 　　　 ：
下列施工机械、设备能满足工程施工需要，请审查签证并准予使用。

承 包　单　位 　 　 (章)
　 　 　 　 　 技术负责人 　 　　 　
　　 　 　 日 期　　　　 　　
序号
机械设备
名 　称
规格及型号
数量
技术状况
进场日期
使用工点
备 注

总监理工程师:

监理机构（章） 　 　

总监理工程师 　 　 　　 　　

日 　 　期 　
建设单位意见：

建设单位（章） 　　 　　 　　

负 责 人 　　 　 　　

日 期 　
注：1、对性能、数量不符合要求需更换或补充的原因另附说明。
铁程管—03
进场材料／构配件/设备检验结果报验单
工程名称： 　　 　 　　　 　 施工合同段: 　　　 　　监理标段: 编号:
致 　 　 　 　　 　　 　　 　 　:
下列原材料/构件／设备经自检符合技术规范要求，报请验证并准予在指定的部位使用。
附件:1、出厂质量保证书(产品合格证）;
2、出厂检验报告;
3、自检试验报告。
　　 　 　 承包单位（章)　 　 　
　 　 　　 　 试验负责人　　 　 　　　 　 　
　 　　 　 　 　　 　 日　 　 期　 　 　
名 　 称

规格及型号

本批数量

供货单位

到达时间

合　 格 证

来源或产地

使用工点及部位

自验情况
取样地点及日期

检验人及检验日期

检验结果

使 用 日 期

监理审查意见

监理单位意见：

监理机构（章)
总监理工程师　　 　 　　 　　 　 　
日 期 　　　 　 　 　
建设单位意见：

建设单位（章）　　 　
负　责 人 　 　　
日 期　 　 　 　 　 　 　 　　 　　
铁程管—04
施工组织设计（方案)报审表
工程名称：　 　 　 　 施工合同段： 　 监理标段: 　 　 编号:
致 　 　　 　　 　 　　 　 　 　 　 　 :
我单位根据施工合同的有关规定已编制完成 　 　　　　 　 　 　 工程的施工组织设计(方案）,并经我单位技术负责人审查批准,请予以审查.
附:施工组织设计（方案）

　　 　 　 　　　 承包单位（章） 　 　　　 　 　
　 　 　 　 　　 　 　 　 负　 　责 　 人 　　 　　
　 　 　 　　 　 　 　 　 　　日 　期 　　　 　 　 　
专业监理工程师审查意见:

　 　 　 　 　 专业监理工程师 　 　 　　 　　
　　 　 　 　 　　 日 　 　　期 　　 　 　
监理单位意见:

监理机构（章)　 　

总监理工程师 　　　 　

日 　 期 　 　 　　
建设单位意见：

　 　 　 建设单位(章) 　 　

审 批 人　 　

日 　 　期 　　　 　
铁程管—05
工程开工/复工报审表
工程名称：　 　 　　　 　 　 　 施工标段：　　 　 监理标段:　 　 　编号：
工程名称

工程地点

申请开工/复工日期

计划工期

致　 　 　 　 　 　　 　 :
我方承担的　　 　　 　 　 　　 　工程,已完成各项准备工作，具备了开工/复工条件,特此申请施工,请核查并签发开工/复工指令.
附件:１、开工／复工报告
2、（证明文件）

　 　 　 　 承包单位(章） 　　 　 　 　　 　　
　　 　 　 负 责 人 　 　 　 　 　 　
　 　 　日 期 　 　 　 　 　　
监理单位意见:

监理机构（章) 　 　 　 　 　

总监理工程师 　　 　 　　 　

日 期　 　 　
建设单位意见:

建设单位(章） 　

　 　负 责 人

日 　 期　 　 　 　
铁程管—０６
混凝土、砂浆配合比审批报表
工程名称：　　 　 　 　 　施工标段： 　 监理标段: 　　编号:
申报单位

申报文号

申报日期

设计7天无侧限抗压强度
　 ｍpａ
试验工程师签字

原材料及其审批报表编号
配比
实用料(Kg)
拟用工程名称里程
1

2

3

4

拟用部位
5

６

试验项目
试验方法
试验表
编　 号
试验值
试模尺寸（cm）
修正值
实际值
施工单位试验

中心试验室核查

中心试验室意见：　

试验室主任 　 　 　 年 月 日

质检工程师　 　　 　 年 月　日
专业监理工程师意见：

专业监理工程师　 　 　 　

年　 　月　 　 日
铁程管-07
单位工程开工申请报告
工程名称: 　 　　　 　 　施工标段:　 　监理标段: 　 编号:
单位工程名称

单位工程位置

申请开工日期

计划工期

质检工程师

技术负责人

施工准备情况：

附件:

　 　　 　 　 　 　 　 　 承包人： 　 　 　　
　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 年 月　 日　 　　
专业监理工程师意见:

专业监理工程师 　 　

　　 　 　 　　 　 年 月　　 日
总监理工程师意见：

总监理工程师 　

　 　　 年　 月　　日
注:随开工报告附件：施工组织设计及说明文件。
铁程管—08
　　年　　月单位工程开工报告汇总表
工程名称: 　 　 　施工标段： 　 　 监理标段： 　　 编号:
单位工程名称
单位工程地点
施工标段承包人
开工日期
审 批
日期
审批人

填报人： 　　 　 　 　 　 总监理工程师: 　 　 　 年 月 日　 　 　 　　 　
铁程管—09
分包单位资格报审表
工程名称：　　 　 　 　 　 　　　　 　 　　 施工标段: 监理标段:　 　编号:
致 　　 　 　 　 　　　 　 　 ：
经考察,我方认为选择的　　 　 　　 　 　　 　 　 　 　 　(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工.分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附:1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料;
3、分包合同。
分包工程名称
（部位）
工程数量
(单位)
拟分包工程合同额
（万元)
分包工程
占总包工程（%)

合 　 　 　计

承包单位(章)　 　 　
　 　 　 　　 　 　　 　　 　 　 　　　　负 责 人　 　 　　
　 　　 　　　 　 日 期　 　
专业监理工程师意见：

　 　 　 　 　 　 专业监理工程师 　　

年 　 月 日
总监理工程师意见:

监理机构(章)　 　　 　 　
总监理工程师
日 　 期 　　 　 　
建设单位意见:

建设单位(章)　 　
负　责 人 　 　 　 　
日 　 　期　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　
铁程管—1０
施工测量放样报验单
工程名称： 　 　 　 施工标段： 　 　监理标段： 　 　 编号:
致 　 　 　 　　 　　 　 　 　 　　　 :
根据合同要求,我单位已完成 　　　 　 　 　　 　　　 　　 　 　 　
　　 　　　 　的施工测量放样工作,清单如下,请予以核验。
附件:测量及放样资料。
工 　程 　地 点
放 样 　内 容
备 　 　 注

　 　 　 　 　 　 　测 量 　人　 　
　 　 　 　 　　　　 　 　　 　 审 核 人 　 　　
　 　 　 　 　 　　 　 　　　　 　　 　 主管工程师 　 　　
　 　　 　 　 　 　 　 　 日 　 期 　 　　
专业监理工程师的结论：
检验合格 □
纠正偏差后合格 □
纠正偏差后再报　□

　　　 　 　　　 　 　 　 　 专业监理工程师　 　 　 　 　　

　 　 年　　 月 　日
铁程管—１1
工程报验申请表
工程名称： 　 　 　　 　 　 　　施工标段:　 监理标段： 　 编号:
致 　 　　 　 　 　　　 　 ：
根据施工承包合同和设计文件的要求,我单位已完成 　　 　 　 　
工程并自验合格,报请检查。
附件:自检资料.

主　管　工 程 师 　 　
质 检 工 程 师　 　 　 　 　
日　 　 　 期 　　 　 　
监理工程师意见:

　 　　　　 　 　　　 　 　　 　 　 　专业监理工程师 　 　　

年 月　　日
铁程管—12
总监理工程师巡视记录
工程名称:　 　　 　 　　 　　 施工标段： 　 　监理标段: 编号：
巡视时间
巡视工点名称
存在问题
分析原因
处理意见
承包人
签　 收

总监理工程师: 　　 　 　　 年 月 　 日
铁程管－１3　　 　
现　　场 指 示
工程名称: 　　 　　 　 　 　　 　施工标段: 监理标段 : 　　 编号:
致 　　　 　 　 　　 　 　 　 　 :
请你方按下述指示内容立即执行：

指示单位:
指　示 人: 　　 　 　年　 月 　　日
第 　 　 号现场指示于 　　 年 月　　 　日 　 　　 时收到，我将根据指示内容执行。

受指示单位:
　 　 　 　 　　 　 接 收　 人: 　 年 月　 日 　
铁程管-１4
工程质量问题通知单
工程名称: 　 　 　 施工标段：　 　 监理标段: 　 编号:
单位工程名称

检查时间

工程地点

存在问题

整改意见:

　 　　 　 　 　 　 　 　 专业监理工程师　 　 　 　　日　 期　 　　 　 　
　 　 　 　　　 　总监理工程师　 　　　 　 日 期 　 　 　 　

收件人： 　 　 　 　 　 收到日期　 　 　
承包单位处理结果:

负责人 　 　 　　 日　 期　　 　 　 　　
铁程管—１5 　 　 　 　　
不合格工程通知表
工程名称：　 　 　 　 施工标段: 监理标段: 　 　编号:

致 　 　　　　 　 　　 　 　　　 　　 　　 :
现通知你方，经(试验/检验)表明, 　 　　 　 　 　　 (工程或检验项目)不符合合同技术规范要求,根据技术规范规定：　 　　 　 　 　 　

　　　　　　 　 　 　试验/检测结果： 　 　 　 　　 　 　　 　　 　　 　 　 　

故要求对该工程 　 拆除/　　 　 更换/ 　　 修补/ 　 返工,费用由承包人自理。

监理单位公章:
总监理工程师：　 　 　　 　 日期 　 　　　 　
第 　 　 号不合格工程通知于　　 　 　 收到,我将根据该通知重申的技术规范要求和总监理工程师的意见改正。

承包单位公章:
承 包 　　人:　 　 　　 　 　 日期 　 　

铁程管-１6
工 　程　 暂 停 指　 令
工程名称: 　 　 　　　 　 　 　 施工标段： 　　　　监理标段: 　 编号:
致 　 　 　 　 　 　 　 　 　：
由于 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　　　 的原因,现通知你方必须于　 　 年 　　 　 月 　 日　 时起对 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　　　 （工程项目名称及里程)工程暂停施工。
停工主要内容:
停工原因:
整改要求:

监理单位意见：

监理机构(章） 　
总监理工程师
年　月　日 时 　 　 　　
建设单位意见:

建设单位（章) 　 　
负 责　人 　 　 　
日　 期　　 　 　　 　　
铁程管—17
工 　程 复 　工 指 令
工程名称： 　 　 　 　 　 施工标段: 　　 监理标段: 编号：
致 　　　 　 　 　 　 　 　 　 ：
鉴于　 　 　　 　 　 　　 　 　 　 　 　　 　　工程暂停通知所述工程暂停因素已经消除,请你于 　 　 年 月 日　 　 时起对　 　　　 　
　 　 　　 　 (工程项目名称及里程)工程恢复施工。

根据造成工程暂停的原因和合同规定其责任是：

决定:
1. 于此日起开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。
2. 合同工期不变，由指令变更的工期不变.
3. 停工费用由你方自负或由责任方承担。

总监理工程师：　 　 日期：　 　　 年　　 月 日
铁程管—18
工程质量事故报告单
工程名称: