下肢动脉硬化闭塞症的早期发现与治疗_佟铸.pdf

2 0 2 3 NO.0 19 2健康茶座佟铸 医学博士、主任医师，首都医科大学宣武医院血管外科副主任。国际血管联盟中国分部下肢动脉疾病专家委员会副主任委员、中华医学会组织修复与再生医学分会青年委员会副主任委员、中国医师协会血管外科医师分会颈动脉学组委员、北京医师协会血管外科专科医师分会理事、北京医学会血管外科分会下肢动脉学组委员等。擅长多种血管外科疾病的外科治疗，尤其擅长下肢动脉硬化闭塞症及糖尿病下肢缺血、糖尿病足的外科治疗。下肢动脉硬化闭塞症的早期发现与治疗文 佟铸下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化性病变在下肢动脉的表现，主要由于细胞、脂质、纤维基质等在动脉管壁的异常沉积，使动脉内膜增厚、变硬，伴有粥样硬化斑块、钙化及继发血栓形成，导致动脉管腔的狭窄甚至闭塞，最终引起肢体缺血的症状，严重可引起肢体溃疡坏疽，乃至危及生命。目前下肢动脉硬化闭塞症在我国的发病率逐年增高，患病人群以50岁以上的中老年患者为主，男性多见，绝大多数有吸烟史，70 岁以上人群发病率在 15%20%。一、下肢动脉硬化闭塞症的病因与临床表现下肢动脉硬化闭塞症的病因尚不明确。目前，认为该病的发生发展主要与动脉内膜损伤、脂质代谢紊乱及血流动力学改变有关。高血压、糖尿病、高脂血症（也就是我们通常说的“三高”）、吸烟和肥胖被认为是下肢动脉硬化闭塞症的高危因素。存在上述高危因素的患者要警惕下肢动脉硬化闭塞症的发生。我们该如何发现下肢动脉硬化闭塞症？或者说下肢动脉硬化闭塞症的临床表现有哪些？下肢动脉硬化闭塞症的临床症状主要取决于病变的发展速度、缺血的严重程度以及侧枝循环的代偿程度。如果病变发展缓慢，缺血程度较轻，侧枝循环可以及时有效地建立，患者可以无症状或者症状轻微，如感觉皮肤温度降低、怕冷、活动后易疲劳等。如果病变发展迅速，缺血程度较重，侧枝循环来不及建立，POPULATION AND HEALTHVo l.3 0 593缺血无法得到有效的代偿，患者可有明显的缺血症状。下肢动脉硬化闭塞症早期最常见的表现是间歇性跛行，间歇跛行是该病的特征性表现。间歇跛行表现为行走一段距离后出现腿部，最常见是小腿肌肉酸痛、疲乏劳累，休息片刻后症状缓解，再次行走相同距离后又出现上述症状。行走后出现症状的部位因下肢血管病变位置的高低而不同，如腹主和髂动脉病变，表现为行走后下腰部、臀部、大腿肌肉酸痛，部分男性患者可出现阳痿，临床上称之为 leriche 综合征；如果患者动脉硬化闭塞的部位是股动脉和腘动脉，患者往往表现为小腿肌肉酸痛。如果病变进一步发展，下肢动脉狭窄或闭塞无法满足休息状态下的血供，即休息时也出现疼痛，称为静息痛，尤以夜间睡眠时最明显。为了缓解疼痛，患者常取屈膝、抱膝动作，部分患者可逐渐出现焦虑、抑郁情绪。如果缺血继续加重，最基本的新陈代谢都无法满足时，肢体远端出现营养障碍性病变，如足趾冰冷、紫绀等，直至出现破溃、坏疽。早期溃疡坏疽常局限在足趾，随着病情进展，坏疽可向上累及足部、踝部甚至小腿，合并严重感染者可出现全身中毒症状，部分患者为挽救生命甚至需要截肢。因此，对老年、合并上述高危因素的患者如果出现间歇跛行，无论是患者还是医生，要及时考虑到下肢动脉硬化闭塞症的可能。二、下肢动脉硬化闭塞症的诊断与鉴别诊断下肢动脉硬化闭塞症的诊断主要依靠患者的临床表现和物理检查。如果合并“三高”的中老年人出现下肢间歇跛行，查体足部的足背和胫后动脉没有触及搏动，那就应考虑患者是不是存在下肢动脉硬化闭塞症，需要进行下肢动脉相关的检查。1节段性收缩压测定：测定下肢动脉不同节段平面的压力，初步判断动脉通畅程度，明确病变部位。正常人下肢血压比上肢高 2030mmHg，双侧肢体对称部位的血压相近。如果一侧血压低于对侧2030mmHg，提示血压低的一侧的近端动脉存在狭窄或闭塞。2踝肱指数（ABI）：指踝部动脉与肱动脉收缩压之比。ABI 正常范围在 0.9 1.3 之间，1.3 以上提示动脉管壁钙化明显；0.9 0.4 之间提示存在轻中度缺血，可出现间歇性跛行；ABI0.4，提示存在严重缺血，患者可出现静息痛、肢体溃疡或坏疽。3 彩色多普勒超声检查：是临床常用的筛查手段，无创、简便，可显示血管的形态、斑块的厚度及性质，并能明确病变动脉的部位、狭窄的程度等。4下肢 CT 血管成像（CTA）：是诊断下肢动脉硬化闭塞症的重要检查方法，可清楚显示病变的部位、范围、程度，协助制定手术方案，但需要使用造影剂，对肾功能有损害，肾功能不全者慎做。5数字减影血管造影（DSA）：也就是我们常说的血管造影。DSA 是诊断下肢动脉硬化闭塞症的金标准，对病变的显示更清晰确切，可同时进行血管微创介入治疗。但该项检查属于有创操作，也需要造影剂。目前，如果仅仅为了诊断，很少进行血管造影，尤其对合并肾功能不全的患者行血管造影更要谨慎。哪些疾病容易和下肢动脉硬化闭塞症相混淆？最常见的疾病是腰椎管狭窄或腰椎间盘突出。腰椎管狭窄或腰椎间盘突出患者也可以出现间歇性跛行的症状，但下肢的疼痛一般为放射性的并伴有麻木感，疼痛感在改变体位时变化明显，触摸下肢动脉的搏动是正常的。血栓闭塞性脉管炎也容易和下肢动脉硬化闭塞症相混淆。血栓闭塞性脉管炎多见于中青年男性，且大多都有吸烟史，主要累及四肢中小动脉，与下肢动脉硬化闭塞症相比，其更易累及上肢动脉，患者多无高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等病史。三、下肢动脉硬化闭塞症的治疗下肢动脉硬化闭塞症的治疗涉及多方面，包括生活方式的改变、危险因素的控制、有计划的运动、药物治疗和外科治疗。2 0 2 3 NO.0 19 4健康茶座1 生活方式的改变及危险因素的控制：严格戒烟，低盐低脂清淡饮食，保持适度的运动锻炼，积极控制血压、血糖、血脂，注意足部护理，避免足部皮肤破损及外伤，如冬天须注意足部保暖，避免使用过热的水洗脚等。2药物治疗：（1）抗血小板药物：是治疗下肢动脉硬化闭塞症的首选药物，常用药物包括阿司匹林和氢氯吡格雷，常见的副作用包括出血及胃肠道不良反应。（2）降脂药物：以他汀类药物为主，可显著降低血液中总胆固醇及低密度脂蛋白的水平，副作用是可导致肝功能异常，以及肌酸激酶升高引起的肌肉酸痛。（3）扩血管药物：如西洛他唑等，可扩张外周血管，改善微循环，缓解下肢缺血症状。3外科治疗：上述治疗无效，或出现下肢重度缺血，如静息痛或足部的溃疡或坏疽，可考虑外科手术治疗。外科手术治疗方式包括血管旁路移植手术和介入手术。（1）血管旁路移植术，就是我们通常说的“血管搭桥”，为传统的开放手术方式，利用人工血管或自体大隐静脉，跨过病变部位，在病变两端分别与动脉吻合，建立搭桥转流。此种手术方式花费相对较低、远期通畅率高，但是创伤大，术后恢复慢。（2）介入手术，或称之为腔内治疗，是目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的首选手术方式，该种手术具有创伤小、成功率高、术后恢复快、在局麻下即可完成的特点。介入手术可以简单的描述为经过皮肤穿刺动脉，将球囊、支架等介入器械置入到病变部位进行治疗。一是单纯球囊扩张：单纯使用普通球囊可对狭窄或闭塞病变进行扩张，但术后可短时间内出现血管回弹，目前单独应用该术式的情况明显减少；二是普通球囊扩张联合支架成形：普通球囊扩张后在病变部位植入支架，可有效避免血管回弹，与单纯球囊扩张相比，延长病变段血管的通畅时间。但对钙化严重、长段的闭塞病变，支架植入后再狭窄、再闭塞的几率比较高。另外，对跨越关节的病变，植入支架后还会出现支架断裂。因此，对跨越关节的病变，应尽量避免植入支架。三是 leave nothing behind（不留异物）治疗策略：随着腔内治疗技术的提高及耗材的改进，目前对下肢动脉硬化闭塞症的治疗，提出了 leave nothing behind（不留异物）的治疗理念。主要是使用斑块切除、激光、Rotarex 等治疗设备，去除病变部位的斑块、血栓等成分，达到减容的效果，然后使用药物球囊对病变血管壁进行抗增殖药物的转移和输送，依靠药物对内膜增生的持续抑制作用，保持血管的长期通畅。这种新的治疗理念既可以使病变血管恢复通畅，又不会在血管中留下永久的植入物，避免植入支架后出现的再狭窄、再闭塞等问题，是目前针对下肢动脉硬化闭塞症主要的治疗策略。下肢动脉硬化闭塞症发病率高，危害重，但该病可防可治。在“防”的方面，强调健康的生活方式和危险因素的控制。同时，强调对该病早期发现，早期发现既能避免病变的进一步加重，又有助于提高治疗的效果。在“治”的方面，强调该病的综合治疗。如果的确发展到需要外科手术干预的程度，目前的外科手段能够使下肢动脉硬化闭塞症的患者得到有效的治疗。另外，在外科治疗方式上，目前的趋势是减少或避免支架的植入，进一步提升患者的疗效。作者单位：首都医科大学宣武医院血管外科 责任编辑：林晓红视觉中国供图