无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨...椎管侵占患者术式选择及疗效_孙凌.pdf

脊柱脊髓损伤无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者术式选择及疗效孙凌，谢希惠，曹瑞，王伟泰州市姜堰中医院骨伤科，江苏泰州225500【通信作者】谢希惠，E-mail:770890909 qqcom摘要目的探讨无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者术式选择及其疗效。方法回顾性分析 2015 年 4 月2019 年 4 月泰州市姜堰中医院收治无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者94 例，男性64 例，女性30 例;年龄1859 岁，平均388 岁，根据后路椎弓根内固定术后是否合并后路椎板切除减压术分为减压组(41 例)和非减压组(53 例)。减压组男性 29 例，女性 12 例;年龄 1856 岁，平均 384岁;高处坠落伤 20 例，道路交通伤 10 例，压砸伤 9 例，其他原因 2 例。非减压组，男性 35 例，女性18 例;年龄1959 岁，平均 393 岁;高处坠落伤 26 例，道路交通伤 15 例，压砸伤 10 例，其他原因 2 例。比较两组患者的疗效、手术时长、术中出血量、术后引流量、术后卧床时间、住院时长，术前，术后 1、6、12 个月 Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，术前，术后 3d、12 个月伤椎前、后缘高度、椎管容积比、Cobb 角、美国脊髓损伤委员会(American spinal injury association，ASIA)运动功能评分(ASIA motor score，AMS)、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、肺部感染、切口感染、椎弓根钉松动、伤椎“空壳”情况。结果减压组手术时长、术中出血量、术后引流量多于非减压组(1186228)min vs(844175)min、(4795573)mL vs(2314247)mL、(2199253)mL vs(1063175)mL，P005，术后 12 个月 ODI 小于非减压组(4211)分 vs(5113)分，P005。减压组术前较术后 3d 伤椎前缘高度低(177034)cm vs(292028)cm、后缘高度低(168016)cm vs(208021)cm、椎管容积比小(784)%vs(893)%、Cobb 角大(2089346)vs(736186)，术前、术后 3d 较术后 12 个月 AMS 低(44794)分 vs(513102)分、(44794)分 vs(82580)分、(513102)分 vs(82580)分、VAS 高(7813)分 vs(4911)分、(7813)分 vs(2207)分、(4911)分 vs(2207)分，差异均有统计学意义(P005);非减压组术前较术后 3d 伤椎前缘高度低(181032)cm vs(293025)cm、后缘高度低(169015)cm vs(215017)cm、椎管容积比小(794)%vs(884)%、Cobb 角大(2126207)vs(793164)、术前、术后 3d较术后 12 个月 AMS 低(43896)分 vs(52998)分、(43896)分 vs(849102)分、(52998)分 vs(849102)分、VAS 高(7711)分 vs(5208)分、(7711)分 vs(2106)分、(5208)分 vs(2106)分，差异均有统计学意义(P005)。两组患者组间疗效、术后卧床时间、住院时长，术前、术后 1、6 个月 ODI、术前，术后 3d、12 个月伤椎前缘高度、后缘高度、椎管容积比、AMS、VAS、肺部感染、切口感染、椎弓根钉松动、伤椎“空壳”比较差异均无统计学意义(P005)。结论无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者可根据后路椎弓根内固定术后伤椎后缘高度、Cobb 角、椎管容积的变化程度、椎管占位骨块回纳情况决定是否附加减压术，附加与不附加后路椎板切除减压术的路椎弓根内固定术均具有较好临床疗效。【关键词】胸腰椎爆裂性骨折;椎管侵占;神经损伤;手术方式;疗效【中图分类号】6873【文献标识码】A【DOI】103969/jissn10094237202302006Surgical options and outcomes for patients with thoracolumbar burst fractures without nerveinjury but spinal canal invasionSun Ling，Xie Xihui，Cao ui，Wang WeiDepartment of Orthopedics，Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taizhou，Jiangsu225500，China【Abstract】ObjectiveTo explore the surgical options and outcomes in patients with thoracolumbar burstfractures without nerve injury but spinal canal invasionMethodsA retrospective analysis was conducted on theclinical data of 94 patients with thoracolumbar burst fractures and spinal canal invasion but without nerve injury，who111创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2were admitted to our hospital from Apr 2015 to Apr 2019 There were 64 males and 30 females，aged 18-59 years，mean 38 8 years According to whether posterior laminectomy and decompression was combinedly performedfollowing posterior pedicle screw fixation，patients were divided into decompression group(n=41)and non-decom-pression group(n=53)Among the decompression group，there were 29 males and 12 females，aged 18-56(mean384)years，with 20 cases of fall injuries，10 traffic accident injuries，9 crush injuries and 2 others As for the non-decompression group，there were 35 males and 18 females，aged 19-59(mean 393)years，with 26 fall injuries，15traffic accident injuries，10 crush injuries and 2 others The outcomes，operation time，intraoperative blood loss，post-operative drainage volume，postoperative bed rest time，hospital stay and Oswestry dysfunction index(ODI)before，1，6 and 12 months after surgery were compared between two groups Other variables like height of the anterior andposterior edge of the injured vertebrae，spinal canal volume ratio，Cobb angle，American Spinal Injury Associationmotor score(AMS)，visual analogue scale(VAS)score，pulmonary infection，incision infection，pedicle screw loose-ning and empty shell of the injured vertebrae were assessed before and 3 days as well as 12 months after surgeryesultsCompared with non-decompression group，the decompression group showed a longer operation duration(min，1186228 vs 844175)，more intraoperative blood loss(mL，4795573 vs 2314247)and postopera-tive drainage(mL，2199253 vs 1063175，P005);the ODI at 12 months after operation was smaller(4211 vs 5113，P005)In decompression group，compared with before surgery，the height of anterior edge(cm，177034 vs 292028)，posterior edge(cm，168016 vs 208021)，volume ratio of spinal canal(78%4%vs 89%3%)and Cobb angle(2089346 vs 736186)were largely improved at 3 days after surgery Atthe three time points of before surgery，postoperative 3 d and postoperative 12 months，AMS(44794，513102，82580)and VAS(7813，4911，2207)revealed statistically significant difference between each timepoint(all P005)In the non-decompression group，similar trend was observed Compared with before surgery，theanterior edge height(cm，181032 vs 293025)，posterior edge height(cm，169015 vs 215017)，spinalcanal volume ratio(79%4%vs 88%4%)，Cobb angle(2126207 vs 793164)were largely improvedat 3d after surgery AMS(43896，52998，849102)and VAS(7711，5208，2106)also revealedsignificant difference between each of the three time points of before surgery，postoperative 3d and postoperative 12months(all P005)Comparison between the decompression and non-decompression groups revealed no significantdifference in terms of curative effect，postoperative bed rest time，ODI at any of the investigated time point，postopera-tive 3 d and 12 month anterior/posterior edge height，spinal canal volume ratio，AMS score，VAS score，and compli-cations of pulmonary infection，incision infection，pedicle screw loosening and empty shell of the injured vertebrae(all P005)ConclusionWhether to additionally conduct decompression in patients with thoracolumbar burstfracture without nerve injury but spinal canal invasion should be decided according to the height of the injured verte-bra，Cobb angle，the volume of spinal canal and the bone mass in the spinal canal after posterior pedicle internal fixa-tion The pedicle internal fixation，with or without posterior laminectomy for decompression，shows good clinicaleffects【Key words】Thoracolumbar burst fractures;Spinal canal invasion;Nerve injury;Surgical options;Curative effect胸腰椎爆裂性骨折是较为常见的脊柱骨折方式，占脊柱骨折 10%20%，多因高处坠落、交通事故碰撞等垂直压缩暴力所致1。随着交通与建筑业的发展，胸腰椎爆裂性骨折发生概率呈上升趋势2。伴椎管侵占的胸腰椎爆裂性骨折表现为脊柱的前柱与中柱出现压缩性骨折，令椎体后段碎片退入椎管造成椎管侵占，可能导致脊髓或神经损伤，对患者的生活质量造成严重影响3。需及时对患者脊柱进行复位、减压等治疗，恢复正常椎体高度与椎管容积，纠正后凸畸形，恢复患者脊柱稳定性。无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者可根据实际情况接受前路、后路或前后路联合手术。前路、前后路联合手术虽然疗效显著，但术式较为复杂，造成的创伤大，出血量多，临床应用相对较少45。后路椎弓根内固定术术式较为简单，创伤较小，便于处理椎管内的骨块占位，临床应用较为广泛6。但临床对无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者行后路椎弓根内固定术后是否需要附加后路减压术存在一定争议，张斌等7 提出行椎管减压的手术指征为椎管占位达到 50%以上，而211创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2Huang 等8 则认为即使椎管占位达到 50%以上，未出现神经损伤就无需进行椎管减压。本研究回顾性分析 2015 年 4 月2019 年 4 月笔者医院收治的无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者 94例，通过比较行后路椎弓根内固定术后附加与未附加后路椎板切除减压术的临床疗效，探讨无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者的术式选择。临床资料1一般资料纳入标准:(1)年龄 1860 岁;(2)伤后 1 周内新鲜骨折;(3)单节段胸腰椎爆裂性骨折，无脱位，椎弓根及小关节突完整;(4)CT 扫描显示椎体骨折块后移侵犯椎管，临床无神经症状。排除标准:(1)合并重要脏器功能障碍及其他部位肌肉、骨骼损伤;(2)合并病理性骨折及严重骨质疏松。本组无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者 94 例，男性 64 例，女性 30 例;年龄 18 59岁，平均 388 岁。根据后路椎弓根内固定术后是否合并后路椎板切除减压术分为减压组(41 例)和非减压组(53 例)。患者均于受伤 1 周内入院接受治疗，X 线片、CT、MI 等影像学资料完整，椎管伴骨块占位且占位率不超过 40%，按照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)国际标准神经功能分级9 为 E 级。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P005)，具有可比性。见表1。本次研究已获笔者医院医学伦理委员会批准(JY20150319)。表 1两组患者一般资料比较(n)组别性别(男/女)年龄(岁)致伤原因高处坠落伤道路交通伤压砸伤其他减压组(n=41)29/12384123201092非减压组(n=53)35/1839311926151022/t 值023403440308P 值062807320958组别受伤部位T11T12L1L2L3T11，12L1，2Denis 分型A 型B 型C 型D 型E 型减压组(n=41)4121562115182610非减压组(n=53)41617752262547112/t 值01700324P 值098209552治疗方法21术前准备术前进行常规检查，拍摄脊柱标准正、侧位 X 线片，行 CT 平扫后三维重建、MI 检查，判断新鲜性骨折，明确脊柱骨折节段及 AO 分型，排除手术禁忌证，确认患者身体状况达到手术要求。22手术方法患者取俯卧位，悬空腹部，行全身麻醉，常规消毒铺巾，以骨折椎为中心作一后正中切口，用电刀剥离暴露伤椎及上下椎的椎板、关节突及横突。在伤椎及相邻上下椎关节突确定椎弓根进针点:胸椎于小关节下缘和小关节中线交点外侧 3mm处进针，腰椎于横突中轴水平线与关节突外缘垂直延长线的交点处进针。用椎弓根开口器开口钻孔，胸椎深度 4045cm，腰椎深度 4550cm。下探针，探测通道底部及四周均为骨性组织，置入定位针，C 型臂 X 线机透视位置理想、定位针位置正确后，拧入合适的椎弓根螺钉。用合适的纵向连接棒连接椎弓根螺钉与连接棒装置，轴向撑开恢复椎体高度，矫正后凸畸形。用 C 型臂 X 线机和 O 型臂和CT 扫描，使用医学影像存储与传输系统测算此时的骨折椎体后缘高度、椎管容积比和 Cobb 角，并与术前比较。如果椎管占位的骨折块回纳，骨折椎体后缘高度恢复、椎管容积比增大、Cobb 角减小，此类患者仅需行后路椎弓根内固定术。如果骨折椎体后缘高度无明显恢复、椎管容积比未增加甚至减小、Cobb 角无明显改善，此类患者需在行后路椎弓根内固定术时附加后路椎板切除减压术，行双侧开窗探查减压，复位突入椎管内骨块。本次研究中纳入的患者均未植骨。冲洗伤口并止血，放置负压引流管，逐层缝合切口，张贴无菌敷贴。23术后处理术后监测患者生命体征，无特殊情况 48h 后拔除引流管，常规静脉滴注抗生素 35d。观察切口愈合良好、无感染迹象，14d 后拆除缝线。311创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2术后卧床 36 周，4 周后可佩戴腰围或支具下床活动，在专业指导下进行腰背肌功能训练。94 例患者来院随访 1217 个月，平均 137 个月。于术后 1、6、12 个月时复查 X 线片及 CT，观察患部恢复情况及相关参数变化情况。3观察指标测量术前、术后 3d 与术后 12 个月时患者的伤椎前、后缘高度、椎管容积比、Cobb 角、美国脊髓损伤委员会(American spinal injury association，ASIA)运动功能评分10(ASIA motor score，AMS)与视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。AMS 评价患者的下肢运动功能，分数越高代表患者下肢运动功能障碍越小;VAS 评价患者的腰背疼痛程度，分数越高代表患者疼痛程度越高。使用 Oswestry 功能障碍指数11(Oswestry disability index，ODI)评定术前、术后 1、6、12 个月时患者的自我功能障碍，分数越高代表患者自我功能障碍越大。疗效判定标准:术后 12个月时临床症状体征消失，机体功能恢复正常，Cobb 角、椎体高度和形态恢复良好，骨折完全愈合为治愈;症状体征与机体功能部分改善，Cobb 角、椎体高度、形态、骨折处存在骨痂与较为模糊的骨折线为有效;症状体征无变化，机体功能未恢复，Cobb角、椎体高度、形态、骨折处仍有较为清晰的骨折线为无效。治疗有效率=(治愈数+有效数)/患者总数100%。4统计学分析应用 SPSS 230 统计软件进行分析。计量资料服从正态分布的以?xs 表示，组间比较采用独立样本 t 检验;计数资料用例(%)来表示，组间比较采用2检验及 Fisher 精确概率法，ODI、伤椎前、后缘高度、椎管容积比、Cobb 角、AMS、VAS 为重复测量资料，采用重复测量资料方差分析比较两组间差异，并采用两组间多重比较方法，比较不同时间点两组间差异。P005 为差异有统计学意义。结果两组患者均未出现治疗无效的情况，临床疗效比较差异无统计学意义(P005)。见表 2。两组患者手术时长、术中出血量、术后引流量比较差异有统计学意义(P005)，术后卧床时间与住院时长比较差异无统计学意义(P005)。见表 3。两组患者术前、术后 1、6 个月 ODI 比较差异无统计学意义(P005)，术后 12 个月 ODI 比较差异有统计学意义(P005)。见表 4。两组患者组内比较结果显示，两组患者术后伤椎前、后缘高度、椎管容积比、术后3d、12 个月 AMS 均较术前增加，术后 3d Cobb 角、术后 3d、12 个月 VAS 较术前下降，差异有统计学意义(P005);组间比较结果显示，术前、术后 3d、12 个月伤椎前、后缘高度、椎管容积比、Cobb 角、AMS、VAS 比较差异无统计学意义(P005)。见表5。两组患者疼痛、肺部感染、切口感染、椎弓根钉松动、伤椎“空壳”差异均无统计学意义(P005)。见表 6。随访过程中未出现断钉、骨折不愈合等并发症。典型病例见图 1、2。表 2两组患者临床疗效比较(n)组别治愈有效无效有效率(%)减压组(n=41)3290100非减压组(n=53)401301002值0086P 值0770表 3两组患者手术情况比较(?xs)组别手术时长(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后卧床时间(d)住院时长(d)减压组(n=41)118622847955732199253521615427非减压组(n=53)84417523142471063175511415227t 值8231283352570803230356P 值00010001000107480723表 4两组患者术前术后 ODI 比较(?xs，分)组别术前术后 1 个月术后 6 个月术后 12 个月减压组(n=41)75764481345124211非减压组(n=53)75262491350135113F 值0382037019123555P 值0703071200590001ODI:Oswestry 功能障碍指数411创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2表 5两组患者术前、术后 3d、12 个月相关参数比较(?xs)组别伤椎前缘高度(cm)术前术后 3d术后 12 个月伤椎后缘高度(cm)术前术后 3d术后 12 个月减压组(n=41)177034292028*285021168016208021*209014非减压组(n=53)181032293025*291017169015215017*214013F 值058501821531031117861788P 值056008560129075600770077组别椎管容积比(%)术前术后 3d术后 12 个月Cobb 角()术前术后 3d术后 12 个月减压组(n=41)784893*8932089346736186*745182非减压组(n=53)794884*8832126207793164*813169F 值120213361603064415761871P 值023201850112052101180065组别AMS(分)术前术后 3d术后 12 个月VAS(分)术前术后 3d术后 12 个月减压组(n=41)44794513102*82580*78134911*2207*非减压组(n=53)4389652998*849102*77115208*2106*F 值045507711240040415310745P 值065004430218068701290458AMS:下肢运动功能评分;VAS:视觉模拟评分;与术前相比:*P005表 6两组患者术后并发症发生情况比较(n)组别疼痛肺部感染切口感染椎弓根钉松动伤椎“空壳”减压组(n=41)103207非减压组(n=53)12421182值00390002006907823378P 值08430966079203770066图 1减压组:患者男性，47 岁，高处坠落伤致 T12椎体爆裂性骨折。行后路椎弓根内固定术加后路椎板切除减压术。a术前侧位 X 线片;b术前侧位 CT;c术前侧位 MI 示椎管内存在骨块占位;d术后 12 个月侧位 X 线片;e术后 12 个月侧位CT;f术后 12 个月侧位 MI 示椎体完全复位，椎管减压，椎管内骨块基本复位，检查结果显示椎体高度无丢失图 2非减压组:患者男性，39 岁，高处坠落伤致 L2椎体爆裂性骨折。仅行后路椎弓根内固定术。a术前侧位 X 线片;b术前侧位 CT;c术前侧位 MI 示椎管内存在骨块占位;d术后 12 个月侧位 X 线片;e术后 12 个月侧位 CT;f术后 12 个月侧位 MI 示椎体复位满意，椎管无减压，椎管内骨块基本复位，检查结果显示椎体高度无丢失511创伤外科杂志 2023 年第 25 卷第 2 期J Trauma Surg，2023，Vol25，No2讨论手术治疗胸腰椎爆裂性骨折能够更好地恢复伤椎高度，矫正后凸畸形，通过直接或间接的方式减轻脊髓或神经受到的压迫。钉棒系统可固定并限制伤椎节段的运动，有利于术后肌肉与神经功能的锻炼，减少因非手术治疗所致的陈旧性骨折后凸畸形等后遗症12。后路术式的解剖结构较为简单，对胸腔、腹腔脏器无影响，能够更为直接地观察伤椎附近的损伤情况，对伤椎及其附近椎体状态做出更为准确的评估13。后路椎弓根内固定术能有效恢复椎体高度、脊柱上下连续性、椎间间隙与椎管容积，维持腰椎生理曲度与脊柱的稳定性，对脊柱直立后的压缩载荷产生旁路效应，利于骨组织的生长恢复。随着时间推移，骨折的身体碎片相互粘连，恢复了稳定性，骨折椎体上的附加螺钉可通过间接支撑前柱起到保护作用，减少顽固性腰背痛及相关神经症状的发生，临床疗效与预后效果均较好14。解除脊髓压迫、保护脊髓神经是治疗胸腰椎爆裂性骨折的重点。在行手术治疗时，是否需要附加椎板切除减压、执行直接还是间接减压，这两个问题一直都存在较大争议。王俊、马守战等1516 研究均认为无神经损伤的胸腰段爆裂性骨折患者附加或不附加减压治疗均可获得满意的疗效，不减压手术创伤更小;曾娘华等17 认为间接减压较直接减压在后期恢复方面更具优势，而 Peng 等18 认为需根据椎管内占位骨块位于后纵韧带的未覆盖区域、高度超过伤椎后壁高度的 47%或宽度达到椎管横径的75%以上时直接减压的效果优于间接减压。目前临床对于何种情况需附加减压术的标准尚无定论，部分研究显示，由于椎管自发性重塑机制，创伤侵犯的椎管不应直接减压1920，但及时减压能使骨折的椎体产生更多解剖形态，预防或减轻脊椎损伤。本研究未附加后路椎板切除减压术的患者均在接受后路椎弓根内固定术后明显恢复了伤椎后缘高度与Cobb 角、椎管占位骨块回纳、椎管容积增加;而附加后路椎板切除减压术的患者伤椎后缘高度、Cobb角、椎管容积无明显变化，椎管占位骨块基本未回纳。比较两组患者术前术后的相关参数发现，仅组内对比术前与术后各指标比较差异有统计学意义，两组间对比伤椎前、后缘高度、椎管容积比、Cobb角、AMS、VAS 比较差异均无统计学意义。减压组手术时长、术中出血量、术后引流量大于非减压组，因为减压组额外进行了椎板切除，延长了手术时间，增加了手术创伤，术中出血量与术后引流量也相应增加，导致差异出现。两组患者临床疗效、术后卧床时间、住院时长、术前、术后 1、6 个月 ODI 与术后并发症比较差异无统计学意义，术后 12 个月 ODI 减压组低于非减压组，提示后路椎弓根内固定术附加后路椎板切除减压术对患者术后自我功能恢复效果较好，但本次研究纳入样本量较小且来源单一，对此还需多中心大样本队列研究进一步证实。综上所述，选择手术方式治疗无神经损伤的胸腰椎爆裂性骨折伴椎管侵占患者可根据后路椎弓根内固定术后伤椎后缘高度、Cobb 角、椎管容积的变化程度、椎管占位骨块回纳情况决定是否附加减压术;附加与不附加后路椎板切除减压术的路椎弓根内固定术均具有较高临床疗效，不附加的患者手术时长、术中出血量、术后引流量更少，附加的患者术后 12 个月 ODI 更低，各有优点。作者贡献声明:孙凌:资料搜集、文章撰写;谢希惠:研究指导、论文修改、审校;曹瑞、王伟:病例资料整理、统计学分析参考文献:1 王昕，黄凯胸腰椎骨折后方韧带复合体损伤评估的影像学研究进展 J 脊柱外科杂志，2021，19(1):6267DOI:103969/jissn167229572021010011 2 Yuan H，Chang QY，Chen J，et alA retrospective analysisof the effects of different analgesics on the pain of patientswith traumatic thoracolumbar fractures in the peri-treatmentperiod J J Orthop Surg es，2021，16(1):268 277DOI:101186/s1301802102401w 3 Shi L，Chou D，Wang Y，et alEfficacy 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