稳定期慢性阻塞性肺疾病患者...管理效能现状及情境因素分析_刘芳.pdf

海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022稳定期慢性阻塞性肺疾病患者自我管理效能现状及情境因素分析刘芳，董洁，李玉梅，包蓉摘要 目的了解稳定期慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者自我管理效能的现状，并探讨其影响因素。方法采用便利抽样法选取 2021 年 1 月至 3 月在上海市某 2 所三级甲等医院次日出院的稳定期 COPD患者为研究对象，共 152 例。采用一般资料调查表、多维度慢性病自我管理效能（selfmanagement efficacy，SME）量表、家庭关怀度指数对患者进行调查。分析不同特征的患者 SME 差异及稳定期 COPD 患者 SME 水平与家庭关怀度的相关性，采用多元线性回归分析 SME 的影响因素。结果本研究中稳定期 COPD 患者 SME 得分为 108205 分 （166.11 20.31）分，条目均分为 （3.93 0.49）分。对稳定期 COPD 患者一般资料的单因素分析发现，SME 的水平在不同教育背景、职业、婚姻状况、居住方式等方面差异具有统计学意义（P0.05）。多元线性回归分析结果显示，不同的居住方式、家庭关怀度指数、教育背景、婚姻状况可解释变异总量的 29.3%。结论稳定期 COPD 患者自我管理效能处于中等水平，医护人员可以利用个人与家庭自我管理理论，结合影响患者自我管理效能的主要情境因素对住院患者进行健康教育，并以家庭为单位提升患者的自我管理效能，改善患者健康结局。关键词 慢性阻塞性肺疾病；自我管理效能；情境因素中图分类号 R563 文献标志码 A DOI 10.3969/j.issn.1009-0754.2022.12.017Status of selfmanagement efficacy in the patients with stable COPD and analysis of situational factorsLiu Fang，Dong Jie，Li Yumei，Bao Rong（Respiratory Department，Hongkou Branch，First Affiliated Hospital of Naval Medical University，Shanghai 200081，China）Abstract Objective To investigate the current status of self management efficacy in the patients with stable chronic obstructive pulmonary disease（COPD）and also to explore its influencing factors.MethodsA total of 152 stable COPD patients expected to be discharged the next day from the two tertiary hospitals in Shanghai from January to March 2021 were recruited as study subjects by convenient sampling method.The patients were surveyed by general information questionnaire，multidimensional chronic disease selfmanagement efficacy（SME）scale and family care index.The differences in SME among the patients with different demographics and the correlation between the level of SME in stable COPD patients and the degree of family care were analyzed in the process.Multiple linear regression was used to analyze the influencing factors of SME.ResultsThe SME scores of stable COPD patients were from 108 to 205 points （166.11 20.31）points，and the average scores of items were （3.93 0.49）points.Univariate analysis of the general data of the patients with stable COPD showed that there were statistical differences in the SME levels，concerning different educational backgrounds，occupations，marital status and living styles（all P0.05）.Multiple linear 论著 基金项目 上海长海医院护理科研立项项目（2021HLCY09）作者单位 200081 上海，海军军医大学第一附属医院虹口院区呼吸内科 刘芳（现就读单位同济大学医学院）、董洁，护理部（包蓉）；同济大学附属上海市肺科医院（李玉梅）通信作者 包蓉，电子信箱：1349海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022regression analysis indicated that different living styles，family care indexes，educational backgrounds and marital status could explain 29.3%of total variation.Conclusion The self management efficacy of stable COPD patients is in the middle level.Medical personnel can improve the selfmanagement efficacy of the patients by making use of personal and family selfmanagement theory，through health education of the patients in combination with the main situational factors affecting patients selfmanagement efficacy，and also through enhancement of selfmanagement efficacy with the family as a unit，thus improving the health outcomes of the patients.Key words Chronic obstructive pulmonary disease；Selfmanagement efficacy；Situational factors慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种进行性发展的肺部疾病，目前的治疗尚不能逆转患者肺功能的下降1。当前我国 COPD 患者达 9 990 万，60 岁以上人群患病率已超过 27%，构成我国重大的疾病负担2。稳定期 COPD 患者进行有效的自我管理可以减轻疾病症状，降低医疗成本，并提高生活质量3。研究表明大部分稳定期 COPD 患者在自我管理干预后不能进行有效的自我管理，缺乏对疾病及治疗的基本了解4。自我管理效能（selfmanagement efficacy，SME）是由 Lev 和 Owen5首次提出，学术界普遍认可的 SME 概念6，指个体对自己在自我管理情境下执行相关行为能力的信心。国内对于 SME 的研究主要集中在癌症领域7。Ryan 和 Sawin8提出的个人和家庭自我管理理论（individual and family selfmanagement theory，IFSMT）将自我管理行为定义为具有内在动力的复杂现象，包括情境、进程和结局3 个部分，对 SME 具有较高的解释度。本研究旨在了解稳定期 COPD 患者 SME 的现状，并基于 IFSMT分析影响稳定期 COPD 患者 SME 的情境因素，为医护实施有针对性的干预措施、提高患者自我管理能力提供依据。1对象与方法1.1研究对象根据多元逐步线性回归分析的样本量计算方法9，本研究样本量为 72144 例，考虑到 20%流失量，研究样本量最少为 87 例，本研究最终发放问卷 160 份。采用便利抽样法，于 2021 年 1 月至 3 月对上海市 2 所三级甲等医院次日出院稳定期 COPD患者进行调查。纳入标准：（1）符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）10诊断标准并结合肺功能检查确诊为稳定期 COPD 的患者；（2）患者知情同意，沟通能力良好。排除标准：（1）存在严重并发症，如严重心、肺、肝肾功能障碍及精神神经系统疾病；（2）有认知和记忆功能障碍。1.2方法1.2.1研究工具研究工具包括一般资料调查表、多维度慢性病自我管理效能量表和家庭关怀度指数问卷调查表。（1）一般资料调查表：包括性别、年龄、教育背景、职业、家庭收入、居住地、婚否、有无医保、疾病病程、居住方式、Barthel 指数量表评分。（2）多维度慢性病 SME 表：由谢博等10于 2017 年研制，包含躯体不适、病耻感、用药、健康生活方式、情绪管理、烟酒控制共 6 个维度 42 个条目，量表各条目均采用 Likert 5 点评分法，完全有信心、有部分信心、不确定、有些没信心、完全没信心分别记 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。该量表在本研究中的 Cronbach s 系数为 0.798。（3）家庭关怀度指数问卷调查表：本研究采用 1995 年由吕繁和顾湲12介绍并引进我国的量表，该量表在本研究中的 Cronbach s 系 数 为 0.768，目 前 在 COPD 患 者 中 广 泛 应用13-14。该问卷包括适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度 5 项内容，量表各条目采用 3 分法评定。1.2.2调查方法调查前对调查员进行统一培训确保调查质量，调查成员为呼吸内科 2 名护士，采用统一指导语，对符合要求的患者进行一对一、面对面调查。问卷当场发放与回收，由专人检查问卷填写情况，对于缺项内容及时进行补充。问卷填写完毕，调查员检查资料的完整性和真实性，对回收问卷进行整理。本研究共发放 160 份问卷，回收有效问卷 152 份，回收有效率为 95%。1.3统计学处理对问卷进行编号后，按顺序应用 Excel 进行录入。应用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学处理。计量资料采用例数和百分比（%）表示，患者自我管理效能现状采用x s表示，采用 Pearson 相关性分析验证稳定期 COPD 患者 SME 水平与家庭关怀度的相关性，数据为非正态分布的，采用非参数检验分析不同人口学特征的患者 SME 差异，采用多元线性回归分析 SME 的影响因素。P0.05 为差异有统计学意义。1350海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.20222结果2.1稳定期 COPD 患者的一般情况其中男性 117 例，女性 35 例；患者年龄为 4385 岁 （67.01 9.538）岁；文化程度，小学及以下14 例占 9.21%，初中 90 例占 59.21%，高中及以上48 例占 31.58%；婚姻方面，已婚 137 例占 90.13%，丧偶 15 例占 9.87%；居住方式方面，独居 16 例占10.53%，和伴侣居住 114 例占 75.00%，和子女或孙辈居住 22 例占 14.47%；病程为 121 年，中位病程为 3 年。2.2稳定期 COPD 患者 SME 得分COPD 患 者 SME 的 得 分 为 108205 分（166.11 20.31）分，条目均分为（3.93 0.49）分，反映出本研究中患者的 SME 处于中等水平。身体不适管理得分为（28.60 5.29）分，病耻感管理（21.50 5.45）分，用药管理（18.93 2.55）分，健康生活方式管理（42.46 8.30）分，烟酒控制管理（8.40 2.60）分，情绪管理（46.23 10.66）分，最低的 2 个条目是健康生活方式管理维度中利用公共设施开展锻炼（3.52 1.50）分，和患病前一样照常参加团体活动（3.55 1.45）分。2.3不同特征的稳定期 COPD 患者 SME 情境因素得分比较通过对稳定期 COPD 患者一般资料的单因素分析发现，SME 的水平在不同教育背景、职业、婚姻状况、居住方式等方面比较差异具有统计学意义（均 P80 岁教育背景小学及以下初中/高中大专及以上职业工人农民知识分子企事业职员家庭月收入5 000 元长期居住地上海非上海户口所在地城镇农村婚姻状况已婚离异/丧偶有无医保医保自费病程2 年2 年居住方式独居和伴侣住和子女或孙辈住例数11735178748149048582721462115116975512131137151421023129336950SME 总分M（P25，P75）166.00（153.50，180.00）171.00（161.00，177.00）167.00（147.00，176.75）166.00（155.50，178.00）177.50（146.50，186.00）166.50（136.50，175.00）164.00（152.00，172.00）178.00（166.00，190.50）164.50（153.00，173.00）166.00（158.00，177.00）181.00（154.50，188.50）195.50（180.50，200.50）166.00（139.00，177.00）161.00（147.00，167.00）168.50（157.00，179.00）169.00（153.00，178.00）166.00（157.00，183.50）167.00（154.50，178.00）166.00（157.00，183.00）168.00（157.00，178.00）153.00（136.00，173.00）168.00（155.00，178.00）157.00（127.00，167.00）164.00（154.00，179.00）167.00（157.00，177.00）137.00（126.00，157.00）165.00（158.00，169.00）185.50（177.00，191.00）Z 值1.0292.57325.51917.8703.3490.660-0.151-2.0643.1080.13996.629P 值0.3040.2760.0010.0010.1870.7190.8800.0390.2110.93360 岁以上的患者占比 88.82%，从侧面突显出老年人的家庭照护功能弱化，社会支持缺乏等问题。家庭关怀度可正向预测患者的自我管理效能16。家庭成员可为患者的健康生活方式发挥较好的监督作用。COPD 作为伴随患者终身的慢性疾病，需要长期接受治疗，会给家庭造成负担，良好的家庭关怀度能满足患者心理与生理需求，并减弱患者的病耻感。在临床工作中，COPD 患者因经常住院，护士能有机会接触到其家属，对其家庭关系有一定的了解，可针对实际情况进行健康教育和家庭疏导，通过“病友会”“座谈会”等轻松的方式促进家庭关怀度的提升。本研究中教育背景是影响患者 SME 的情境因素之一，与黄金兰等17、SchulmanGreen 等18与 Goodridge 等19研究结果一致。Goodridge 等19的研究认为教育背景会影响患者改善健康的意愿，从而影响患者的 SME。教育水平越低可能意味着社会地位、经济地位、可利用医疗资源越差，患者获取信息的途径较少，不能较好地应用健康知识和技能。患者教育水平越高对疾病的了解越深，对康复方法的掌握越好，对治疗的信心越强。随着保健意识的增强，教育背景较好的患者获取疾病知识的途径及意愿往往更高，而且其理解能力、接受能力和实践自我管理行为的能力更强，患者能更好地获取疾病相关知识、药物作用及治疗方案知识。因此，提示临床医护人员应重视教育背景低的患者，可充分向患者阐述稳定期进行有效的自我管理不仅能改善肺部和身体功能状态，而且还可减少医疗负担。同时临床医护可结合患者的教育背景，采取不同的利于患者理解的宣教方式。此外，婚姻状况是影响患者 SME 的情境因素，丧偶或离异患者 SME 的得分较低。丧偶或离异对表 2SME 与家庭关怀度的相关性分析（r 值，n=152）项目身体不适管理病耻感管理用药管理健康生活方式管理烟酒控制管理情绪管理SME 总分得到帮助0.168a0.1130.1160.214b0.1500.240b0.329a分担问题0.0500.1400.0030.203a0.1400.180a0.270a给予支持0.1020.0500.0620.0790.0620.1490.169a表达情感0.160a0.0690.1070.1380.171a0.271b0.332a共度时光0.216b0.1490.0360.1470.1200.224b0.302a家庭关怀度总分0.180a0.1330.1190.208a0.206a0.326b0.425a注：aP0.05，bP0.01表 3稳定期 COPD 患者 SME 情境因素的多元线性回归分析项目常量居住方式家庭关怀度教育背景婚姻非标准化系数B 值70.27919.4003.4555.90511.897SE15.9272.8870.7182.0735.046标准化系数 值0.5050.2920.1840.173t 值4.4126.7204.4212.8492.358P 值0.0010.0010.0010.0050.020调整 R20.293F 值26.467注：COPD 为慢性阻塞性肺疾病，SME 为自我管理效能1352海军医学杂志 2022 年 12 月第 43 卷第 12 期 Journal of Navy Medicine，Vol.43，No.12，Dec.2022于 COPD 患者是一个危险因素，传统的家庭观念认为家庭关系的维系是个人的重要事情。丧偶或离异的患者 SME 的得分较低原因还可能与配偶是患者的主要沟通对象，有配偶的对象能得到最直接的情感交流，在生活上给予最大的支持，大部分丧偶患者有不愿给子女添麻烦的想法，不会直接向子女诉说自己的困难及需要的帮助，子女也易忽视对患者的情感支持及生活嘱托。医护应多关注此类患者，耐心指导患者及家属定期做好随访。值得注意的是，不同居住方式是影响患者 SME的情境因素。本研究中与配偶孩子生活在一起的患者 SME 较高，与 Lundberg 和 Thrakul20的研究结果一致。其原因可能是独居的患者在疾病治疗及康复过程中获取来自家庭的支持比较少有关；家庭能在患者自我管理的各个方面提供帮助，包括健康饮食、提醒用药及陪同患者就诊等。提示医护人员在对患者进行宣教时应加强患者家属的宣教工作，耐心指导患者家属多倾听患者的心声，及时对患者予以疏导，增强患者的 SME。4小结稳定期 COPD 患者大部分时间需要在家里进行自我管理，因此，如何评估并提高患者的 SME 尤为重要。本研究提示稳定期 COPD 患者 SME 还有继续提升的空间，基于 IFSMT 理论分析，患者是否接受自我管理教育、婚姻状况、居住方式、家庭关怀度是影响 COPD 患者 SME 的重要情境因素。并针对相关薄弱环节，实施个体化、系统化的自我管理支持，以提高患者的 SME，促进患者成为疾病的管理者，改善患者健康结局。参考文献1 Vogelmeier CF，Criner GJ，Martinez FJ，et alGlobal strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report.GOLD executive summaryJAm J Respir Crit Care Med，2017，195（5）：557-5822 Wang C，Xu J，Yang L，et 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