建设工程施工现场安全资料管理规程--样表.doc

附表A
施工安全监督备案登记表
表AQ-A-1(JD-1)
市
建安[200 ] 号
———————区县
建设单位

联系人

电话

工程名称

工程地点

工程类别
结构形式
面 积
层数
造价
备注
房建工程

装饰工程

市政工程
施工单位
路、桥、管线、铁路

资质等级

电话

项日经理

电话
计划工期

自 年 月 日
至 年 月 日
工程安全员
岗位证书编号
备 注

建设单位
（盖章）
年 月 日

年 月 日
施工企业
（盖章）
年 月 日

年 月 日
安全监督部门
（盖章）
年 月 日

年 月 日
注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表B
工程技术文件报审表
表AQ-B2-1 （表B2-1）
编 号

工程名称

日 期

现报上关于 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿工程技术
文件，请予以审定。
序号
类 别
编制人
册 数
页 数

编制单位名称：
技术负责人（签字）： 申报人（签字）：
施工单位审核意见：
□有／□无附页
施工单位名称： 审核人（签字）： 审核日期：
监理单位审核意见：
审定结论： □同意 □修改后再报 □重新编制
监理单位名称： 总监理工裎师（签字）： 日期：
注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表B
施工现场起重机槭拆装报审表
表AQ-B2-2
编 号

工程名称

总包单位

租赁单位

拆装单位

起重机械名称

起重机械
型号

致：________________________________（监理单位）
我方已完成对 ____________________________________________________拆装方案及安装资
质、定期检测报告、人员上岗证等资料的审查，请你单位复核。

附：1、专项拆装方案； 有□ 无□
2、起重机械检测报告及合格证；
3、操作人员及拆装人员上岗证书；
4、拆装资质：
5、群塔作业施工方案； 有□ 无□
6、其它资料：

项目机械或安全负责人（签字）； 日期：
项目经理（签字）： 日期：
监理意见：
监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 日期：
注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。
附表B
施工现场起重机械验收核查表
表AQ-B2-3
编 号

工程名称

总包单位

租赁单位

拆装单位

起重机械名称

起重机械型号

统一编号

致 ____________________________________（监理单位）：
根据本市建设工程安全监理工作要求_________________________________ 工程的
__________________________________________等施工起重机械已验收合格，验
收手续已齐全，现将_______________________________________ 报送给你们，请
查收。
附件：1、起重机槭拆装统一验收表格；
2、塔式起重机检测报告；
3、其它资料：
施工现场专职安全生产管理人员：__________施工单位顼目负责人:_________________
年 月 日
监理意见：
＼
符合相关法规要求，验收手续齐全，同意使用 □
不符合相关法规要求，验收手续不齐全，整改后再报 □
监理工程师： 总监理工程师：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份
附表B
安全防护、文明施工措施费用支付申请表
表AQ-B2-4
编号

工程名称

日期

致_＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(监理单位)
我方已落实了＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 安全防护、文明施工措施。按施工合同规定,建设单位在＿＿＿＿ 年＿＿月＿＿日前支付该项费用共计（大写） _______________________________________________（小写）__________________ ，现报上安全防护、文明施工措施项目落实清单，请予以审查并开具费用支付证书。

附件：
安全防护、文明施工掊施项目落实清单。

施工单位名称(盖章): 项目经理(签字):
日期: 年 月 日

施工单位名称（盖章）： 项目经理（签字）：
日 期： 年 月 日
注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表B
安全防护、文明施工措施费用支付证书
表AQ-B2-5
编号

工程名称

日期

致________________________________________________（建设单位）
根据施工合同规定，经审核施工单位的支付申请表，同意本期支付安全防护、文明施工措施费用，共计
（大写）________________________________________________
（小写）________________________________________________
请按合同规定付款。

附件：
1。施工单位付款申请表及附件。
2。项目监理部审查记录。

监理单位名称: 总监理工程师(签字):
日 期: 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）：
， 日 期： 年 月 日
注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表B
安全隐患报告书
表AQ-B2-6
编号

________________________________（建设行政主管部门及施工安全监督机构）
由______________________________ 单位施工的_____________________工程，存在下列严重安全事故隐患:

我单位已于 年 月 日发出《安全隐患整改通知单》／《工程暂停令》编
号＿＿＿，但施工单位拒不整改／停工。
特此报告！
总监理工程师签字：
年 月 日
签收人： 签收日期：
注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。
附表B
工作联系单
表AQ-B2-7 （B4-1）
编号

工程名称

日期

致 __________________________________________________________（单位）：
事由：

内容：

发出单位名称: 单位负责人(签字):

发出单位名称： 单位负责人（签字）：
注:本表由发出单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
附表B
监理通知
表AQ-B2-8 （B2-16）
编号

工程名称

日期

致_____________________________________________________________（施工单位）：
事由：

内容：

监理工程师(签字):
监理单位名称: 总监理工程师(签字):

监理工程师（签字）：
监理单位名称： 总监理工程师（签字）：
注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表B
工程暂停令
表AQ-B2-9 （B2-19）
编号

工程名称

日期

致 ________________________________________________（施工单位）：
由于________________________________________________________________________________________________________原因，现通知你方必须于_____年__月__日_____时起，对本工程的＿＿____________________________部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

总监理工程师(签字):

总监理工程师（签字）：
注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表B
监理通知回复单
表AQ-B2-10（B2-15）
编号

工程名称

日期

致 ___________________________________________（监理单位）：
我方接到第（ ）号监理通知后，己按要求完成了________________________
＿＿＿＿＿___________________________________工作，特此回复，请予以复查。
详细内容：

施工单位名称: 项目经理(签字):

施工单位名称： 顼目经理（签字）：
复查意见：
监理工裎师（签字）： 日期：
监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期：
注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。
附表B
工程复工报审表
表AQ-B2-11（B2-9）
编号

工程名称

日期

致______________________________________________（监理单位）：
_________________________________________________工程，由总监理工程师签发
的第（ ）号工程暂停令指出的安全问题己消除，经检查己具备了复工条件，请予审核
并批准复工。
附件：具备复工条件的详细说明：

项目安全负责人(签字):

顼目安全负责人（签字）：
复核意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表C
工程概况表
表AQ-C1-1
编 号

工程名称

工程地点

建筑面积（m²）
（米f）

层数／幢数建
筑物总高（m）

结构类型

工程总造价
（万元）

施工许可证号
及发证机关

施工企业安全
生产许可证号

合同工期

实际开工日期

单位名称
主要负责人
联系电话
（办公、手机）
建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

施工安全
监督机构

主要安全管理人员姓名
证书号
联系电话
项目经理

技术负责人

项目安全经理或
项目安全主管

总监理工程师

注:本表由施工单位填写。
附表C
项目重大危险源控制措施
表AQ-C1-2
编号

工程名称

危险源名称

危险源出现的场所与部位

危险源的控制措施

可能导致事故类别及危险程度

风险等级

制表人： 部门负责人： 制表日期：
注:本表由施工单位填写。
附表C
项目重大危险源识别汇总表
表AQ-C1-3
编号

工程名称：

编 号
危险源名称、场所
风险等级
控制措施要点

制表人：

技术负责人：

制表日期：

注:本表由施工单位填写。监理单位、施工单位各存一份。
附表C
危险性较大工程专家论证表
表AQ-C1-4
编号

工程名称

总承包单位

项目负责人

分包单位

项目负责人

危险性较大分项工程名称

专家一览表
姓名
性别
年龄
工作单位
职务
职称
专业

专家论证意见：
年 月 日
专家签名
组长：
专家：
顼目经理部
（盖章）： 年 月 日
注:本表由施工单位填报。建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表C
危险性较大工程汇总表
表AQ-C1-5
编号

工程名称：
施工单位： 监理单位：
危
险
性
较
大
工
程
l、基坑支护与降水工程 基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑未超过5m，但周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。（）
工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工裎。（ ）
2、土方开挖工程 土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。（）（ ）
3、模板工程 各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
4、起重吊装工程 a大型构件b大型设备或设施（）
5、脚手架工程 a、高度超过24m的落地式钢管脚手架；b、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片提升；c、悬挑式脚手架；d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。（）
c、悬挑式脚手架：d、门型脚手架；e、挂脚手架；f、吊篮脚手架；g、卸料平台。（ 〕
6、拆除、爆破工程 采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
7、其他危险性较大的工程 a、建筑幕墙的安装施工：b、预应力结构张拉施工；c、隧道工程施工：d、桥梁工程施工（含桥架）；e、特种设备施工；f、网架和索膜结构施工；g、6m以上的边坡施工。（）
g
工程施工（含架桥）；e、特种设备施工：f、网架和索膜结构施工：g、6m以上的边坡施工。（ 》
8、大江、大河的导流、截流施工。（ ）
9、港口工程、航道工程。（ ）
10、采用新技术、新工艺、新材料,可能影响建设工程质量安全,已经行政许可,尚无技术标准的施工。（ ）
应
当
组
织
专
家
组
论
证
工
程
l、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）或地下室三层以上（含三层），或深度虽未超过5m（含5m），但
地质条件和周围环境及地下管线极其复杂的工程。（ ），专家论证情况（ ）。
2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、岩爆、涌泥、断层等地质复杂的隧道工程，专家论证情况( )
论证情况（ ）。
3、高大模板工程 水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN／m2，或集中线荷载大于1510KN／m的模板支撑系统（ ），专家论证情况（ ）。
4、30m及以上的高空作业的工程（ ），专家论证情况（ ）。
5、大江、大河中的深水作业工程（ ），专家论证情况（ ）。
6、城市房屋拆除爆破和其他土石爆破工程（ ），专家论证情况（ ）。
注:本表由施工单位填报。建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
附表C
北京市施工现场检查汇总表
表AQ-C1-6
施工单位

资质
等级

项目经理

开工
证号

资 质

工程名称

面积

结构类型

层 数

在施部位

开工日期

工程详细地点

表
号
检查项目
标准
分值
得分率
折 合
标准分
1
安全管理
10

2
文明施工
生活区管理
10

现场、料具管理
10

3
环境保护
10

4
脚手架
10

5
安全防护 (基坑支护与模板工程、“三宝”、“四口”防护
10

6
施工用电
10

7
塔吊、起重吊装
10

8
机械安全
（物料提升机与外用电梯、
工程机具）
10

9

10

总评分

申
报
单
位
主管经理签字
公 章

年 月 日
检查
单位

检 查
负责人

评语：

年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（安全管理）
表AQ-C1-7
施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检 查 情 况
标准分值
评定分值
1
资

料
项目部安全生产责任制

10

2
项目部安全管理机构设置

5

3
目标管理

5

4
总包与分包安全管理协议书

5

5
施工组织设计

5

6
冬、雨季施工方案

5

7
安全教育

10

8
安全资金投入

5

9
工伤事故资料

5

10
特种作业上岗证书

5

ll
地下设施交底资料及保护措施

10

12
安全防护用品合格证及检测资料

5

13
生产安全事故应急预案

10

14
安全标志

5

15
违章处理记录

5

16
文明安全施工检查记录

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（生活区管理）
表AQ-C1-8
施工单位 工程名称
序
号
检 查 项 目
检 查 情 况
标准
分值
评定
分值
1
施
工
现
场
生活区设置符合标准

5

2
生活区内无污水、污物，垃圾及时清理

5

3
生活垃圾存放符合标准

5

4
办公室内清洁整齐

5

5
宿舍内整洁，有防暑降温或取暖措施

5

6
宿舍符合居住要求

8

7
食堂符合卫生标准

5

8
食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫
生意识培训证

6

9
炊事人员上岗穿戴工作服、帽，保持个人卫垡

5

10
食品及炊具、用具等存放符合标准

6

11
为施工人员提供卫生饮水

5

L2
厕所符合标准，专人定期保洁

8

13
有灭鼠、蚊、蝇等措施

5

｜4
配备药品和急救器材

6

15
资
料
急性职业中毒应急措施

6

16
卫生管理制度

5

17
检查及整改记录

5

18
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（现场、料具管理）
表AQ-C1-9

施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检 查 情 况
标准
分值
评定
分值
1
施
工
现
场
设居民来访接待室

5

2
施工区、生活区划分明确，责任明确

5

3
施工现场大门、围挡牢固整齐

5

4
现场清洁、整齐，道路硬化，有排水措施

5

5
临设工程牢固整齐

5

6
施工现场主要出入口有施工单位标牌

5

7
工地大门内有一图四板

5

8
材料存放布置图

5

9
料场应平整坚实，有排水措施

5

10
料具和构、配件码放整齐，符合标准

5

11
成品保护

5

12
建筑物内外零散物料和垃圾渣土及时清理，
不得晾晒衣服被褥

5

13
施工现场无长流水、长明灯等浪费现象

5

14
建筑垃圾、生活垃圾不能混放，并及时清理

5

15
材料保存、保管应有相应保护措施

5

16
资
料
施工组织设计、审批手续齐全

5

17
施工日志及文明施工管理机构

5

18
居民来访记录

5

19
检查及整改记录

5

20
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（环境保护）
表AQ-C1-10
施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检查情况
标准
分值
评定
分值
1
防
大
气
污
染
搭设封闭式垃圾道或用容器吊运，禁止凌空抛
掷

7

2
主要道路硬化

6

3
土方集中存放覆盖或固化，细颗粒材料密闭存
放

6

4
专人清扫保洁洒水压尘

5

5
工地出口有冲洗车辆设施，车轮不带泥砂出场

5

6
茶炉、大灶使用清洁燃料

5

7
搅拌机封闭使用，并安装除尘装置

5

8
防
水
污
染
搅拌机前台、砼泵、车辆清洗处应设沉淀池

5

9
储存和使用油料应有防止污染土壤、水体措施

5

10
食堂污水按规定设隔油池

5

11
防
噪
声
污
染
强噪声机具采取封闭措施

5

12
夜间施工无违规

5

13
人为活动噪声应有控制措施

5

14
资
料
环保管理组织机构及责任划分

5

15
治理大气、水、噪声污染的措施

5

16
施工噪声监测记录

5

17
夜间施工审批手续

6

18
检查、整改记录

5

19
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（脚手架）
表AQ-C1-11

施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检查情况
标准
分值
评定
分值
1
脚
手
架
脚手架所用材质符合规范

5

2
使用荷载符合标准

5

3
脚手架基础符合标准

5

4
架体结构符合标准

5

5
架体与建筑物拉接符合标准

5

6
高大脚手架有可靠的卸荷措施

5

7
作业面防护齐全有效

5

8
护线架使用非导电材质，支搭符合标准

5

9
附着升降脚手架施工有专业施工资质

5

10
挑梁符合设计要求牢固可靠

5

11
穿墙螺栓有足够的强度满足施工需要

5

12
架子升降设备安全可靠，统一指挥升降作业

5

13
保险绳使用正确，保险装置安全可靠

5

14
马道搭设符合要求，防护齐全，有防滑措施

5

15
悬挑钢平台制作、使用符合规范

5

16
资
料
脚手架施工及设计方案、审批手续

5

17
脚手架验收记录

5

18
安全技术交底

5

19
脚手架检查记录，隐患整改记录

5

20
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（安全防护）
表AQ-C1-12
施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检查情况
标准
分值
评定
分值
1
土
方
、
基
坑
土方施工及支护符合规范和施工方案要求

5

2
坑、沟、槽邻边防护符合标准

5

3
坑、沟上、下人设马道或梯子

3

4
坑边堆放物、料及机具符合安全距离

4

5
地下维护墙有防坍塌措施

5

6
基坑施工有排水措施

5

7
模
板
工
程
模板工程施工符合施工方案

5

8
模板支撑系统牢固可靠，防护措施齐全有效

5

9
模板的支、拆有防倾覆措施，模板拆除时应设警戒区

5

10
模板存放符合标准要求

5

ll
防
护
用
品
、
洞
口
、临
边
安全帽、安全带等防护用品应按规定使用，方法正确

3

12
楼外沿、电梯井、回转楼梯支搭水平安全网符合标准，脚手架立网封闭严密

5

13
楼梯口、电梯井口有防护措施。预留洞口、后浇带、坑井防护严密

5

14
防护棚搭设符合要求

5

15
阳台、楼层、屋面、卸料平台等临边防护符合标准

5

16
现场物料存放安全可靠

5

17
资
料
土方施工有方案有审批

4

18
模板施工有方案有审批

4

19
土方、模板施工安全交底及验收记录

4

20
基坑支护监测记录

3

21
检查及隐患整改记录

5

22
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（施工用电）
表AQ-C1-13
施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检查情况
标准
分值
评定
分值
1
线
路
与
照
明
施工区、生活区架设配电线路符合标准

4

2
施工区、生活区按规范标准装设照明设备

5

3
低压照明灯具和变压器安装、使用符合标准

4

4
特殊部位的内外电线路采用安全防护措施

4

5
配
电
箱
施工区实行分级配电，配电箱、开关箱安装
位置合格。采用“一机、一闸、一漏、一箱”

5

6
配电箱、开关箱安装和箱内配置符合规范，
选型合理，器件标明用途

5

7
配电箱、开关箱内无带电体明露及一闸多用

4

8
箱体牢固、防雨，箱内无杂物、整洁、编号，停用后断电加锁

3

9
保
护
配电系统按规范采用三相五线制TNˉS接零保护系统

5

10
电力施工机具有可靠接零或接地

4

11
现场的高大设施按标准装设避雷装置

4

12
配电箱、开关箱内保护装置灵敏有效

5

13
电工熟知本工程的用电情况，防护用品穿戴
齐全，检修时断电，挂警示牌

4

14
用
电
设
备
施工机具电源入线压接牢固，无乱拉、扯、
压、砸、裸露破损现象

4

15
手持电动工具绝缘良好，电源线无接头、损坏

4

16
电焊机安装、使用符合标准

5

17
资
料
临时用电施工组织设计、变更资料及审批手续

5

18
临时用电管理协议、电气安全技术交底

5

19
临时用电器材产品合格证

3

20
电工值班、维修记录、临时用电验收记录

4

21
电气设备测试、调试记录、接地电阻测试记录

4

22
检查及隐患整改记录

5

23
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（塔吊、起重吊装）
表AQ-C1-14

施工单位 工程名称
序
号
检查项目
检查情况
标准
分值
评定
分值
1
塔
式
起
重
机
基础、轨道敷设符合规定

5

2
安全装置齐全有效

5

3
卷线器运转正常，电源线无破损，压接、固
定牢圃

5

4
起重机的锚固符合规定

5

5
安装、顶升、拆除符合规定

5

6
多台起重机械作业有安全保证措施

5

7
操作人员持证上岗，执行操作规程

5

8
起
重
吊
装
吊装作业符合规范

5

9
吊索具按规定使用，吊具符合要求

5

10
多机抬吊符合规定要求

5

11
起重吊装作业设警戒标志和专职监护人员

5

12
吊装作业人员应有可靠安全措施

5

13
资
料
机械设备平面布置图

5

14
机械租赁、拆装合同及安全管理协议书，出
租、承租双方共同对塔机组和信号工交底

5

15
机械拆装方案，安装验收记录，设备统一编
号、检测报告

5

16
塔吊拆装单位应具备相应资质

5

17
起重、吊装施工方案及审批

5

18
机械操作人员、起重吊装人员花名册及操作
证复印件

5

19
检查记录，隐患整改记录

5

20
职工应知应会

5

应得分 实得分 得分率 折合标准分
检查员签字 年 月 日
附表C
北京市施工现场检查评分记录（机械安全）
表AQ-C1-15
施工单位 工程名称
序
号
检查项日
检查情况
标准
分值
评定
分值
1
物
料
提
升
机
等
架体安装符合标准

6

2
限位、保险装置齐全有效

6

3
吊笼防护门齐全，进、出料口防护设置齐全

5

4
钢丝绳、传动装置符合规定要求；卸料平台
搭设符合要求

5

5
卷扬机地锚牢固，操作棚按规定设置，机械
人员持证上岗

4

6
电动吊篮安装、使用符合有关规定

4

7
外
用
电
梯
基础、安装和使用符合规定

4

8
安全装置齐全有效

6

9
锚固符合规定，附墙拉接牢固

6

10
地面出入口及吊笼防护设置齐全

4

11
电气控制系统完好

4

12
司机持证上岗执行操作规程

4

13
施
工
机
具
中小型机械的使用存放符合规定

4

14
机械传动外露部分有防护装置

4

15
机械设备按规定维护保养