维吾尔族及汉族睡眠呼吸暂停...创通气治疗压力及其相关因素_蒋雪龙.pdf

呼吸系统疾病维吾尔族及汉族睡眠呼吸暂停低通气综合征患者无创通气治疗压力及其相关因素蒋雪龙1石娟1李敏1张庆龙1陈冬梅1郭红1何忠明1韩芳2(1 克拉玛依市中心医院呼吸与危重症医学科，新疆克拉玛依834000;2 北京大学人民医院呼吸与危重症医学科)摘要 目的分析维吾尔族及汉族阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA)患者夜间无创通气治疗的压力情况及其相关影响因素。方法选取行呼吸监测和调压治疗的 109 例 OSA 患者，体检包括身高、体重、颈围和腹围，夜间行睡眠监测和血氧监测，监测指标包括呼吸暂停指数(AHI)、低通气指数(HI)、氧减饱和指数(ODI4)，平均氧饱和度(MSaO2)、最低氧饱和度(LSaO2)。夜间压力滴定监测患者夜间无创通气治疗最低压力(Min pressure)、最高压力(Max pressure)和 90%的压力可信范围区间(P90)。结果汉、维吾尔族 OSA 患者在体重指数、LSaO2、腹围、ODI4 差异有显著性(P0.05)。汉族与维吾尔族患者 Max pressure、Min pressure、预测公式得出的压力值(PCPAPL)、P90 差异无统计学意义(P0.05)，汉族及维吾尔族 OSA 患者 PCPAPL 均低于 P90，差异有统计学意义(P0.05)。结论治疗压力与体重指数、颈围、腹围、LSaO2、ODI4 呈正相关，维吾尔族患者较汉族肥胖、腹围更高，但所需治疗压力并不比汉族患者高，推测可能与颌面结构不同有关。关键词 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;持续正压通气治疗;无创通气;压力滴定中图分类号 563.9 文献标识码 A 文章编号 1005-9202(2023)03-0542-04;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2023.03.009基金项目:国家自然科学基金资助项目(82160023，81360016);新疆自然科学基金资助项目(2020D01B06);克拉玛依市科技项目(2019C001A-11)通信作者:何忠明(1970-)，男，硕士，主任医师，主要从事睡眠呼吸暂停疾病研究。第一作者:蒋雪龙(1988-)，男，硕士，主治医师，主要从事睡眠呼吸暂停研究。Noninvasive ventilation pressure and related factors in Uygur and Han pa-tients with sleep apnea hypopnea syndromeJIANG Xue-Long，SHI Juan，LI Min，et alDepartment of espiratory and Critical Care Medicine，Karamay Central Hospital，Karamay 834000，Xinjiang，China【Abstract】ObjectiveTo analyze the pressure conditions and related influencing factors of noninvasive ventilation therapy ofnocturnal noninvasive ventilation in Uygur and Han patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSA)MethodsAtotal of 109 OSA patients underwent respiratory monitoring and pressure regulation The physical examination included height，weight，nick circumference and abdominal circumference Sleep monitoring and blood oxygen monitoring were performed at night，monitoring measures included apnea index(AHI)，hypopnea index(HI)，oxygen desaturation index(ODI4)，average oxygen satu-ration(MSaO2)，minimum oxygen saturation(LSaO2)Night pressure titration was used to monitor the minimum pressure(Minpressure)，maximum pressure(Max pressure)of patients with noninvasive ventilation at night and 90%pressure confidence rangeinterval(P90)esultsThere were significant differences in body mass index，LSaO2，abdominal circumference and ODI4 betweenHan and Uygur OSA patients(P0 05)There were no significant difference in max pressure，min pressure，pressure value derivedfrom the prediction formula(PCPAPL)and P90 between Han and Uygur OSA patients(P0 05)The PCPAPL of patients with OSAin Han and Uygur patients was lower than P90，the difference was statistically significant(P0 05)ConclusionsThe treatmentpressure is positively correlated with body mass index，neck circumference，abdominal circumference，LSaO2and ODI4 Uygur pa-tients are more obese and have higher abdominal circumference than Han patients，but the treatment pressure of Uygur patients is nothigher than that of Han patients，which may be related to different maxillofacial structures【Key words】Sleep apnea hypopnea syndrome;Continuous positive pressure ventilation therapy;Noninvasive ventilation;Pres-sure titration阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSA)是指睡眠时由于上气道塌陷导致夜间反复低氧、睡眠结构紊乱，常伴有打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等症状，可继发心、脑血管、代谢性疾病等全身性疾病1。245中国老年学杂志 2023 年 2 月第 43 卷目前持续正压通气(CPAP)仍是治疗 OSA 最有效方法2，包括 CPAP，自动正压通气模式(APAP)及双水平气道正压通气模式(BPAP)3。治疗的关键因素之一是确定治疗压力，压力过低疗效欠佳，压力过高可能影响治疗的依从性，压力滴定是 OSA 患者在启动 CPAP 治疗前必备过程4。压力滴定有手动定压和自动定压，但人工压力滴定模式技术及人员成本要求较高，国内很少有睡眠试验实验室采用该项技术，自动调压模式简便、容易推广、容易接受5，本研究采用自动定压。对于维吾尔族 OSA 呼吸机压力水平研究较少，本文探讨维吾尔族与汉族 OSA患者夜间呼吸机压力水平及其相关影响因素。1对象与方法1.1研究对象2019 年 4 10 月间在克拉玛依中心医院行呼吸监测和调压治疗的 118 例 OSA 患者。按照中华医学会呼吸病分会睡眠呼吸学组于 2015年 OSA 诊治指南(基层版)中制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断标准入组患者，并且按照疾病严重程度进行分级6。排除标准:经病史询问、体格检查、胸部 X 线片和肺功能测定等检查排除支气管哮喘、支气管扩张、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，排除神经肌肉疾病。最终入选 109 例。1.2方法1.2.1夜间睡眠呼吸监测采用 Embla 睡眠监测仪(美国)对患者进行夜间血氧和呼吸监测，患者晚上上床准备睡觉开始记录，到次日清晨醒来为止，所有记录均在家里完成，次日由技术人员通过计算机下载数据。记录内容包括呼吸暂停指数(AHI)，低通气指数(HI)，夜间最低 SaO2，夜间平均 SaO2，氧减饱和指数即每小时血氧饱和度下降 4%的次数(ODI4)。1.2.2夜间血氧饱和度监测采用脉搏血氧仪(日本 KONICA MINOLTA PLUSE X-3i)，患者晚上上床准备睡觉开始记录，到次日清晨醒来为止，所有记录均在家里完成，次日由技术人员通过计算机下载数据，通过计算机软件包来分析计算记录长度、夜间最低氧饱和度(LSaO2)，夜间平均氧饱和度(MSaO2)，ODI4。1.2.3夜间睡眠压力滴定使用 SOMNOscreenTMV1 系列便携式睡眠呼吸监测系统(德国施诺曼公司)进行夜间压力滴定，次日由技术员下载数据分析，得到患者整夜压力水平分布情况(压力所占百分比)，压力数据包括最低压力(Min Presure)，最高压力(Max presure)，平均压力，每晚应用时间，夜间最大压力及每一压力持续时间占总睡眠时间的百分比，90%的压力可信范围区间(P90)，P90 将即为患者的治疗压力。1.2.4夜间无创通气治疗呼吸机采用 esmedS9(澳大利亚瑞思迈公司)AUTO-set 模式对睡眠呼吸暂停患者进行无创通气治疗，采用经鼻辅助通气，患者住院期间治疗均在完成最适治疗压力滴定后进行，所有住院患者应用 AUTOCPAP 治疗。前 2 d 治疗同时行动态血氧饱和度监测，第 3 天行压力滴定，同时记录整夜压力滴定时末梢血氧饱和度，根据呼吸机自带储存卡读取压力范围。1.2.5预测公式得出的压力值(PCPAPL)预测公式 PCPAPL(cmH2O)=(0.16 体 重 指 数)+(0.13颈围)+(0.04AHI)5.12。1.3统计学方法采用 SPSS17.0 软件进行 2检验、独立样本的 t 检验、Spearman 相关性分析。2结果2.1两组一般资料比较109 例 OSA 患者中，汉族85 例为汉族组，维吾尔族 24 例为维吾尔族组，男 80例，女 29 例，体重指数、腹围、LSaO2、ODI4 等差异有显著性(P0.05)。见表 1。表 1两组一般情况比较(xs)组别n年龄(岁)男/女(n)体重指数(kg/m2)颈围(cm)腹围(cm)AHI(次/h)ODI4(次/h)LSaO2(%)MSaO2(%)汉族组8553.114.1(63/17)28.45.040.53.5102011037.024.340.818.577.2.66.990.110.9维吾尔族组 2452.79.9(17/12)32.25.740.34.3110012040.028.950.428.370.813.790.02.5t 或 2值0.1562.6043.1970.1872.8120.4212.7112.7150.105P 值0.8770.3980.0020.8520.0060.6750.0210.0080.9162.2两组 OSA 患者 AUTOCPAP 治疗压力比较两组 Max pressure、Min pressure、PCPAPL、P90 差异无统计学意义(P 0.05)，两组 PCPAPL 均低于P90，差异有统计学意义(P0.05)。两组治疗后345蒋雪龙等维吾尔族及汉族睡眠呼吸暂停低通气综合征患者无创通气治疗压力及其相关因素第 3 期AHI、ODI4、MSaO2差异无显著性(P0.05)，LSaO2差异有显著性(P0.05)，治疗中两组 Max pressure和 Min pressure 均值比较无统计学差异(P0.05)，但汉族 OSA 患者所需压力有增高的趋势。见表 2。表 2两组 AUTOCPAP 治疗压力比较(xs)组别n治疗后 AHI(次/h)治疗后 ODI4(次/h)治疗后LSaO2(%)治疗后MSaO2(%)Max pressure(cmH2O)Min pressure(cmH2O)PCPAPL(cmH2O)P90(cmH2O)汉族组854.01.36.17.586.05.394.81.712.52.94.91.36.051.581)10.042.53维吾尔族组244.00.96.93.983.87.093.92.211.83.14.31.36.811.761)10.442.77t 值0.4211.7112.7150.1051.5621.4821.7750.605P 值0.6750.0910.0080.9160.1220.1410.0790.546与同组 P90 比较:1)P0.052.3患者的颈围、腹围、体重指数、AHI、ODI4、MSaO、LSaO2与 P90 关系P90 与体重指数、颈围、腹围、ODI4 呈正相关(r=0.19、0.26、0.28、0.22;均P0.05)，与 LSaO2呈负相关(r=0.28;P0.05)，与 AHI 及 MSaO2无明显相关性(P0.05)。3讨论阻塞性睡眠呼吸暂停的治疗有多种选择，如改变生活方式，下颌前移等，CPAP 治疗是最常见、最有效的重度 OSA 的治疗方法6。CPAP 最早运用于治疗 OSA，因其具有治疗效果好、易操作、几乎无创伤等优点，无创气道正压通气在成人 OSA 的疗效方面值得肯定7。本研究给予 CPAP 治疗后，无论汉族还是维吾尔族患者 AHI、ODI4、MSaO2、LSaO2 均有改善。治疗 OSA 患者的最佳压力因个体差异而异，可能会影响最佳压力的几个因素，如快速眼动(EM)睡眠，上颚的长度，呼吸努力度8。另外，有学者认为最佳压力的水平与 OSA 的严重程度和(或)肥胖有关，严重 OSA 和(或)肥胖的患者可能需要更高水平的压力来控制呼吸事件9。一些研究 AHI 与肥胖有很好的相关性10，结合 OSA 严重程度(AHI)和肥胖程度(体重指数和颈围)的预测数学方程式，可以用于预测 CPAP 的最佳水平，在理论上可以获得CPAP 滴定法的更高成功率，消除在低压水平下需要进行多次压力滴定的情况，并减少了滴定所需时间不足的缺点11。但本研究发现预测公式计算的压力明显低于 P90，与陆冬晓等12研究相同。本研究显示 P90 与体重指数、颈围、腹围、LSaO2、ODI4 呈正相关，颈部粗短，反映咽部脂肪组织沉积情况，常常影响压力滴定结果。治疗压力与 OSA 严重程度相关，汉、维吾尔族 OSA 患者的治疗压力均随 AHI的增高而升高。但是本次研究同样显示维吾尔族OSA 的体重指数、腹围、治疗前 ODI4 均高于汉族OSA。本研究进行自动压力滴定后，发现维吾尔族所需的 Max prssure、Min pressure 等并不比汉族 OSA患者高，这是否存在矛盾。推测可能与颌面结构不同有关，王伟13研究显示，新疆巴州地区维吾尔族和中原汉族成人的下颌部测量指标存在差异，容貌面高、形态面高、上唇高、唇高、两下颌角间宽和下颌曲线均有差异，这可能是导致维吾尔族患者体重指数、腹围更高，但所需的压力并不比汉族高的原因。本研究是真实世界研究，收集维吾尔族患者偏少，后续需大样本研究加以研究。此外，受技术及人员限制，本研究缺乏人工压力滴定。综上，治疗压力与体重指数、颈围、腹围、LSaO2、ODI4 呈正相关，维吾尔族患者较汉族肥胖、腹围更高，但所需治疗压力并不比汉族患者高，推测可能与颌面结构不同有关。4参考文献1Mesarwi O，Polak J，Jun J，et al Sleep disorders and the developmentof insulin resistance and obesity J Endocrinol Metabol Clin NorthAm，2013;42(3):617-342王玮.无创通气是睡眠呼吸暂停低通气的首选和主要治疗手段J 中华肺部疾病杂志(电子版)，2014;(6):4-63Diamanti C，Manali E，Ginieri-Coccossis M，et al Depression，physicalactivity，energy consumption，and quality of life in OSA patients beforeand after CPAP treatment J Sleep Breath，2013;17:1159-684Hoffstein V，Mateika S.Predicting nasal continuous positive airwaypressure J Am J espir Crit Care Med，1994;150:486-85张伟，王莞尔.规范阻塞性睡眠呼吸暂停无创正压通气压力滴定J 中华结核和呼吸杂志，2017(9):657-606何权瀛，王莞尔.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)J 中国呼吸与危重监护杂志，2015;14(4):398-4057中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组.家庭无创正压通气临床应用技术专家共识J 中华结核和呼吸杂志，2017;40(7):481-938Kushida CA，Chediak A，Berry B，et al Clinical guidelines for themanual titration of positive airway pressure in patients with obstructivesleep apnea J J Clin Sleep Med，2008;4(2):157-719Wang F，Xiong X，Xu H，et al The association between obstructive445中国老年学杂志 2023 年 2 月第 43 卷sleep apnea syndrome and metabolic syndrome:a confirmatory factoranalysis J Sleep Breathing，2019;23(3):1011-910张毛为，陈碧，朱洁晨，等 不同肥胖程度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者的临床特征研究 J 中国全科医学，2020;23(22):2809-1411Fitzpatrick MF，Alloway CE，Wakeford TM，et al Can patients withobstructive sleep apnea titrate their own continuous positive airwaypressure J?Am J espir Crit Care Med，2003;167(5):716-2212陆冬晓，吴海桂，罗嘉莹，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者自动与人工调定持续气道正压通气治疗压力的比较J 中华医学杂志，2013;93(36):2898-90013王伟.新疆巴州地区维吾尔族和中原汉族成人下颌部测量分析D 郑州:郑州大学，2019.2021-12-29 修回(编辑张艳利)中性粒细胞与淋巴细胞比值在肺结核与细菌性社区获得性肺炎鉴别诊断中临床价值刘璐1王希2张维慧3(吉林大学第一医院1 呼吸内科，吉林长春130021;2 检验科;3 临沂市人民医院呼吸内科)摘要 目的探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NL)在肺结核(PTB)与细菌性社区获得性肺炎(CAP)鉴别诊断中的临床价值。方法选取明确诊断为 PTB 患者 111 例(PTB 组)及细菌性 CAP 患者 120 例(细菌性 CAP 组)，对比分析两组患者基本信息、实验室指标等方面的差异，比较 NL 与血白细胞总数、C-反应蛋白(CP)、降钙素原(PCT)等实验室指标对两者的鉴别诊断价值。结果细菌性 CAP 组 NL、血白细胞总数、中性粒细胞计数、CP 水平明显高于 PTB 组，淋巴细胞计数及红细胞沉降率(ES)水平明显低于 PTB 组(P0.05)，两组 PCT 水平无明显差异(P0.05)。本研究中当 NL=4.75 时，其鉴别 PTB 和细菌性 CAP 的敏感性为 71.9%，特异性为 65.0%，且 NL 曲线下面积(0.702，95%CI:0.630 0.773)显著大于血白细胞总数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、CP、ES。结论NL 在 PTB 和细菌性 CAP 中的鉴别诊断价值优于炎性指标(血白细胞总数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、CP 及 ES)，可作为鉴别诊断的一个有效指标。关键词 中性粒细胞与淋巴细胞比值(NL);肺结核;细菌性社区获得性肺炎;鉴别诊断中图分类号 563.1;521 文献标识码 A 文章编号 1005-9202(2023)03-0545-03;doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2023.03.010基金项目:吉林省科技发展计划项目(20210101355JC)通信作者:张维慧(1993-)，女，硕士，主要从事介入呼吸病学研究。第一作者:刘璐(1998-)，女，硕士在读，主要从事呼吸系统疾病临床治疗研究。社区获得性肺炎(CAP)是在院外发生的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。其主要致病菌为细菌，如肺炎链球菌1。肺结核(PTB)是由结核分枝杆菌感染所引起的传染性疾病，以飞沫形式通过含有结核菌的微粒传播2，3。在 PTB 和细菌性CAP 的早期阶段，临床上均可有发热、咳嗽、咳痰等症状;同时两者影像学表现呈非特异性，均可出现炎性渗出、浸润、实变或索条影，在临床上早期鉴别是一个很大的挑战。研究4，5指出，可溶性髓系细胞触发受体-1 对于细菌性 CAP 及 PTB 的鉴别诊断有一定的价值，但其检测技术要求及成本较高，临床应用受限，本文探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值(NL)在 PTB 与细菌性 CAP 鉴别诊断中的临床价值。1资料与方法1.1一般资料选取 2016 年 12 月至 2019 年 7 月于吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科收治的明确诊断为 PTB 患者 111 例(PTB 组)及细菌性 CAP 患者 120 例(细菌性 CAP 组)作为研究对象，年龄均48 岁。PTB 组男 57 例，女 54 例，平均年龄(51.9615.25)岁，有结核病史患者 17 例;细菌性 CAP 组男 68 例，女 52 例，平均年龄(55.9316.53)岁，有结核病史患者 9 例。两组年龄、性别、结核病史等差异均无统计学意义(P0.05)。纳入标准:PTB 组患者均符合 2017 年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的肺结核诊断标准6:痰液、支气管镜下灌洗、刷检、活检标本涂片显微镜检查抗酸杆菌阳性或分离培养出结核分枝杆菌;或者结核分枝杆菌核酸检测(Xpert MTB/IF 检测方法)阳性;或者肺组织活检病理学检查阳性;细菌性 CAP 组患者均符合 CAP 的诊断标准1;痰培养查到细菌性病原学依据或抗菌治疗有效;排除其他感染。排除标准:入院前使用抗菌药物超过24 h;患有影响血白细胞总数及其分类计数的疾病;正在545刘璐等中性粒细胞与淋巴细胞比值在肺结核与细菌性社区获得性肺炎鉴别诊断中临床价值第 3 期