学术讨论—病案讨论—急性上消化道出血.ppt

急性(jxng)上消化道出血第一页，共六十页。上消化道出血(ch xi)为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着(yu zhe)很多的作用,同时减少并发症的发生第二页，共六十页。病例(bngl)分析v男性、8岁v黑粪2天，呕血4小时v2天前感觉头晕、乏力、恶心，无呕吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起来有短时间黑朦感，食欲差v4小时前进食中突发恶心呕吐，呕吐物为咖啡样食物，伴心慌、头晕、出冷汗、口渴，由120送入我院急诊室v即往十年(sh nin)前有十二指肠溃疡和乙肝病史第三页，共六十页。查体:BP6/59mmHg6/59mmHg,，心率次分，贫血貌，意识正常，四肢冷，双肺及腹部体检无明显(mngxin)异常。你现在是接诊医生，你现在马上要做的治疗(zhlio)是什么？抗休克治疗(zhlio)第四页，共六十页。建立两条静脉通道，8以上(yshng)套管针，快速补液g红细胞血小板适度(shd)补充钙剂升压药物(yow)的应用 多巴胺多巴酚丁胺去甲肾上腺素mmHg第五页，共六十页。输血指征：(1)收缩压30 mm Hg；(2)血红蛋白 50 gL，血细胞压积 120次分第六页，共六十页。该病人是否(sh fu)需要上胃管？不用(byng)胃管理由用胃管理(gunl)由增加病人不适，恶心呕吐上胃管中可能损伤曲张静脉长时间留置胃管引起黏膜损伤诊断：有利于诊断上消化道出血有利于判断出血的活动度有利于清晰胃镜下的视野治疗：胃内冰盐水冲洗胃内喷洒去甲肾上腺素胃内喷洒凝血酶第七页，共六十页。胃管处理(chl)中的注意点v经鼻腔的困难(kn nn)置管v胃管的深度v不合作病人的置管v气管插管病人的置管v经胃管的药物治疗第八页，共六十页。药物(yow)治疗大剂量(jling)抑酸剂（奥美拉唑mg）生长抑素以及(yj)类似物（善宁、施他宁）特利加压素、垂体后叶素第九页，共六十页。病人(bngrn)自述有心慌胸闷，行检查是否应联合(linh)应用硝酸甘油？EKG提示(tsh)心动过速,ST段部分压低BP88/56mmHg BP88/56mmHg、心率、心率125125次次/分、分、SPOSPO2 29292YN第十页，共六十页。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究(ynji)证实能降低病死率。其止血效果优于血管加压素,与生长抑素、血管加压素联用硝酸甘油、气囊压迫和内镜治疗相当。三甘氨酰基赖氨酸加压素首剂 2 mg缓慢静注后，每4小时(xiosh)静注1mg，持续 24-36 h或直至出血被控制第十一页，共六十页。该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是(hi shi)待出血、生命体征稳定再行内镜诊治？经过上述(shngsh)治疗4小时，病人胃管持续引流出新鲜血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、无尿提示(tsh)休克状态，持续出血第十二页，共六十页。上消化道急性(jxng)出血病人应尽早行急诊胃镜诊治可尽早明确诊断(zhndun)，时间越早诊断(zhndun)率越高可尽早(jn zo)发现药物治疗不能控制的出血可尽早行内镜下治疗，提高止血效果第十三页，共六十页。内镜下套扎或者硬化(ynghu)治疗食管(shgun)胃静脉曲张破裂第十四页，共六十页。常见(chn jin)内镜下的表现第十五页，共六十页。食食管管(sh(shgugun)n)溃溃疡疡第十六页，共六十页。胃胃角角溃溃疡疡(kuy(kuyng)ng)A1期期第十七页，共六十页。溃溃疡疡腐腐蚀蚀(fsh(fsh)血血管管第十八页，共六十页。球球部部对对吻吻性性溃溃疡疡第十九页，共六十页。串串珠珠样样食食管管(shgu(shgun)n)静静脉脉曲曲张张第二十页，共六十页。串串珠珠样样食食管管(shgu(shgun)n)静静脉脉曲曲张张第二十一页，共六十页。胃胃底底静静脉脉曲曲张张(jngm(jngmi-i-qzhqzhng)ng)第二十二页，共六十页。门门脉脉高高压压(goy(goy)性性胃胃病病第二十三页，共六十页。溃溃疡疡(kuy(kuyng)ng)型型胃胃癌癌第二十四页，共六十页。肠肠型型胃胃癌癌(wi(wi i)i)第二十五页，共六十页。胃胃淋淋巴巴瘤瘤第二十六页，共六十页。胃胃肠肠间间质质瘤瘤第二十七页，共六十页。胆胆道道出出血血(ch(ch xi)xi)第二十八页，共六十页。食管(shgun)(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血第二十九页，共六十页。恒恒径径动动脉脉(dngm(dngmi)i)综综合合症症第三十页，共六十页。NASIDs所所致幽致幽门门(yumn)(yumn)前区前区溃疡溃疡第三十一页，共六十页。NASIDs所所致致(su(su zh)zh)的的糜烂糜烂性胃性胃炎炎第三十二页，共六十页。胃胃血血管管增增生生(zngsh(zngshng)ng)不不良良第三十三页，共六十页。急诊(jzhn)胃镜的治疗第三十四页，共六十页。急诊(jzhn)胃镜检查在出血(ch xi)后24-48小时里进行的胃镜检查第三十五页，共六十页。急诊(jzhn)内镜的适应症v上消化道大出血v上消化道异物(yw)第三十六页，共六十页。急诊(jzhn)胃镜下止血方法局部(jb)药物喷洒治疗微波、激光(jgung)、电凝治疗 局部注射硬化治疗止血夹治疗套扎治疗联合治疗第三十七页，共六十页。套扎治疗(zhlio)适用于静脉曲张、血管(xugun)畸形或裸露的血管(xugun)第三十八页，共六十页。硬化(ynghu)治疗适用于静脉曲张、血管(xugun)畸形或裸露的血管(xugun)静脉(jngmi)内注射静脉旁注射第三十九页，共六十页。止血(zh xu)夹治疗裸露(lul)的血管、黏膜的出血和渗血以及息肉切除后出血等第四十页，共六十页。局部药物(yow)喷洒治疗止血药有凝血酶、孟氏液、医用生物蛋白(dnbi)胶、去甲肾上腺素和思密达等第四十一页，共六十页。微波(wib)、激光、电凝治疗小面积黏膜出血(ch xi)或小血管出血(ch xi)第四十二页，共六十页。急诊(jzhn)胃镜下取异物套扎法嵌夹法网捞法第四十三页，共六十页。上述治疗(zhlio)失败手术(shush)治疗TIPSS三腔二囊管流程(lichng)第四十四页，共六十页。上消化道大出血的早期上消化道大出血的早期(zoq)(zoq)识别识别 是否是真性是否是真性(zhnxng)上消化道出血上消化道出血出血量的评估出血量的评估(pn)出血是否停止的判断出血是否停止的判断出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断上消化道出血的诊治要点第四十五页，共六十页。消化性溃疡：是最常见的病因(bngyn)，占30-40%；急性胃粘膜病变：占22%-30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂 占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（MalloryWeiss syndrome）等上消化道出血(ch xi)的常见病因第四十六页，共六十页。第四十七页，共六十页。再发出(fch)血和死亡率第四十八页，共六十页。需要鉴别(jinbi)的呕血和黑粪口腔(kuqing)出血鼻咽部出血(ch xi)呼吸系统出血口服药物和食物（铁剂、铋剂和动物血）第四十九页，共六十页。活动性出血(ch xi)的判断v呕血或黑粪增多，胃管持续引流新鲜血液，肠鸣音活跃v大量快速补液后，周围(zhuwi)循环未见明显改善vRBC、Hb、HCT持续下降，网织红细胞持续增高v补液与尿量足够时BUN持续或再次升高v胃镜下可见持续出血灶第五十页，共六十页。第五十一页，共六十页。出血(ch xi)部位的判断v内窥镜检查（阴性）内窥镜检查（阴性）vX X线钡餐检查线钡餐检查 （出血停止后进行）（出血停止后进行）v选择性动脉造影选择性动脉造影v放射性核素显像放射性核素显像v小肠镜检查小肠镜检查v剖腹剖腹(pu f)(pu f)探查探查第五十二页，共六十页。失血性休克(xik)肝性脑病肾功能不全贫血(pnxu)上消化道出血(ch xi)常见并发症第五十三页，共六十页。上消化道出血危重(wi zhng)症状急性(jxng)上消化道大出血(1000ml)休克(xik)症状口干、头晕、肢体厥冷、直立性低血压神经系统异常烦躁、嗜睡、昏迷等少尿或者无尿、呼吸异常等第五十四页，共六十页。预后(yhu)的评估第五十五页，共六十页。急性上消化道出血(ch xi)患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 5及以上者为高危(o wi)3-4分为中危 0-2分为低危第五十六页，共六十页。第五十七页，共六十页。AVUGH出血(ch xi)的预防内镜的治疗:和显著(xinzh)降低再出血和死亡率药物治疗:主要 目标是将反映门静脉压力的肝静脉压力梯度降至 12mm Hg以下或降低(jingd)20以上非选择性B受体阻滞剂普萘洛尔合用单硝基异山梨酯降低再出血率和提高存活率的效应手术和介入治疗:Child-Pugh A或 B级肝硬化患者可以采用手术治疗，Child-Pugh C级肝硬化患者则考虑肝移植第五十八页，共六十页。第五十九页，共六十页。内容(nirng)总结急性上消化道出血。你现在(xinzi)是接诊医生，你现在(xinzi)马上要做的治疗是什么。建立两条静脉通道，8以上套管针，快速补液。g。诊断：有利于诊断上消化道出血。三甘氨酰基赖氨酸加压素是血管加压素的合成类似物，注射后门静脉药理效应持久，可提高止血率和生存率，随机双盲研究证实能降低病死率。该病人是否应行急诊胃镜诊治，还是待出血、生命体征稳定再行内镜诊治。谢谢第六十页，共六十页。