瘢痕妊娠[1]---副本.ppt

剖宫产术后子宫瘢痕剖宫产术后子宫瘢痕(bn hn)(bn hn)妊娠诊妊娠诊治治专家专家(zhunji)(zhunji)共识（共识（20162016）第一页，共四十四页。n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSPCSP）是指受精卵着床于前次）是指受精卵着床于前次(qin c)(qin c)剖宫剖宫产子宫切口瘢痕处的产子宫切口瘢痕处的1 1种异位妊娠，种异位妊娠，是是1 1个限时定义，仅限于早孕期个限时定义，仅限于早孕期（1212周）。周）。第二页，共四十四页。n孕孕1212周以后的中孕期周以后的中孕期CSPCSP则诊断为则诊断为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕(bn(bn hn)hn)妊娠，胎盘植入妊娠，胎盘植入”，如并发有胎盘，如并发有胎盘前置，则诊断为前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫产宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘前置状态盘前置状态”。第三页，共四十四页。n到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。盘，即形成所谓的凶险性前置胎盘。由于由于CSPCSP可以造成清宫手术中及术后难可以造成清宫手术中及术后难以控制以控制(kngzh)(kngzh)的大出血、子宫破裂、周的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至切除子宫等，严重围器官损伤，甚至切除子宫等，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引威胁妇女的生殖健康甚至生命，已引起临床上的高度重视。起临床上的高度重视。第四页，共四十四页。nCSPCSP的发生率为的发生率为1 12 216-12 216-11 8001 800，占有，占有剖宫产史妇女的剖宫产史妇女的1.15%1.15%，占有前次剖宫产，占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的史妇女异位妊娠的6.1%6.1%。目前，。目前，CSP CSP 的发的发病机制尚不清楚，对病机制尚不清楚，对CSPCSP的诊断与治疗在的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据的循证医学证据(zhngj)(zhngj)，缺乏大样本量的，缺乏大样本量的随机对照研究。随机对照研究。第五页，共四十四页。n鉴于鉴于CSPCSP发生率逐渐升高发生率逐渐升高(shn o)(shn o)及其所引起的严及其所引起的严重并发症，以及近几年对重并发症，以及近几年对CSPCSP诊治经验的积累及诊治经验的积累及大量的临床研究结果，有必要结合大量的临床研究结果，有必要结合20122012年中华年中华医学会计划生育学分会制定的医学会计划生育学分会制定的“CSPCSP诊治共识诊治共识”，改进并形成我国关于，改进并形成我国关于CSPCSP诊治的新的专家诊治的新的专家共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。共识，以指导临床工作，规范临床诊疗行为。特别说明的是，本共识仅针对的是孕特别说明的是，本共识仅针对的是孕1212周内的周内的早孕期早孕期CSPCSP。第六页，共四十四页。n临床表现临床表现CSPCSP早孕期无特异早孕期无特异性的临床表现，或仅有类似性的临床表现，或仅有类似先兆流产的表现，如阴道少先兆流产的表现，如阴道少量流血量流血(lixu)(lixu)、轻微下腹痛等。、轻微下腹痛等。第七页，共四十四页。n诊断诊断nCSPCSP的诊断方法首选的诊断方法首选(shu xun)(shu xun)超声检查，超声检查，特别是经阴道和经腹超声联合使用，特别是经阴道和经腹超声联合使用，不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于不仅可以帮助定位妊娠囊，更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。胱的关系。第八页，共四十四页。n典型的超声表现为：典型的超声表现为：n（1 1）宫腔内、子宫颈管内）宫腔内、子宫颈管内(un ni)(un ni)空虚，未见空虚，未见妊娠囊；妊娠囊；n（2 2）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当）妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；可见胎芽或胎心搏动；n（3 3）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之）子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。第九页，共四十四页。n典型的超声表现为：典型的超声表现为：n4 4）彩色多普勒血流显像（）彩色多普勒血流显像（CDFICDFI）显示妊娠囊）显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时，可进行MRIMRI检查。检查。MRIMRI检查矢状面及横断面的检查矢状面及横断面的T1T1、T2T2加加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵，所以为费用较昂贵，所以(suy)(suy)，MRIMRI检查不作为首检查不作为首选的诊断方法。选的诊断方法。第十页，共四十四页。n血清血清-hCG-hCG对于对于CSPCSP的诊断并无特异的诊断并无特异性，有胎心的性，有胎心的CSP CSP 血清血清-hCG-hCG 水平水平可以高过可以高过100 000 U/L100 000 U/L。对于异常升。对于异常升高的高的-hCG-hCG也要警惕是否合并妊娠也要警惕是否合并妊娠滋养滋养(zyng)(zyng)细胞肿瘤。细胞肿瘤。-hCG-hCG在治疗在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重后的随诊中评价治疗效果时非常重要。要。第十一页，共四十四页。n分型分型n根据超声检查显示的着床于子宫根据超声检查显示的着床于子宫(zgng)(zgng)前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫以及子宫(zgng)(zgng)前壁妊娠囊与膀胱间子前壁妊娠囊与膀胱间子宫宫(zgng)(zgng)肌层的厚度进行分型。此分型肌层的厚度进行分型。此分型方法有利于临床的实际操作。方法有利于临床的实际操作。第十二页，共四十四页。n型：型：n（1 1）妊娠囊部分）妊娠囊部分(b fen)(b fen)着床于子宫瘢痕处，部分着床于子宫瘢痕处，部分(b(b fen)fen)或大部分或大部分(b fen)(b fen)位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；腔；n（2 2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；n（3 3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm3 mm；n（4 4）CDFICDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。第十三页，共四十四页。n型：型：n（1 1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；n（2 2）妊娠囊明显变形）妊娠囊明显变形(bin xng)(bin xng)、拉长、下端成锐角；、拉长、下端成锐角；n（3 3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度3 mm3 mm；n（4 4）CDFICDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。第十四页，共四十四页。n型：型：n（1 1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕(bn hn)(bn hn)处肌处肌层并向膀胱方向外凸；层并向膀胱方向外凸；n（2 2）宫腔及子宫颈管内空虚；）宫腔及子宫颈管内空虚；n（3 3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度甚或缺失，厚度3 mm3 mm；n（4 4）CDFICDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。流）。第十五页，共四十四页。n其中，其中，型中还有型中还有1 1种特殊的超声表现种特殊的超声表现CSPCSP，即包块型，即包块型，其声像图的特点：其声像图的特点：n（1 1）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包）位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；n（2 2）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失）包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失n（3 3）CDFICDFI：包块周边见较丰富的血流信号，可为低：包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于包块型多见于CSP CSP 流产后（如药物流产后或负压吸流产后（如药物流产后或负压吸引术后）子宫瘢痕处妊娠引术后）子宫瘢痕处妊娠(rnshn)(rnshn)物残留并出血所致。物残留并出血所致。第十六页，共四十四页。n这种分型方法有别于这种分型方法有别于20002000年年VialVial等的等的两分法（内生型和外生型）。后者根两分法（内生型和外生型）。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长娠囊的生长(shngzhng)(shngzhng)方向进行分型，缺方向进行分型，缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标，不利于实际操作。据及定量指标，不利于实际操作。第十七页，共四十四页。n鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n1.1.子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子子宫颈妊娠：为妊娠囊着床于子宫颈管内，但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子发现子宫颈膨大，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置依据是否有剖宫产史，超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时，区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高区分起来可能比较困难，如患者有剖宫产史，应高度怀疑度怀疑CSPCSP。第十八页，共四十四页。n鉴别诊断鉴别诊断n2.2.宫内妊娠难免流产宫内妊娠难免流产(li chn)(li chn)：当宫内妊娠难免流产：当宫内妊娠难免流产(li chn)(li chn)时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前时，宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕次剖宫产子宫瘢痕处，此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史，如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开，多是宫内早孕、难免流产难免流产(li chn)(li chn)。此外，超声检查需注意妊娠囊或。此外，超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。n第十九页，共四十四页。n鉴别诊断鉴别诊断n3.3.妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)滋养细胞肿瘤：滋养细胞肿瘤：CSPCSP清宫不全或不全流产后残清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块，其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现，如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等，易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但娠滋养细胞肿瘤。但CSPCSP有明确的剖宫产史，常常有人工流产或有明确的剖宫产史，常常有人工流产或药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且药物流产史，包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切，且血血-hCG-hCG 水平通常不会很高，很少超过水平通常不会很高，很少超过100 000 U/L100 000 U/L。结合病史。结合病史和辅助检查，应首先考虑和辅助检查，应首先考虑CSPCSP的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞的可能，不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗。肿瘤进行化疗。n第二十页，共四十四页。n治疗治疗n早孕期早孕期CSPCSP作为作为1 1种特殊类型的异种特殊类型的异位妊娠，诊治位妊娠，诊治(zhnzh)(zhnzh)原则是：早诊原则是：早诊断，早终止，早清除。断，早终止，早清除。n第二十一页，共四十四页。n治疗治疗n早诊断早诊断(zhndun)(zhndun)是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除应尽早行超声检查排除CSPCSP。一旦诊断为。一旦诊断为CSPCSP应给出终应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风原因坚决要求继续妊娠，应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致险和并发症，如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局，并签署知情同意书。命等险恶结局，并签署知情同意书。第二十二页，共四十四页。n治疗治疗n终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留基本原则和方法，以减小损伤，尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术疗、手术(shush)(shush)治疗或两者的联合。子宫动脉治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（栓塞术（UAE)UAE)是用于辅助治疗是用于辅助治疗CSPCSP的重要手段，的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSPCSP。第二十三页，共四十四页。n（一）药物治疗（一）药物治疗n目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（目前，较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤（MTXMTX），），MTX MTX 治疗早孕期治疗早孕期CSP CSP 的适应的适应(shyng)(shyng)证：证：n1.1.生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。n2.2.不愿意或不适合手术治疗的早孕期不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSPCSP患者。孕周越小，患者。孕周越小，-hCGhCG水平越低，成功率越高。水平越低，成功率越高。n3.3.型和型和型型CSPCSP患者在行清宫手术或患者在行清宫手术或CSPCSP妊娠物清除手术前的妊娠物清除手术前的预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。预处理，可及时阻止妊娠的进一步发展，降低术中出血的风险。n4.4.手术治疗后血手术治疗后血-hCG-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用手术的患者，可采用MTX MTX 保守治疗。保守治疗。第二十四页，共四十四页。n（一）药物治疗（一）药物治疗(zhlio)(zhlio)n美国食品药品管理局（美国食品药品管理局（FDAFDA）关于单剂量）关于单剂量MTXMTX治疗异位妊治疗异位妊娠的标准是否适合娠的标准是否适合CSPCSP，目前尚无很好的循证医学证，目前尚无很好的循证医学证据。临床中，有据。临床中，有MTXMTX联合联合UAEUAE（MTX25 mgMTX25 mg，分别双侧子，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量宫动脉注射后栓塞，总量50 mg50 mg）、也有超声引导下妊）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（娠囊内局部注射（252550 mg50 mg）、或全身单剂量注射）、或全身单剂量注射MTXMTX（50 mg/m250 mg/m2）等方案治疗）等方案治疗CSPCSP。研究结果显示，无。研究结果显示，无论单独应用论单独应用MTX MTX 或联合或联合UAEUAE，治疗，治疗CSPCSP具有一定的效果，具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%71%83%83%。第二十五页，共四十四页。n（一）药物治疗（一）药物治疗nMTXMTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件治疗期间随时会发生严重的子宫出血，需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化，定期检测血-hCG-hCG水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意水平，以了解治疗效果。如治疗效果满意（每周检测（每周检测1 1次，每次次，每次-hCG-hCG下降幅度下降幅度15%15%，可视为，可视为有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如有效），则血流明显减少甚至消失，包块明显缩小。如血血-hCG-hCG 下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对提示患者对MTXMTX治疗反应差，可治疗反应差，可1 1周后增加周后增加(zngji)(zngji)药物药物治疗次数，或改变治疗方法。治疗次数，或改变治疗方法。第二十六页，共四十四页。n（一）药物治疗（一）药物治疗n应用应用MTXMTX保守治疗的保守治疗的CSPCSP患者，在血患者，在血-hCGhCG下降至下降至50 U/L50 U/L或正常后可在或正常后可在B B超监护下超监护下行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血行清宫手术以缩短治疗时间，减少大出血的风险。单纯的风险。单纯(dnchn)(dnchn)药物治疗不作为治疗药物治疗不作为治疗CSPCSP的首选方案。的首选方案。第二十七页，共四十四页。n（二）（二）UAEUAEn1.1.适应证适应证:n（1 1）用于）用于CSPCSP终止妊娠的手术时或自然流产时终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急发生大出血需要紧急(jnj)(jnj)止血；止血；n（2 2）型和型和型型CSPCSP，包块型血液供应丰富者，包块型血液供应丰富者，手术前预处理行手术前预处理行UAEUAE，以减少清宫手术或，以减少清宫手术或CSPCSP妊娠妊娠物清除手术中的出血风险。物清除手术中的出血风险。第二十八页，共四十四页。n（二）（二）UAEUAEn2.2.注意事项：注意事项：n（1 1）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故）剖宫产术后子宫下段可出现异生血管，故UAEUAE较其他情况更较其他情况更困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。困难。栓塞剂使用量大，术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障栓塞不完全的概率增加，术中止血的保障(bozhng)(bozhng)功效下降。功效下降。n（2 2）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径）建议使用新鲜明胶海绵颗粒（直径1 13 mm3 mm），栓塞双侧），栓塞双侧子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。子宫动脉，如有其他髂内动脉分支供血，可栓塞髂内动脉前干。n（3 3）建议在）建议在UAEUAE后后72 h72 h内完成清除内完成清除CSPCSP妊娠物的手术清除操作，以妊娠物的手术清除操作，以免侧支循环建立，降低止血效果。免侧支循环建立，降低止血效果。第二十九页，共四十四页。n（三）手术治疗（三）手术治疗(zhlio)(zhlio)n手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。腔镜途径。第三十页，共四十四页。选择各种手术治疗方法需依据分型、发选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者生出血的危险因素以及患者(hunzh)(hunzh)的生育的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理，如预处理，如MTX MTX 治疗或治疗或UAEUAE。现就各种。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。如下。第三十一页，共四十四页。（1 1）适应）适应(shyng)(shyng)证：生命体征平稳，孕证：生命体征平稳，孕周周88周的周的型型CSPCSP。型、型、型型CSPCSP以以及孕周及孕周8 8周的周的型型CSPCSP如行清宫手术如行清宫手术前需进行术前预处理，如前需进行术前预处理，如UAEUAE或或MTXMTX治疗，以减少术中出血。治疗，以减少术中出血。第三十二页，共四十四页。n（2 2）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段）注意事项：清宫时应先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，及下段后壁的蜕膜组织，再尽量吸去妊娠囊，之后以较小的压力（之后以较小的压力（200200300 mmHg300 mmHg；1 mmHg1 mmHg0.133 kPa0.133 kPa）清理前次）清理前次(qin c)(qin c)剖宫产子宫瘢痕剖宫产子宫瘢痕处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，处的蜕膜和残余的绒毛组织；尽量避免搔刮，尤其是过度搔刮。尤其是过度搔刮。第三十三页，共四十四页。（2 2）注意事项：）注意事项：对于孕周对于孕周86 cm6 cm者则不宜选择经阴道手术。者则不宜选择经阴道手术。第四十页，共四十四页。n（2 2）注意事项：术后每周监测）注意事项：术后每周监测1 1次血次血-hCG-hCG下降情况，下降情况，其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后（3 34 4周）。周）。如果术后每次如果术后每次-hCG-hCG下降幅度不满意（即下降幅度不满意（即15%15%），或下），或下降至某个水平波动，或术后降至某个水平波动，或术后4 4周仍未恢复正常，则需周仍未恢复正常，则需结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干结合临床、超声检查结果等以决定是否需要进一步干预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处预。部分患者在清宫手术后短期内会出现子宫瘢痕处的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流的小血肿，表现为超声下的瘢痕处低回声，但无血流信号信号(xnho)(xnho)，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反，如无活跃阴道出血可不予特殊处理，反之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超之，建议使用止血药物，而非再次手术治疗。术后超声的随访建议每月声的随访建议每月1 1次，直至血次，直至血-hCG-hCG恢复正常。恢复正常。第四十一页，共四十四页。n6 6治疗后的生育管理治疗后的生育管理nCSPCSP，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次，再次妊娠面临着种种风险，特别是再次CSPCSP。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用。所以，对于无生育要求的妇女，推荐使用(shyng)(shyng)长期且有效的避孕方法，以避免长期且有效的避孕方法，以避免CSPCSP的发的发生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生生。所有的避孕方法均适用，根据患者的生育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内育要求可选择：复方短效口服避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环、输卵管结扎术等。结扎术等。第四十二页，共四十四页。n6 6治疗后的生育管理治疗后的生育管理n瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情瘢痕子宫是宫内节育器放置时的高危情况，放置时较困难者，建议超声引导下况，放置时较困难者，建议超声引导下进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕进行，以避免宫内节育器嵌入子宫瘢痕的缺损处。对于有生育要求的妇女，建的缺损处。对于有生育要求的妇女，建议治愈半年后再妊娠，并告知再次议治愈半年后再妊娠，并告知再次(zi c)(zi c)妊娠有发生妊娠有发生CSPCSP、胎盘植入、晚孕期子宫、胎盘植入、晚孕期子宫破裂的风险。破裂的风险。第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治。其中，型中还有1种特殊的超声表现CSP，即包块型，其声像图的特点：。盆腔检查时，可发现子宫颈膨大(png d)，甚至可呈上小下大的葫芦形，子宫颈可成紫蓝色，但子宫颈外口闭合。研究结果显示，无论单独应用MTX 或联合UAE，治疗CSP具有一定的效果，但治疗总时间长，并且有治疗失败的可能，成功率在71%83%。（3）优点：简便，费用低廉，损伤小，恢复快第四十四页，共四十四页。