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2010美国美国(mi u)自发性脑出血处理指自发性脑出血处理指南南南昌大学第二附属南昌大学第二附属(fsh)医医院院唐震宇唐震宇第一页，共五十六页。内容内容(nirng)脑出血概述脑出血概述流行病学流行病学病理病理病理生理病理生理诊断诊断临床临床(ln chun)医师头痛的问题医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大治疗治疗展望展望路在何方路在何方第二页，共五十六页。流行病学流行病学(li xn bn xu)特征特征发病率：发病率：1030/10万万 人人全世界每年全世界每年(minin)卒中病人约卒中病人约1500万，其万，其中脑出血患者约中脑出血患者约2百万百万(1015%)浅灰色浅灰色(hus)：深部：深部深灰色：脑叶深灰色：脑叶黑色：后颅窝黑色：后颅窝虚线：所有患者虚线：所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲线年生存曲线第三页，共五十六页。自发性脑出血部位自发性脑出血部位(bwi)第四页，共五十六页。血肿血肿(xuzhng)神经元、胶质神经元、胶质细胞细胞(xbo)机机械性破坏，缺械性破坏，缺血血神经元、胶神经元、胶质细胞质细胞(xbo)机械性压迫机械性压迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质细小胶质细胞激活胞激活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BBB连接连接破坏破坏粘附分子粘附分子表达表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤第五页，共五十六页。病理生理病理生理(shngl)变化变化止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞血肿扩大血肿扩大与与3小时内小时内CT检查相比，检查相比，73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大，其中有临床症检查中发现血肿扩大，其中有临床症状者为状者为35%；水肿水肿24小时，血肿周围水肿增加体积小时，血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰天达到高峰(gofng)（2-3倍），持续至倍），持续至14天天第六页，共五十六页。超早期超早期(zoq)151 min232 min308 min早期早期(zoq)血肿扩大血肿扩大第七页，共五十六页。脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围血肿扩大及血肿周围(zhuwi)水肿水肿第八页，共五十六页。血肿血肿(xuzhng)扩大扩大发生时间发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4(V1、V2为别为第1、2次扫描(somio)体积)第九页，共五十六页。血肿继续扩大的危险血肿继续扩大的危险(wixin)(wixin)因素因素l基础病变基础病变l年龄年龄(ninlng)(ninlng)较轻较轻l病变部位较深：病变部位较深：l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血肿不规则血肿不规则l血管畸形血管畸形(jxng)、动脉、动脉瘤瘤l破入脑室，内引流者破入脑室，内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8mmol 第十页，共五十六页。CT增强增强“Spot Sign”提示提示(tsh)血肿扩大血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强(zngqing)1d CT平扫平扫第十一页，共五十六页。增强增强(zngqing)CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强(zngqing)“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大第十二页，共五十六页。神经影像神经影像(yn xin)病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血继发性颅内出血(ch xi)的常见病因的常见病因动静脉畸形动静脉畸形肿瘤肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成第十三页，共五十六页。神经神经(shnjng)影像影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性临床证据临床证据以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状影像学证据影像学证据蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血非圆形血肿非圆形血肿初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿(shuzhng)其它脑内异常结构其它脑内异常结构第十四页，共五十六页。神经影像神经影像(yn xin)诊断诊断CT是首选是首选(shu xun)检查方法检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血梯度回波序列能分辨超早期出现，对小出血更加敏感更加敏感增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断第十五页，共五十六页。治治 疗疗第十六页，共五十六页。ICH治疗治疗(zhlio)全面管理：气道及循环的管理，血压，全面管理：气道及循环的管理，血压，吸氧，血糖，营养，并发症管理吸氧，血糖，营养，并发症管理颅内压增高颅内压增高(znggo)的治疗的治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除血肿清除神经保护：无可推荐的药物神经保护：无可推荐的药物预防复发预防复发康复康复第十七页，共五十六页。血糖血糖(xutng)管理管理ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待控制目标仍有待(yudi)明确明确推荐推荐监测血糖，维持正常血糖监测血糖，维持正常血糖低血糖应该尽量避免低血糖应该尽量避免 第十八页，共五十六页。体温体温(twn)管理管理动物模型研究表明发热预示较差的预后动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时小时(xiosh)仍存活的患者，发热持续时仍存活的患者，发热持续时间与预后相关间与预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据第十九页，共五十六页。深静脉血栓深静脉血栓(xushun)形成形成ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐：推荐：间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效1-4天后天后(tin hu)活动较少者，出血停止后，可活动较少者，出血停止后，可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成血栓形成第二十页，共五十六页。血压血压(xuy)尚不充分的证据尚不充分的证据SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续持续静脉应用静脉应用(yngyng)降压药物快速降压降压药物快速降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于应用降压药物，保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和没有颅内高压，间断或持续应用降压药物温和降压降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者，快速降压至的住院患者，快速降压至140mmHg可能可能(knng)是安全的是安全的第二十一页，共五十六页。抽搐和抗癫痫药物抽搐和抗癫痫药物(yow)应用应用2周内抽搐的发生率：周内抽搐的发生率：2.7%17%动态脑电图：动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后但是，抽搐与预后(yhu)差和死亡率增高无相关性差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠），90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加第二十二页，共五十六页。抽搐抽搐(chuch)和抗癫痫药物应用和抗癫痫药物应用推荐推荐抽搐的患者应该抽搐的患者应该(ynggi)应用抗癫痫药物应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物第二十三页，共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)抬高床头抬高床头床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和降低颅内压颅内压注意：头部应在中线注意：头部应在中线(zhngxin)位置位置 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静第二十四页，共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中到血液中提高心脏提高心脏(xnzng)的前负荷及脑灌注压的前负荷及脑灌注压降低血粘度，导致反射性血管收缩和血降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小缺点：副作用较多缺点：副作用较多第二十五页，共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)渗透性治疗渗透性治疗高渗盐高渗盐有效降低颅内压有效降低颅内压确切机制仍不明确切机制仍不明最佳最佳(zu ji)剂量不明剂量不明最佳浓度不明：最佳浓度不明：7.523.4%；第二十六页，共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷(hnm)高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效有效降低脑代谢降低脑代谢缩小脑体积缩小脑体积脑血管收缩，抑制脑血管收缩，抑制CSF的产生的产生保护脑组织保护脑组织缺点：缺点：潜在潜在(qinzi)有害有害性性与高并发症风与高并发症风险相关险相关第二十七页，共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞 缺点：并发症风险缺点：并发症风险(fngxin)增加增加脑室引流脑室引流 脑室引流是减轻颅内压有效方法脑室引流是减轻颅内压有效方法 缺点：从来没有前瞻性研究缺点：从来没有前瞻性研究 与高的病死率和致残率有关与高的病死率和致残率有关第二十八页，共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)过渡通气过渡通气最有效的快速最有效的快速(kui s)降低颅内压的方法之一降低颅内压的方法之一PaC02：30-35mmHg 缺点：缺点：侵入性侵入性 低二氧化碳水平低二氧化碳水平 脑的血流量下降脑的血流量下降 作用短暂作用短暂第二十九页，共五十六页。止血止血(zh xu)治疗治疗ICH患者中患者中12%-14%具有口服抗凝药物具有口服抗凝药物的病史的病史口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，口服抗凝药物治疗并发生致命性出血时，以最快的速度纠正以最快的速度纠正INR常用常用(chn yn)药物药物维生素维生素K新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆凝血酶原复合物凝血酶原复合物VIIa第三十页，共五十六页。止血止血(zh xu)治疗治疗维生素维生素K静脉应用维生素静脉应用维生素K，纠正，纠正INR需要数小时需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）过敏过敏输血传染疾病输血传染疾病获得获得(hud)所需时间所需时间纠正纠正INR需要量需要量第三十一页，共五十六页。止血止血(zh xu)治疗治疗凝血酶原复合物（凝血酶原复合物（PCCs）血浆来源的凝血因子提取物血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子含有凝血因子II,VII,和和 X用于纠正华法令引起用于纠正华法令引起(ynq)的凝血异常的凝血异常优点优点代谢快代谢快可迅速应用可迅速应用凝血因子浓度高而体积小凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播不会造成传染性疾病传播第三十二页，共五十六页。FVIIa治疗自发性或治疗自发性或OAC相关的相关的ICH有效手段有效手段(shudun)之一之一可以迅速纠正可以迅速纠正OAC相关的相关的ICH患者的患者的INR不能补充所有维生素不能补充所有维生素K相关的凝血因子相关的凝血因子不推荐应用不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常来纠正华法林导致的凝血异常 用于非用于非OAC相关相关ICH的治疗研究的治疗研究无效无效第三十三页，共五十六页。止血止血(zh xu)治疗治疗INR升高的升高的OACs相关相关ICH患者患者停用华法林停用华法林补充维生素补充维生素K依赖的凝血因子依赖的凝血因子PCCs与与FFP相比相比(xin b)，临床预后无明显差，临床预后无明显差异，但并发症少；异，但并发症少；静脉应用维生素静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用常规应用第三十四页，共五十六页。血小板血小板合并合并(hbng)严重血小板减少的患者应该补充严重血小板减少的患者应该补充血小板血小板曾经应用抗血小板药物治疗的曾经应用抗血小板药物治疗的ICH 患者，患者，输血小板的有效性不清楚输血小板的有效性不清楚第三十五页，共五十六页。手手 术术 第三十六页，共五十六页。颅内压（颅内压（ICP）监测）监测(jin c)和治疗和治疗ICH患者患者ICP梯度：梯度：血肿内及周围血肿内及周围ICP可能增高可能增高(znggo)距血肿较远的部位距血肿较远的部位ICP可能正常可能正常监测设备监测设备置入脑实质内的光纤技术置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑高于脑实质内设备实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能置入监测设备前，应评估患者的凝血功能第三十七页，共五十六页。颅内压（颅内压（ICP）监测）监测(jin c)和治疗和治疗出现以下情况应考虑出现以下情况应考虑(kol)ICP监测和处理监测和处理ICH患者患者GCS评分小于或等于评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现出现小脑幕疝的临床表现严重严重IVH脑积水脑积水保持脑灌注压在保持脑灌注压在50-70mmHg第三十八页，共五十六页。脑室脑室(nosh)内出血（内出血（IVH）ICH患者患者45%发生发生(fshng)IVH原发或继发原发或继发脑室内应用脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段有效性和安全性仍处于研究阶段第三十九页，共五十六页。血肿血肿(xuzhng)清除清除多因素参与多因素参与ICH后的组织损伤后的组织损伤占位效应占位效应血肿的毒性作用血肿的毒性作用周围组织的移位周围组织的移位(y wi)清除血肿是一种简单的解决办法清除血肿是一种简单的解决办法第四十页，共五十六页。血肿血肿(xuzhng)清除清除概况概况是否手术及手术时机是否手术及手术时机(shj)仍有争议仍有争议早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高中毒反应，活动性出血的患者手术风险高手术清除血肿可造成新的出血手术清除血肿可造成新的出血目前手术的指征，但推荐意见尚不确定目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年中青年ICH患者患者 血肿较大血肿较大脑疝风险较高脑疝风险较高 不适宜保守治疗者不适宜保守治疗者第四十一页，共五十六页。血肿清除血肿清除推荐推荐(tujin)意见意见大多数大多数ICH患者手术的作用尚不确定患者手术的作用尚不确定小脑出血小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致或脑室梗阻致脑积水者脑积水者不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗脑叶出血脑叶出血超过超过(chogu)30ml血肿距皮层表面血肿距皮层表面1cm以内以内第四十二页，共五十六页。血肿清除血肿清除(qngch)推荐意见推荐意见立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定果尚不确定没有明确的证据表明超早期清除幕上血没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率肿可以改善临床预后或降低死亡率早期开颅清除血肿可能增加再出血早期开颅清除血肿可能增加再出血(ch xi)的的风险，产生负面作用风险，产生负面作用第四十三页，共五十六页。ICH复发复发(f f)的预防的预防初发出血后存活初发出血后存活(cn hu)的患者的患者ICH再次发生再次发生率为率为2.1%-3.7%/年年最具相关性的是初次出血的部位最具相关性的是初次出血的部位脑叶脑叶基底节、丘脑、脑干基底节、丘脑、脑干其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白出血史、载脂蛋白E2 或或4携带，携带，MR梯梯度回波脑微出血灶的数目度回波脑微出血灶的数目第四十四页，共五十六页。预防预防(yfng)无明显禁忌，应控制血压无明显禁忌，应控制血压目标：小于目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性，合并糖尿病和慢性肾损害者小于肾损害者小于130/80mmHg非瓣膜性房颤患者非瓣膜性房颤患者(hunzh)避免长期服用抗凝避免长期服用抗凝药物药物第四十五页，共五十六页。预防预防(yfng)可以考虑非脑叶性可以考虑非脑叶性ICH患者患者(hunzh)应用抗凝应用抗凝药物药物所有所有ICH患者可以应用抗血小板药物患者可以应用抗血小板药物避免大量饮酒避免大量饮酒没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动物或减少体力活动、性活动第四十六页，共五十六页。康复康复(kngf)所有的所有的ICH患者都应当接受多方面的康复患者都应当接受多方面的康复训练训练康复应该康复应该(ynggi)尽早开始并于出院后继续尽早开始并于出院后继续进行进行第四十七页，共五十六页。展望展望(zhnwng)完全预防完全预防降低血压降低血压可能大大降低可能大大降低ICH的发病率的发病率 预防淀粉样脑血管病预防淀粉样脑血管病筛选继续出血的患者筛选继续出血的患者,选择需要选择需要(xyo)应用止应用止血药物的患者血药物的患者降压治疗降压治疗血肿清除血肿清除第四十八页，共五十六页。正常正常(zhngchng)血血管管血管血管(xugun)周围周围巨噬细胞巨噬细胞淀粉样变血管淀粉样变血管(xugun)血管周围巨噬血管周围巨噬细胞细胞血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白血管周围巨噬细胞清除淀粉样蛋白第四十九页，共五十六页。展望展望(zhnwng)ICH后的氧化损伤的干预后的氧化损伤的干预离子螯合剂如去铁敏的作用离子螯合剂如去铁敏的作用(zuyng)缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧缺氧诱导因子和脯氨酸羟化酶通路提供了新的氧化损伤研究靶点化损伤研究靶点小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用小胶质细胞和巨噬细胞在血肿清除中的作用自吞噬机制可用于防止自吞噬机制可用于防止ICH相关细胞损伤相关细胞损伤第五十页，共五十六页。去铁敏减轻去铁敏减轻(jinqng)脑出血损伤脑出血损伤对照组去铁敏 50 mg/kg7d3d第五十一页，共五十六页。脯氨酸羟化酶通路脯氨酸羟化酶通路(tngl)神经保护神经保护 第五十二页，共五十六页。血肿溶解释放毒性物质血肿溶解释放毒性物质(wzh)血红蛋白、血红素、血红蛋白、血红素、铁离子铁离子 巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以巨噬细胞、小胶质细胞吞噬红细胞可以(ky)促进血促进血肿吸收，减轻脑损伤肿吸收，减轻脑损伤第五十三页，共五十六页。小结小结(xioji)颅内出血颅内出血(ch xi)是严重的疾病是严重的疾病早期、积极干预可改善其结局早期、积极干预可改善其结局指南提供了颅内出血病人管理的决策框指南提供了颅内出血病人管理的决策框架架 第五十四页，共五十六页。第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结2010美国自发性脑出血处理指南。绝大部分血肿扩大在3小时内，也可发生于12小时内。(V1、V2为别为第1、2次扫描体积)。ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待明确。监测血糖，维持正常血糖。SBP180mmHg或MAP130mmHg。没有颅内高压，间断或持续(chx)应用降压药物温和降压。降低血粘度，导致反射性血管收缩和血管体积减小。合并严重血小板减少的患者应该补充血小板。是否手术及手术时机仍有争议。谢谢第五十六页，共五十六页。