学术讨论—爱络综合ICU应用(含儿科).ppt

静脉静脉(jngmi)受体阻滞剂受体阻滞剂与心血管急重症治疗与心血管急重症治疗爱络综合爱络综合(zngh)(zngh)篇篇(含儿科应用含儿科应用)第一页，共四十八页。l在快速性心律失常中的应用在快速性心律失常中的应用(yngyng)l在围术期心脏并发症中应用在围术期心脏并发症中应用l在高血压危象中应用在高血压危象中应用 静脉静脉(jngmi)受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用第二页，共四十八页。抗心律失常抗心律失常(xn l sh chn)药物分类药物分类（一）（一）类类钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂 1 1AA类类 适度阻滞钠通道，属此类的有适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁奎尼丁 2 2BB类类 轻度阻滞钠通道，属此类的有轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因利多卡因 3 3CC类类 明显阻滞钠通道，属此类的有明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼氟卡尼（二）（二）类类肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 因阻断因阻断受体而有效，代表性药物为受体而有效，代表性药物为艾司洛尔艾司洛尔（三）（三）类类选择地延长复极过程的药选择地延长复极过程的药 延长延长APDAPD及及ERPERP，属此类的有，属此类的有胺碘酮胺碘酮 （四）（四）类类钙拮抗钙拮抗(ji kn)(ji kn)药药 阻滞钙通道而抑制阻滞钙通道而抑制CaCa2+2+内流，代表性药有内流，代表性药有维拉帕米维拉帕米 第三页，共四十八页。受体阻断受体阻断(z dun)药（第药（第类）类）这类药物主要阻断这类药物主要阻断受体而对心脏发生影响受体而对心脏发生影响(yngxing)，某些，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用药物在高浓度时还有膜稳定作用 心肌自律性心肌自律性 交感神经兴奋交感神经兴奋 传导速度传导速度 有效不应期有效不应期 受体阻断药受体阻断药 常用常用(chn yn)抗心律失常药物抗心律失常药物第四页，共四十八页。受体阻断剂治疗受体阻断剂治疗(zhlio)心律失常机制心律失常机制u广谱阻滞广谱阻滞 受体阻断剂阻断多种离子通道受体阻断剂阻断多种离子通道u中枢抗心律失常作用中枢抗心律失常作用 脂溶性脂溶性受体阻断剂能够通过血脑屏障进入中枢受体阻断剂能够通过血脑屏障进入中枢u迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋，稳定内环境迅速对抗或逆转交感神经的过度兴奋，稳定内环境u抗室颤，降低猝死抗室颤，降低猝死u对症对症(du zhng)(du zhng)又对因又对因 在治疗心律失常的同时，对引起心律失常病因进行控制在治疗心律失常的同时，对引起心律失常病因进行控制(如心肌缺血、心衰恶化、高血压等如心肌缺血、心衰恶化、高血压等)第五页，共四十八页。受体阻滞剂治疗心律失常受体阻滞剂治疗心律失常(xn l sh chn)首选适应首选适应症症n各种窦速各种窦速n围手术期心律失常围手术期心律失常n房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率 受体阻滞剂疗效优于西地兰（无明显心功能不全时）受体阻滞剂疗效优于西地兰（无明显心功能不全时）n交感风暴交感风暴n高交感性心血管疾病高交感性心血管疾病(jbng)(jbng)伴发的快速心律失常伴发的快速心律失常 包括：心衰、急性心肌缺血、高血压、夹层动脉瘤、包括：心衰、急性心肌缺血、高血压、夹层动脉瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢等嗜铬细胞瘤、甲亢等第六页，共四十八页。l心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 阻剂能安全用于长期阻剂能安全用于长期(chngq)(chngq)控制心房颤动和控制心房颤动和拮抗交感神经兴奋（拮抗交感神经兴奋（类推荐，证据水平类推荐，证据水平B B）术后心房颤动使用静脉艾司洛尔或美托洛尔术后心房颤动使用静脉艾司洛尔或美托洛尔快速控制心室率快速控制心室率。艾司洛尔起效快、半衰期短，是主要推荐的静脉使用药物，尤其适艾司洛尔起效快、半衰期短，是主要推荐的静脉使用药物，尤其适合交感兴奋（如手术后）的患者。合交感兴奋（如手术后）的患者。肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病病(jbng)应用专家共识应用专家共识中华中华(Zhnghu)心血管病杂志心血管病杂志2009，37（3）：）：195-209第七页，共四十八页。交感风暴交感风暴-24-24小时自发小时自发2 2次或次或2 2次以上的室次以上的室速或室颤速或室颤,需要需要(xyo)(xyo)紧急治疗的临床症候群紧急治疗的临床症候群静脉静脉受体阻滞剂受体阻滞剂对多形性对多形性VTVT风暴最有效风暴最有效VTVT风暴患者单独或联合应用静脉胺碘酮和静风暴患者单独或联合应用静脉胺碘酮和静脉脉阻剂是合理的（阻剂是合理的（bb类推荐，证据水平类推荐，证据水平C C）2006 年年“室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗(zhnlio)和心源性猝死预防指和心源性猝死预防指南南”（ACC/AHA/ESH）受体阻滞剂对抗受体阻滞剂对抗(dukng)交感风暴交感风暴特殊作用特殊作用第八页，共四十八页。受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)心律失常误区心律失常误区n认识不足认识不足 受体阻滞剂是受体阻滞剂是“业余业余”抗心律失常药物？抗心律失常药物？n 位置不当位置不当(b dn)(b dn)其他药物治疗无效或疗效不佳时才用其他药物治疗无效或疗效不佳时才用受体阻滞剂？受体阻滞剂？n 剂量不够剂量不够 惧怕惧怕受体阻滞剂的负性作用受体阻滞剂的负性作用 -需要需要(xyo)充分认识充分认识第九页，共四十八页。u重要地位重要地位受体阻滞剂是受体阻滞剂是ESCESC治疗快速性心律失常多个治疗快速性心律失常多个I I、类推类推荐荐(tujin)(tujin)使用药物使用药物u 治疗位置治疗位置受体阻滞剂是治疗多种心律失常的受体阻滞剂是治疗多种心律失常的“首发队员首发队员”，而而不是其他药物无效时再应用的不是其他药物无效时再应用的“替补队员替补队员”u 安全性安全性超短效的超短效的受体阻滞剂具有良好的可控性与安全性受体阻滞剂具有良好的可控性与安全性充分认识充分认识受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗(zhlio)心律失常心律失常受体阻滞剂应当成为快速受体阻滞剂应当成为快速(kui s)心律失常治疗的基础用药心律失常治疗的基础用药第十页，共四十八页。艾司洛尔治疗并发艾司洛尔治疗并发(bngf)室上性心动室上性心动过速危重症患者的疗效观察过速危重症患者的疗效观察l室上性心动过速是室上性心动过速是ICUICU患者常见的一种急重症，需紧患者常见的一种急重症，需紧急处理，若不及时救治，可发生急性左心衰竭，甚急处理，若不及时救治，可发生急性左心衰竭，甚至发生心源性休克而危及生命至发生心源性休克而危及生命l艾司洛尔起效快，半衰期短，疗效确切，副作用小，艾司洛尔起效快，半衰期短，疗效确切，副作用小，可控性好，解决了病情变化时药物不能及时消除的可控性好，解决了病情变化时药物不能及时消除的问题，特别问题，特别(tbi)(tbi)适合于病情不稳定的危重病患者。适合于病情不稳定的危重病患者。浙江(zh jin)临床医学2010年月第i2卷第1期第十一页，共四十八页。艾司洛尔治疗并发室上性心动艾司洛尔治疗并发室上性心动过速危重症患者的疗效过速危重症患者的疗效(lioxio)观察观察l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速:心率心率140140230230次次/min/min，l艾司洛尔组艾司洛尔组 负荷量负荷量0.5mg/kg0.5mg/kg，1min1min内注射，维持量内注射，维持量0.05mg0.05mgkg/min)kg/min)，4min4min后若有效继续同等剂量维持，若无效重复上述后若有效继续同等剂量维持，若无效重复上述(shngsh)(shngsh)负荷量，继以负荷量，继以0.1mg0.1mgkg/minkg/min维持维持4min4min；增加维；增加维持剂量至持剂量至0.25mg0.25mgkg/minkg/minl普罗帕酮组普罗帕酮组 注射用水注射用水20ml+20ml+普罗帕酮普罗帕酮70mg70mg缓慢静脉注射缓慢静脉注射浙江(zh jin)临床医学2010年1月第i2卷第1期第十二页，共四十八页。艾司洛尔治疗并发室上性心动艾司洛尔治疗并发室上性心动过速危重症患者过速危重症患者(hunzh)的疗效观察的疗效观察浙江(zh jin)临床医学2010年1月第i2卷第1期第十三页，共四十八页。艾司洛尔治疗艾司洛尔治疗(zhlio)并发室上性心动并发室上性心动过速危重症患者的疗效观察过速危重症患者的疗效观察 安全性安全性艾司洛尔组有艾司洛尔组有3 3例出现例出现(chxin)(chxin)窦性心动过缓，窦性心动过缓，停药后恢复。停药后恢复。普罗帕酮组有普罗帕酮组有2 2例胃部不适，例胃部不适，1 1例头晕，例头晕，1 1例胸闷。例胸闷。两组副作用比较，差异无统计学意义两组副作用比较，差异无统计学意义(P0.05)(P0.05)。浙江(zh jin)临床医学2010年1月第i2卷第1期第十四页，共四十八页。艾司洛尔治疗重症败血症艾司洛尔治疗重症败血症并发快速并发快速(kui s)(kui s)心房颤动的疗效观察心房颤动的疗效观察l败血症患者处于应激状态，交感过度激活而出现心败血症患者处于应激状态，交感过度激活而出现心房颤动等快速心室率时，可导致病死率增加房颤动等快速心室率时，可导致病死率增加(zngji)等不良后果等不良后果 QJM，2007，100(1O)：629-634l快速心室率是败血症患者预后不良的指标快速心室率是败血症患者预后不良的指标 Crit Care Med，1987，15(10)：923-929l控制过快心室率，改善败血症患者预后控制过快心室率，改善败血症患者预后第十五页，共四十八页。艾司洛尔治疗重症败血症艾司洛尔治疗重症败血症并发快速并发快速(kui s)(kui s)心房颤动的疗效观察心房颤动的疗效观察l重症败血症并发快速心房颤动患者重症败血症并发快速心房颤动患者(心室心室率率120120次次/分分)，包括，包括(boku)(boku)肺部感染、消肺部感染、消化道感染，尿路感染化道感染，尿路感染l艾司洛尔用法艾司洛尔用法 首剂首剂500g/kg500g/kg快速静脉推注，随后应用微泵滴注快速静脉推注，随后应用微泵滴注维持量，以维持量，以0.05 mg/kg/min0.05 mg/kg/min开始，持续滴注开始，持续滴注10min,10min,依次递增至依次递增至0.2mg/kg/min0.2mg/kg/min中国药物(yow)与临床2010年3月第1O卷第3期第十六页，共四十八页。艾司洛尔治疗艾司洛尔治疗(zhlio)(zhlio)重症败血症重症败血症并发快速心房颤动的疗效观察并发快速心房颤动的疗效观察中国药物(yow)与临床2010年3月第1O卷第3期爱络迅速降低败血症患者爱络迅速降低败血症患者(hunzh)房颤时心房颤时心率率P140次次/分静脉注射分静脉注射(jn mi zh sh)艾司洛尔艾司洛尔0.25-0.50 rng/kg其后其后20-50 mg/h持续静脉泵入持续静脉泵入l对照组对照组(8例例)：心率心率140次次/分分l正常组正常组(13例例)：心率心率120次次/分分 对照组及正常组均维持原治疗不变对照组及正常组均维持原治疗不变中国中国(zhn u)循环杂志，循环杂志，2003，18（6）：）：453-455第三十页，共四十八页。艾司洛尔治疗先天性心脏病术后早艾司洛尔治疗先天性心脏病术后早期窦性心动过速的临床期窦性心动过速的临床(ln chun)应用应用用药组治疗后用药组治疗后心率很快下降并且得到有效的控制，心率很快下降并且得到有效的控制，在较短的时间在较短的时间(shjin)内内接近正常组患儿病情稳定时的接近正常组患儿病情稳定时的心率。心率。对照组患儿术后对照组患儿术后早期窦性心动过速随体温的升早期窦性心动过速随体温的升高进一步加重。并且长高进一步加重。并且长时间不能恢复到正常或理想状时间不能恢复到正常或理想状态。态。中国中国(zhn u)循环杂志，循环杂志，2003，18（6）：）：453-455第三十一页，共四十八页。艾司洛尔治疗先天性心脏病术后早艾司洛尔治疗先天性心脏病术后早期窦性心动过速的临床期窦性心动过速的临床(ln chun)应用应用l先心病术后早期，窦性心动过速的发生率高、持先心病术后早期，窦性心动过速的发生率高、持续时间长，是术后监护治疗的重要内容之一。续时间长，是术后监护治疗的重要内容之一。l艾司洛尔做为超短效、高选择性的艾司洛尔做为超短效、高选择性的11受体阻滞剂，受体阻滞剂，对纠正因应激反应和不良刺激导致的心率增快、血对纠正因应激反应和不良刺激导致的心率增快、血压升高有着特殊的药理基础和良好的临床疗效。压升高有着特殊的药理基础和良好的临床疗效。l艾司洛尔静脉持续泵入一般维持艾司洛尔静脉持续泵入一般维持5 h5 h左右，此时患儿应左右，此时患儿应激反应，水、电解质、酸碱平衡紊乱基本得到纠正，激反应，水、电解质、酸碱平衡紊乱基本得到纠正，患儿基本具备患儿基本具备(jbi)(jbi)撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征。中国循环中国循环(xnhun)杂志，杂志，2003，18（6）：）：453-455第三十二页，共四十八页。艾司洛尔在主动脉狭窄儿童术后艾司洛尔在主动脉狭窄儿童术后高血压控制有效性和安全性高血压控制有效性和安全性-第一个多中心、双盲、对照第一个多中心、双盲、对照(duzho)(duzho)研究研究l患者资料：北美患者资料：北美20家中心，家中心，6岁以内岁以内116例儿童行心脏手术患者例儿童行心脏手术患者l排除标准：排除标准：(1)(1)心率心率(xn l)(xn l)：28 28天以内天以内 120120次次/分分 28 28天天11岁岁 9090次次/分分 1 1岁岁66岁岁 7070次次/分分（2 2）过去一周有气道阻塞性疾病）过去一周有气道阻塞性疾病（3 3）对）对阻剂过敏患者阻剂过敏患者（4 4）筛选时有低血糖表现）筛选时有低血糖表现l艾司洛尔分组艾司洛尔分组低剂量组（低剂量组（3636例）：例）：125 g/kg 125 g/kg中剂量组（中剂量组（4343例）：例）：250 g/kg 250 g/kg高剂量组（高剂量组（3737例）：例）：500 g/kg 500 g/kg J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:321-328第三十三页，共四十八页。J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:321-328艾司洛尔在主动脉狭窄艾司洛尔在主动脉狭窄(xizhi)(xizhi)儿童术后儿童术后高血压控制有效性和安全性高血压控制有效性和安全性-第一个多中心、双盲、对照研究第一个多中心、双盲、对照研究艾司洛尔注射艾司洛尔注射(zhsh)5分钟后平均收缩压均有明显下降分钟后平均收缩压均有明显下降 与治疗前基线与治疗前基线(jxin)相比相比 P0.05,第三十四页，共四十八页。艾司洛尔在主动脉狭窄儿童术后艾司洛尔在主动脉狭窄儿童术后高血压控制高血压控制(kngzh)(kngzh)有效性和安全性有效性和安全性-第一个多中心、双盲、对照研究第一个多中心、双盲、对照研究艾司洛尔注射艾司洛尔注射(zhsh)5分钟后平均心率下降分钟后平均心率下降10次左右次左右 与治疗前基线与治疗前基线(jxin)相比相比 P7575次次/分；分；CABG CABG术及外科术及外科(普外、骨外、胸外普外、骨外、胸外)术后的房扑术后的房扑/房颤，血房颤，血液动力学相对稳定，心室率液动力学相对稳定，心室率100100次次/分，持续分，持续5 5分钟以上，分钟以上，3 3天以内天以内给药方法给药方法(fngf)(fngf)负荷量：负荷量：0.5mg/kg0.5mg/kg，1 1分钟内静注，分钟内静注，维持量：维持量：0.05mg/kg/min0.05mg/kg/min静脉输注，若无效，静脉输注，若无效，4 4分钟后静分钟后静脉负荷量不变，维持量递增，直至脉负荷量不变，维持量递增，直至0.2 mg/kg/min0.2 mg/kg/min。爱络 王吉云王吉云 胡大一胡大一 中国中国(zhn u)医药导刊医药导刊 2002年年 06期期 爱络在心血管疾急症治疗中爱络在心血管疾急症治疗中 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用第三十八页，共四十八页。爱络迅速降低爱络迅速降低CABGCABG术后及外科术后及外科(wik)(wik)术后术后快速心室率快速心室率王吉云王吉云 胡大一胡大一 中国中国(zhn u)医药导刊医药导刊 2002年年 06期期第三十九页，共四十八页。爱络合理降低心率、血压爱络合理降低心率、血压(xuy)，缓解不稳定性，缓解不稳定性心绞痛、减少心肌缺血心绞痛、减少心肌缺血王吉云王吉云 胡大一胡大一 中国中国(zhn u)医药导刊医药导刊 2002年年 06期期第四十页，共四十八页。l在快速性心律失常中的应用在快速性心律失常中的应用(yngyng)l在围术期心脏并发症中应用在围术期心脏并发症中应用l在高血压危象中应用在高血压危象中应用 静脉静脉(jngmi)受体阻滞剂应用受体阻滞剂应用第四十一页，共四十八页。高血压危象诊断及临床高血压危象诊断及临床(ln chun)类型类型l高血压危象：高血压危象：诊断诊断(zhndun)(zhndun)不是以血压高低为主不是以血压高低为主,关键因素是靶器官损害。关键因素是靶器官损害。l重症高血压：重症高血压：应尽快区分高血压急症和亚急症应尽快区分高血压急症和亚急症l高血压急症高血压急症 包括包括:高血压脑病、脑血栓栓塞和颅内出血、主动高血压脑病、脑血栓栓塞和颅内出血、主动脉夹层、急性肾功衰竭、急性心肌梗死、不稳定型脉夹层、急性肾功衰竭、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性心力衰竭、肺水肿、子痫、先兆子痫心绞痛、急性心力衰竭、肺水肿、子痫、先兆子痫,围手术期高血压围手术期高血压第四十二页，共四十八页。季曙明季曙明 等高血压危象的诊断和治疗等高血压危象的诊断和治疗(zhlio)现状现状第四十三页，共四十八页。高血压危象高血压危象(wi xin)(wi xin)治疗治疗-主动脉夹层主动脉夹层l主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年之一，其发病率为每年50-10050-100人人/10/10万人群。万人群。l好发于好发于45456060岁的中老年人，岁的中老年人，80809090的夹层动脉瘤患的夹层动脉瘤患者合并有高血压，且发病时一般已有者合并有高血压，且发病时一般已有10101515年的高血压病年的高血压病史。史。l主动脉夹层的自然主动脉夹层的自然(zrn)(zrn)预后很差，如果不经治疗和处预后很差，如果不经治疗和处理，第一个理，第一个4848小时内死亡率达小时内死亡率达50%50%，1 1年后仅有年后仅有10%10%存存活。活。第四十四页，共四十八页。l确诊为主动脉夹层确诊为主动脉夹层,无论是否手术无论是否手术,均需先开始均需先开始阻滞剂治阻滞剂治疗疗.l静脉静脉(jngmi)(jngmi)给药给药,使血压尽快降至目标水平使血压尽快降至目标水平,即收缩压即收缩压110110120 mmHg,120 mmHg,心率降至安静时心率降至安静时50506060次次/min/minl艾司洛尔：负荷剂量艾司洛尔：负荷剂量0.5mg/kg,0.5mg/kg,继以继以0.100.100.20 0.20 mg/kg/minmg/kg/min静滴，静脉滴注的最大剂量为静滴，静脉滴注的最大剂量为0.3mg/kg/min.0.3mg/kg/min.20092009年年3 3月月-阻滞剂在心血管疾病应用专家阻滞剂在心血管疾病应用专家(zhunji)(zhunji)共识共识（中华医学会心血管病学分会）（中华医学会心血管病学分会）爱络急症治疗爱络急症治疗(zhlio)(zhlio)-主动脉主动脉夹层夹层第四十五页，共四十八页。l静脉静脉受体阻滞剂在心血管领域受体阻滞剂在心血管领域(ln y)(ln y)中的应用日益受中的应用日益受到关注，其在抗心律失常和缺血性心脏病治疗的地位不到关注，其在抗心律失常和缺血性心脏病治疗的地位不断提升断提升l临床中需严格掌握适应症和禁忌症；选择正确使用临床中需严格掌握适应症和禁忌症；选择正确使用时间和使用方法，密切观察病情变化调整用药剂量时间和使用方法，密切观察病情变化调整用药剂量l近年证实艾司洛尔有利于维持循环动力学稳定近年证实艾司洛尔有利于维持循环动力学稳定,抑制应抑制应激反应，保证充足氧供激反应，保证充足氧供,减少氧耗和能量代谢减少氧耗和能量代谢,是是重症重症患者综合治疗的重要药物之一。患者综合治疗的重要药物之一。总总 结结第四十六页，共四十八页。ICU-I see you第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结静脉受体阻滞(z zh)剂与心血管急重症治疗。（一）类钠通道阻滞(z zh)剂。（四）类钙拮抗药 阻滞(z zh)钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米。高CO2血症或低CO2血症。血压、心率在2-16min 内恢复正常，CI(心排指数)略晚于血压和心率转归。患者资料：北美20家中心，6岁以内116例儿童行心脏手术患者。主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群。ICU第四十八页，共四十八页。