低血糖呼伦贝尔市医院徐春.pptx

LOGO低低 血血 糖糖 症症呼伦贝尔市人民医院呼伦贝尔市人民医院 徐春徐春低血糖症低血糖症定义1病理生理2临床表现及诊断3治疗原则4主要病因概述3低血糖症低血糖症定义：定义：指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生指血糖浓度于正常低限所引起的相应症状与体征这一生 理或病理状况。理或病理状况。血糖正常值（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）血糖正常值（静脉血浆葡萄糖氧化酶法）空腹空腹 60 60110110mg/dlmg/dl（3.33.36.1mmol/l6.1mmol/l）餐后两小时餐后两小时 60 60140140mg/dlmg/dl（3.33.37.8mmol/l7.8mmol/l）诊断标准：诊断标准：成人：血浆葡萄糖成人：血浆葡萄糖 2.8mmol/L(50mg/dl)2.8mmol/L(50mg/dl)足月新生儿：足月新生儿：48 h 48 h 内内,血糖血糖 1.7mmol/L(50mg/dl 1.7mmol/L(50mg/dl)低血糖的三种情况低血糖的三种情况低血糖症：低血糖症：血糖低，有症状血糖低，有症状低血糖：低血糖：血糖低，有或无症状血糖低，有或无症状低血糖反应：低血糖反应：有症状，有或无血糖低有症状，有或无血糖低正常血糖调节正常血糖调节 正常血糖波动范围：正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L3.3-7.8mmol/L升血糖因素：升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生。糖摄入、糖原分解、糖异生。胰高糖素、肾上腺素、胰高糖素、肾上腺素、GHGH、糖皮质激素、甲状腺素、糖皮质激素、甲状腺素 降血糖因素：降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换糖分解、糖原合成、糖转换胰岛素胰岛素糖代谢的重要器官：糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统统、内分泌系统糖代谢的调节糖代谢的调节禁食时：禁食时：肝糖原分解肝糖原分解肝、肾糖异生肝、肾糖异生脂肪分解、酮体生成脂肪分解、酮体生成 脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源脂肪肌肉组织停止利用葡萄糖以保证脑的能量来源负荷后：负荷后：食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖食物中的碳水化合物经酶降解转变为葡萄糖 在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高在小肠上段吸收进入门静脉，血葡萄糖浓度升高 肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加肝脏、肌肉、脂肪组织利用血糖增加 糖原分解及糖异生受抑制。糖原分解及糖异生受抑制。LOGO 糖的摄入/分解，糖原合成/分解，糖 异生/糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，为影响血糖水平的重要途径，凡能破坏上述平衡的因素，都有可能引起低血糖症。糖代谢调节糖代谢调节食物消化吸收引起低血糖的原因引起低血糖的原因 摄入不足摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足单糖转换为葡萄糖不足消耗过多：消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量胰岛细胞瘤、降糖药物过量 机体对低血糖的反应机体对低血糖的反应低血糖低血糖 中枢神经系统中枢神经系统 1.1.直接作用：升高血糖直接作用：升高血糖 2.2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖关键环节：低血糖 交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌 促进贮存物质动员促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解分解),),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成成 保证脑能源的供给保证脑能源的供给.低血糖的分类低血糖的分类-空腹低血糖空腹低血糖1.1.胰岛胰岛B B细胞瘤细胞瘤(良性、恶性和增生良性、恶性和增生)2.2.拮抗胰岛素的激素分泌减少拮抗胰岛素的激素分泌减少(垂体前叶功能减退、垂体前叶功能减退、AddisonAddisons s病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少病、儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少)3.3.肝糖输出减少肝糖输出减少(各种重度肝损坏各种重度肝损坏)4.4.胰外恶性肿瘤胰外恶性肿瘤5.5.胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病6.6.降糖药物降糖药物:胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调胰岛素或磺酰脲类药物或者餐时血糖调节剂节剂(诺和龙诺和龙)7.7.严重营养不良严重营养不良8.8.其他药物其他药物:心得安、水杨酸类等心得安、水杨酸类等 低血糖的分类低血糖的分类-餐后低血糖餐后低血糖1.1.功能性低血糖功能性低血糖2.2.滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）滋养性低血糖（胃切除术、胃空肠吻合术后）3.3.早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖4.4.酒精性低血糖酒精性低血糖5.5.遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症6.6.特发性低血糖症特发性低血糖症 病因分类病因分类 器器质质性：肝病、内分泌病、性：肝病、内分泌病、恶恶性性肿肿瘤。瘤。胰胰岛岛素瘤或胰素瘤或胰岛岛细细胞增生，自主分泌胞增生，自主分泌过过多胰多胰岛岛素。素。胰外胰外肿肿瘤：多瘤：多为为体体积积大的大的恶恶性性肿肿瘤，如瘤，如间质细间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾肾上腺瘤、胃癌、上腺瘤、胃癌、结结肠肠癌。分泌胰癌。分泌胰岛岛素素样样物物质质及消耗及消耗过过多糖多糖类类。严严重肝病：糖原分解和异生障碍。重肝病：糖原分解和异生障碍。内分泌疾病：内分泌疾病：肾肾上腺糖皮上腺糖皮质质激素不足（激素不足（稀罕稀罕、A Adissiondission病）引起者病）引起者较为较为多多见见，而，而肾肾上腺素、胰升上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少糖素、甲状腺激素不足引起者少见见。先天性糖代先天性糖代谢谢障碍：与糖代障碍：与糖代谢谢有关的有关的酶酶缺乏。缺乏。糖原糖原积积累病：累病：、型有低血糖症，型有低血糖症，肝、肌肉、肝、肌肉、脑脑中糖原分解中糖原分解酶酶缺乏所致，儿童多缺乏所致，儿童多见见。果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转转化化为为葡萄糖的葡萄糖的酶酶缺乏。缺乏。果糖果糖1.61.6二磷酸二磷酸酶酶缺乏：阻碍糖异生。缺乏：阻碍糖异生。胰胰岛岛素受体抗体异常：素受体抗体异常：发挥发挥胰胰岛岛素素样样作作用用。v 功能性：无直接引起低血糖症的器功能性：无直接引起低血糖症的器质质性疾病，多性疾病，多为进为进食后胰食后胰岛岛素素细细胞受刺激分泌胰胞受刺激分泌胰岛岛素素过过多。特多。特点：点：反反应应性低血糖：最常性低血糖：最常见见。倾倾倒倒综综合征：指胃切除后合征：指胃切除后摄摄食性低血糖，多食性低血糖，多发发于餐后于餐后 2 23 3小小时时。早期糖尿病：胰早期糖尿病：胰岛岛素分泌素分泌迟缓迟缓可引起餐可引起餐后后低血低血糖，多糖，多发发生于餐后生于餐后4 45 5小小时时。外源性：外源性：摄摄入某些入某些营营养物养物质质或或药药物所致物所致 糖尿病治糖尿病治疗疗中的低血糖：口服降糖中的低血糖：口服降糖药药与胰与胰岛岛素素过过量。量。营营养物养物质质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰乙醇等可刺激胰岛岛素分泌，乙醇素分泌，乙醇还还能抑制糖异生。能抑制糖异生。其他其他药药物：水物：水杨杨酸制酸制剂剂、抗、抗组织组织胺胺药药、单单胺氧胺氧化化酶酶抑制抑制剂剂、心得安、酚妥拉明等。、心得安、酚妥拉明等。症状和体征症状和体征病因繁病因繁杂杂而而临临床表床表现现相近。相近。症状与体征：症状与体征：交感神交感神经兴奋经兴奋的表的表现现：血糖下降快，：血糖下降快，肾肾上腺素上腺素分泌多所致，包括大汗、分泌多所致，包括大汗、颤颤抖、抖、视视力模糊、力模糊、饥饿饥饿、软软弱无力、弱无力、紧张紧张、面色、面色苍苍白、心悸、白、心悸、恶恶心呕吐。心呕吐。中枢神中枢神经经受抑的表受抑的表现现：血糖下降：血糖下降较较慢而持久所慢而持久所致。表致。表现为现为中枢缺氧缺糖症群，越高中枢缺氧缺糖症群，越高级级的中枢受抑的中枢受抑制越早，恢复越制越早，恢复越迟迟。大大脑脑皮皮层层：意志朦：意志朦胧胧，头头痛痛头晕头晕，嗜睡，精神，嗜睡，精神失常。失常。皮皮层层下中枢：神志不清，躁下中枢：神志不清，躁动动惊厥，瞳孔散大。惊厥，瞳孔散大。延延脑脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压压下降，下降，瞳孔瞳孔缩缩小，小，历时较历时较久者，不易恢复。久者，不易恢复。混合性：兼有上二种表混合性：兼有上二种表现现，多，多见见。影响症状的因素：影响症状的因素：病因：器病因：器质质性低血糖多性低血糖多见见于空腹于空腹时时，较较重，精重，精神症状明神症状明显显；功能性低血糖多；功能性低血糖多见见于餐后，于餐后，较轻较轻，交，交感神感神经兴奋经兴奋多多见见。年年龄龄：新生儿可：新生儿可见苍见苍白、气促、白、气促、发发呆、激惹性呆、激惹性强强、间间歇性抽歇性抽动动；儿童可；儿童可为癫痫为癫痫大大发发作；老人有作；老人有时时交感神交感神经兴奋经兴奋不明不明显显，易，易发发生昏迷。生昏迷。个体差异：不同人个体差异：不同人对对低血糖耐受性不同，同一低血糖耐受性不同，同一病人病人发发作症状相似。作症状相似。血糖下降速度：原来血糖血糖下降速度：原来血糖较较低者不太敏感；高低者不太敏感；高血糖快速下降血糖快速下降时时，血糖不低即可有症状。，血糖不低即可有症状。发发病程度：越病程度：越频频繁症状越重。自行繁症状越重。自行缓缓解者器解者器质质性少性少见见。无症状性低血糖 也有少数胰岛细胞瘤的患者长期耐受低血糖也可能没有症状。此外，个体对低血糖敏度的差异及低血糖持续时间的长短不同也可有症状的差异。BG达14-15.0mmol/L就出现低血糖表现；而BG降至3.9mmol/L以下却无任何表现；往往是中枢神经系统未能识别血糖下降的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。诊断诊断 提高警惕：任何下述症状均提高警惕：任何下述症状均应应想到本症的可能：想到本症的可能：低血糖症状与体征。低血糖症状与体征。有惊有惊挛挛，阵发阵发性精神异常，不明原因的昏迷。性精神异常，不明原因的昏迷。在某些条件（空腹、餐后、运在某些条件（空腹、餐后、运动动后）后）发发生同生同样样症状者。症状者。有有发发生低血糖危生低血糖危险险者，如者，如药药物治物治疗疗的糖尿病患的糖尿病患者，酗酒者。者，酗酒者。一般情况：一般情况：病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史病史：既往史（肝、内分泌疾病史），婚姻史（产产后大出血史），用后大出血史），用药药史，家族史。史，家族史。症状：症状：诱诱因，因，发发作作频频度及其度及其变变化，化，临临床表床表现现，缓缓解方法。解方法。体征：体征：见见前所述。前所述。实验实验室室检查检查：血糖：血糖：应应多多查查，空腹及，空腹及发发作作时时的血糖更有意的血糖更有意义义 血胰血胰岛岛素：血糖达到低血糖水平素：血糖达到低血糖水平时时才有意才有意义义 血血浆免疫反免疫反应性胰性胰岛素素/血糖比：正常人血糖比：正常人0.30.3 胰胰岛岛素素释释放指数：放指数：校正公式校正公式为为：胰：胰岛岛素素100/100/（血糖（血糖-30mg/dl-30mg/dl）。）。正常人正常人 50 50，正常肥胖者，正常肥胖者100,100,8080提示胰岛细胞瘤提示胰岛细胞瘤。血胰血胰岛岛素原素原/总总胰胰岛岛素素样样活性比活性比值值：正常人正常人 15 15。C C肽：判断来源，肽：判断来源，200pmol/L200pmol/L内源性内源性 其他：其他：电电解解质质、血气、肝功能、血气、肝功能、肾肾功能、垂体、功能、垂体、肾肾上腺皮上腺皮质质及甲状腺功能等，有利于病因及甲状腺功能等，有利于病因诊诊断。断。糖耐量糖耐量试验试验：5 5小小时时口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量试验试验（OGTTOGTT）5 5小小时时OGTTOGTT：口服葡萄糖粉量口服葡萄糖粉量为为：成人：成人 1.75 1.75g/kgg/kg，不超不超过过100100g g；儿童儿童 0.5 0.5g/kgg/kg，不超不超过过5050g g。测测空腹、空腹、服糖后服糖后0.50.5、1 15 5小小时时共共7 7个个时时点血糖。点血糖。3 3小小时时静脉葡萄糖耐量静脉葡萄糖耐量试验试验（IGTTIGTT）：）：1ml/kg1ml/kg的的5050葡萄糖液。葡萄糖液。测测空腹、服糖后空腹、服糖后0.50.5、1 13 3小小时时共共5 5个个时时点血糖。点血糖。糖耐量曲糖耐量曲线线分析：有低血糖可分析：有低血糖可观测观测比比值值或指数。或指数。反反应应性低血糖：性低血糖：空腹正常，峰空腹正常，峰值值稍高，餐后稍高，餐后2 23 3小小时时 出出现现低血糖。低血糖。早期糖尿病：早期糖尿病：空腹空腹值值可高，峰可高，峰值值甚高，餐后甚高，餐后4 45 5小小时时出出现现低血糖。低血糖。肝性肝性低血糖低血糖：空腹空腹值值低，峰低，峰值值升高。升高。胰胰岛岛素瘤：素瘤：低平曲低平曲线线。激激发实验发实验：诱发诱发低血糖，低血糖，测测胰胰岛岛素。素。饥饿试验饥饿试验：饥饿饥饿242472 72 小小时时，症状，症状发发作作时时立即立即取血取血测测血糖和胰血糖和胰岛岛素水平，并素水平，并进进食或静脉注射葡萄食或静脉注射葡萄糖以糖以终终止止试验试验。正常人血糖。正常人血糖 6060mg/dlmg/dl，血血浆浆胰胰岛岛素水平下降。素水平下降。胰升糖素胰升糖素试验试验：快速：快速IV 0.03mg/kgIV 0.03mg/kg，总总量量 1 1mgmg，测测 3 3小小时时血糖和胰血糖和胰岛岛素。正常人血糖上升素。正常人血糖上升 4040，如有低血糖，胰，如有低血糖，胰岛岛素素 150150mU/ml mU/ml 则为则为异常异常 胰胰岛岛素抑制素抑制试验试验：抑制内源性胰：抑制内源性胰岛岛素，素，测测C C肽肽或血或血浆浆胰胰岛岛素水平。素水平。注射注射 0.1 0.1U/kg U/kg 人、牛或猪胰人、牛或猪胰岛岛素，素，测测C C肽肽。注射注射 0.1 0.1U/kg U/kg 鱼鱼胰胰岛岛素，素，测测胰胰岛岛素。素。正常人注射后正常人注射后C C肽肽或胰或胰岛岛素下降素下降 50506.病因诊断治疗原则治疗原则 提高警惕，及提高警惕，及时发现时发现，有效治，有效治疗疗。急症急症处处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者 葡萄糖：最有效，葡萄糖：最有效，轻轻者口服，重者者口服，重者IV 50IV 50葡萄葡萄糖糖 40 40100100mlml，可能需要重复，直至清醒。清醒后可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉静脉输输入入 10 10葡萄糖，葡萄糖，维维持血糖偏高水平，如持血糖偏高水平，如200200mg/dlmg/dl左右。左右。胰升糖素：胰升糖素：0.50.51.01.0mgmg，皮下、肌肉或静脉注皮下、肌肉或静脉注射，患者多于射，患者多于 5 520 20 分分钟钟内清醒，否内清醒，否则则可重复。作可重复。作用用时间时间 1 11.5 1.5 小小时时，以后，以后须进须进食或食或给给葡萄糖。葡萄糖。糖皮糖皮质质激素：血糖激素：血糖 200200mg/dl mg/dl 仍神志不清者，仍神志不清者，可用可用氢氢化考的松化考的松 100 100mg/4mg/4小小时时，共，共 12 12 小小时时。甘露醇：甘露醇：对对上上处处理反理反应应不佳者，用不佳者，用2020 的甘露的甘露醇。醇。病因治病因治疗疗：视视病因不同而不同。胰病因不同而不同。胰岛岛素瘤多行手素瘤多行手术术切除，在切除，在术术前准前准备阶备阶段，手段，手术术禁忌或不能行手禁忌或不能行手术术切除的癌瘤者可考切除的癌瘤者可考虑虑用以下用以下药药物治物治疗疗。二氮二氮嗪嗪：150150600600mg/mg/日，口服，抑制胰日，口服，抑制胰岛岛素分素分泌，有周泌，有周围围升糖作用，大升糖作用，大剂剂量可有量可有钠钠水潴留、多毛水潴留、多毛等副作用。等副作用。苯妥因苯妥因纳纳：抗惊厥：抗惊厥药药，300300600600mg/mg/日。日。氯氯苯甲苯甲噻噻二二嗪嗪：100100200200mg/mg/日。日。生生长长抑素：抑素：5050100 100 微克微克 3/3/日。日。链脲链脲霉素：霉素：1 12 2 克克/周。周。饮饮食食调调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮饮食，及食，及时补时补糖，减少糖，减少对对胰胰岛岛素分泌的刺激等。素分泌的刺激等。糖尿病与低血糖糖尿病与低血糖 3.9mmol/L,3.9mmol/L,即考虑存在低血糖即考虑存在低血糖早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖胰岛素引起的低血糖胰岛素引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖口服降糖药物引起的低血糖无症状性低血糖无症状性低血糖获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖机理：机理：胰岛胰岛B B细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血细胞早期分泌反应缺陷，引起进餐后血糖增高，高血糖又刺激糖增高，高血糖又刺激B B细胞，引起胰岛素分泌增细胞，引起胰岛素分泌增加，在进食后加，在进食后4-54-5小时内出现低血糖反应。小时内出现低血糖反应。治疗：治疗：调整饮食，限制热量，减轻体重。调整饮食，限制热量，减轻体重。获得性低血糖综合症获得性低血糖综合症 1 1型糖尿病患者：与低血糖有关的自主神经功能衰竭型糖尿病患者：与低血糖有关的自主神经功能衰竭 反调节激素的缺乏反调节激素的缺乏 对低血糖的认知减弱对低血糖的认知减弱 强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变强化胰岛素治疗后血糖阈值的改变 无症状性低血糖无症状性低血糖由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使变，使机体在低血糖时不能出现相应的症状。机体在低血糖时不能出现相应的症状。常见于：常见于：以往发生过低血糖的患者以往发生过低血糖的患者 （尤其是强化治疗的（尤其是强化治疗的 1 1型糖尿病患者）型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者严重的自主神经病变的患者 夜间低血糖及夜间低血糖及SomogyiSomogyi现象现象 妊娠妇女妊娠妇女伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖伴有终末期肾病糖尿病患者的低血糖 终终末末期期肾肾病病（ESRDESRD）患患者者常常常常发发生生轻轻至至中中度度的的血血糖糖增增高高，但但也也可可以以发发生生低低血血糖糖,且且低低血血糖糖的的发发生生率率明明显显增增高高。肾肾功功能能衰衰竭竭是是继继胰胰岛岛素素治治疗疗后后第第二二大大引引起起低低血血糖糖的的原原因因。低低血血糖糖的的程程度度和和危危险险因因素素的的多多少少影影响响着着慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭患患者死亡率的高低。者死亡率的高低。与肾衰有关的低血糖的临床表现与肾衰有关的低血糖的临床表现 主主要要为为大大脑脑葡葡萄萄糖糖供供应应障障碍碍导导致致的的神神经经症症状状，交交感感儿儿茶茶酚酚胺胺介介导导的的症症状状轻轻微微。尿尿毒毒症症患患者者常常见见的的临临床床表表现现为为：逐逐渐渐发发生生的的嗜嗜睡睡、协协调调性性降降低低、乏乏力力、思思维维混混乱乱、短短暂暂发发作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。作的意识障碍、不同程度的昏迷以及局部缺血的神经症状。慢性肾衰患者低血糖的发生机制慢性肾衰患者低血糖的发生机制自发性低血糖自发性低血糖 慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。慢性肾衰患者无论是否伴有糖尿病均可以发生低血糖。机理：机理：进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要进食减少（最重要的原因）、药物清除障碍（主要 发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血发病机制）、胰岛素降解和清除率的降低、交感系统升血 糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。糖反应的减弱以及肾脏糖原合成的减少。药物诱发的低血糖药物诱发的低血糖 胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用胰岛素、口服降糖药物、与非降糖药物的相互作用药物相关药物相关v胰岛素过量v磺脲类药物多见 糖尿病患者低血糖的处理糖尿病患者低血糖的处理（1 1）纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。纠正低血糖：消除症状；减轻低血糖后高血糖。补充吸收快的含糖食品补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等，量不宜多，饮料点心馒头等，量不宜多，饮料50-100ml50-100ml，糖果，糖果2-32-3个，饼干个，饼干2-32-3块，点心块，点心1 1个，馒头半两个，馒头半两-1-1两。低血两。低血糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、糖时不宜喝牛奶，无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品。脂肪为主的食品。有意识障碍者或口服食品受限者：有意识障碍者或口服食品受限者：静脉输入葡萄静脉输入葡萄糖液体。糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。合用拜糖平者：宜静脉输入葡萄糖液体。糖尿病患着低血糖的处理糖尿病患着低血糖的处理 （2 2）查明低血糖发生的原因。查明低血糖发生的原因。进食量减少或运动增加：进食量减少或运动增加：以后在类似情况时，及时补充含以后在类似情况时，及时补充含糖食物。糖食物。胰岛素用量过大：胰岛素用量过大：减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有减少胰岛素用量。注意：低血糖后常有高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖高血糖发生，故不应盲目减少胰岛素用量，可以根据血糖水平进行调整水平进行调整胰高血糖素对胰高血糖素对INSINS过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血过量所致的低血糖效果特佳，逆转低血糖时不伴有高血糖反应。糖时不伴有高血糖反应。胰岛胰岛B B细胞瘤细胞瘤(胰岛素瘤胰岛素瘤)概概 述述多见于多见于40-5040-50岁，无性别差异岁，无性别差异临床特点：反复发作的空腹低血糖临床特点：反复发作的空腹低血糖性质：性质：84%84%为良性，为良性，83%83%为单个腺瘤为单个腺瘤 其他：其他：B B细胞增生、癌、细胞增生、癌、1 1型型MENMEN肿瘤直径：肿瘤直径：87%0.5-5cm87%0.5-5cm，65%1.5cm 65%1.5cm 分布：分布：均匀分布在胰头、胰体和胰尾均匀分布在胰头、胰体和胰尾临床表现临床表现 起病隐匿，缓慢进展起病隐匿，缓慢进展反复发作性低血糖症反复发作性低血糖症 多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前多见于清晨早餐前，少数见于午饭、晚饭前 诱因：诱因：饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等饥饿、饮酒、劳累、精神刺激、月经、发热等 频率：频率：偶发（每年一次）偶发（每年一次）-频发（一日数次）频发（一日数次）WhippleWhipple三联症：低血糖表现、低血浆葡萄糖（三联症：低血糖表现、低血浆葡萄糖（2.5mmol/L2.5mmol/L 即即45mg/dl45mg/dl）、服糖后症状很快减轻或消失）、服糖后症状很快减轻或消失肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫肥胖、反应慢、智力下降、意识和精神异常、颞叶癫痫临床表现临床表现 特殊表现特殊表现 意识障碍、抽搐、精神异常意识障碍、抽搐、精神异常 消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻消瘦、肝肿大、腹部包块、腹痛、腹泻-癌癌 MEN1MEN1：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤：胰岛细胞瘤、甲旁亢、垂体瘤 分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生长抑素等生长抑素等 定性诊断定性诊断（1 1）典型的或不典型的临床表现典型的或不典型的临床表现低血糖时胰岛素分泌不被抑制低血糖时胰岛素分泌不被抑制 血浆葡萄糖血浆葡萄糖2.5mmol/L 71.75pmol/L(10u/ml)71.75pmol/L(10u/ml)，胰岛素释放指数：胰岛素释放指数：IRI(IRI(血浆免疫反应性胰岛素血浆免疫反应性胰岛素pmol/L)pmol/L)G (G (血糖血糖mg/dl)mg/dl)胰岛素瘤者胰岛素瘤者0.4,0.4,多多11 C C肽升高肽升高 定性诊断定性诊断（2 2）特殊检查特殊检查 空腹血糖：空腹血糖：2.5mmol/L2.5mmol/L ，必要时延长饥饿时间，必要时延长饥饿时间4h4h OGTT:OGTT:呈低平曲线。呈低平曲线。同时测血糖和胰岛素，延长时间至同时测血糖和胰岛素，延长时间至4-5h4-5h 饥饿试验：饥饿试验：禁食禁食12-1812-18小时约有小时约有2/32/3患者血糖患者血糖3.3mmol/l,3.3mmol/l,禁食禁食24-3624-36小时绝大部分患者发生低血糖，小时绝大部分患者发生低血糖，禁食禁食7272小时不发生低血糖者可除外该病。小时不发生低血糖者可除外该病。注意：血糖注意：血糖2.2mmol/l80%80%特点：空腹低血糖特点：空腹低血糖 机理：机理：肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝癌组织糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原储备不足，糖异生能力减弱肝糖原储备不足，糖异生能力减弱 病因：病因：感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等感染、中毒、免疫、硬化、肿瘤等葡萄糖消耗过多葡萄糖消耗过多肝癌肝癌糖原合成、分解和异生的酶系异常糖原合成、分解和异生的酶系异常临床表现临床表现 空腹低血糖空腹低血糖诱发因素：饥饿、运动、应激或诱发因素：饥饿、运动、应激或 限制碳水化合物摄入限制碳水化合物摄入神经精神症状为主，伴有肾上腺神经精神症状为主，伴有肾上腺 激素增多症状激素增多症状与肝病相关：与肝病相关：有肝病的症状和体征有肝病的症状和体征 肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加肝病加重，低血糖发作的程度和频率增加 肝病好转，低血糖症减轻或消失。肝病好转，低血糖症减轻或消失。治疗和预后治疗和预后保肝治疗保肝治疗预防低血糖：高糖类饮食预防低血糖：高糖类饮食 睡前或半夜加餐睡前或半夜加餐预后：取决于肝病的性质和预后预后：取决于肝病的性质和预后自身免疫性低血糖症（自身免疫性低血糖症（AIHAIH）病因：病因：存在存在胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体或或胰岛素受体自身抗体胰岛素受体自身抗体。抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特抗胰岛素抗体分为单克隆和多克隆两种，与特 定的定的HLAHLA亚型有关亚型有关特点：特点：严重的空腹或反应性低血糖，严重的空腹或反应性低血糖，1.1-2.2mmol/L1.1-2.2mmol/L 或高血糖与低血糖交替发作。或高血糖与低血糖交替发作。可难治，也可自限，合并可难治，也可自限，合并SLESLE、GRAVESGRAVES检查：检查：免疫反应性胰岛素显著增高，免疫反应性胰岛素显著增高，C C肽可明显升高、正常或受抑制。肽可明显升高、正常或受抑制。血浆胰岛素抗体活性增高血浆胰岛素抗体活性增高自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖（1 1）胰岛素自身抗体：）胰岛素自身抗体：抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。抗体结合大量胰岛素，突然解离，血糖急剧下降。胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹胰岛素治疗产生胰岛素自身抗体的患者可以出现空腹 或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。或延迟性餐后低血糖以及相对性高胰岛素血症。还可见于还可见于SLESLE以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平以及抗甲亢药物治疗时如他巴唑、甲亢平（2 2）胰岛素受体的自身抗体：少见）胰岛素受体的自身抗体：少见 封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，封闭胰岛素与受体的结合，致胰岛素抵抗，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，偶与胰岛素受体结合产生类胰岛素样作用，见于黑棘皮病。见于黑棘皮病。激素？激素？酒精后低血糖酒精后低血糖包括包括2 2种情况：种情况：餐后酒精性低血糖症：餐后酒精性低血糖症：饮酒后饮酒后3-43-4小时发生小时发生 机理：刺激胰岛素分泌机理：刺激胰岛素分泌 空腹酒精性低血糖症：空腹酒精性低血糖症：饮酒后饮酒后8-128-12小时发生，见于大量饮酒后不吃食小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。从而造成低血糖。胃大部切除术后低血糖胃大部切除术后低血糖又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。又称滋养性低血糖，属早期反应性低血糖。发生率：发生率：5-10%5-10%，胃大部切除术或胃肠吻合术，胃大部切除术或胃肠吻合术机理：机理：进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快进食后胃排空过快，胃内容物迅速进入肠腔，吸收过快（30-60min30-60min），刺激胰岛素释放增加，导致餐后），刺激胰岛素释放增加，导致餐后2h2h低血糖。低血糖。鉴别：鉴别：倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引倾倒综合征：胃肠吻合术后大量渗透性负荷通过胃肠引起体液迅速移动，发生在餐后起体液迅速移动，发生在餐后15-2515-25分钟，表现为上腹不适、分钟，表现为上腹不适、恶心、软弱、头晕、出汗、低血压。恶心、软弱、头晕、出汗、低血压。治疗：治疗：少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖少食多餐，避免高浓度甜品和羹汤。宜进食消化慢的糖类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。类（碳水化合物）和吸收慢的脂肪、蛋白食物。胰外肿瘤性低血糖胰外肿瘤性低血糖间质组织肿瘤间质组织肿瘤 ：胸、腹部巨大肿瘤胸、腹部巨大肿瘤 包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等包括：纤维肉瘤、神经纤维瘤、间皮细胞瘤等上皮组织肿瘤：上皮组织肿瘤：肝细胞癌（肝细胞癌（22%22%）、）、肾上腺皮质癌（肾上腺皮质癌（9%9%）、胰及胆管肿瘤（胰及胆管肿瘤（10%10%）、其他（其他（17%17%）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道）：肺支气管癌、卵巢癌、消化道 类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮类癌、胃肠癌、神经细胞癌、血管外皮 细胞癌等细胞癌等v巨大肿瘤消耗大量葡萄糖;v肿瘤产生某些物质,可能是色氨酸或其他物质,抑制肝糖原分解和葡萄糖释放;v有些肿瘤可以产生类似胰岛素样物质IGF-I、IGF-II。但因胰外肿瘤时胰岛素并非由胰岛素原转变而来,故C 肽水平不高。内分泌疾病致升糖激素分泌不足内分泌疾病致升糖激素分泌不足 肾上腺皮质功能减退 肾上腺切除术后 甲减 生长激素缺乏症 垂体瘤 稀罕综合症特发性功能性低血糖症特发性功能性低血糖症v多没有引起胰岛素分泌增多和糖代谢异常的器质性病变,v见于神经质的中年妇女,v常发生在餐后23 h。v低血糖症状多,焦虑、软弱、饥饿、颤抖,但体征少,不恶化。药物引起的低血糖症药物引起的低血糖症v水水杨杨酸制酸制剂剂v抗抗组织组织胺胺药药v单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂v心得安、酚妥拉明等心得安、酚妥拉明等v胰岛素胰岛素v磺脲类磺脲类v二甲双胍类二甲双胍类 新生儿及儿童低血糖症一、高胰岛素血症一、高胰岛素血症新生儿期反复低血糖发作，多严重进食后低血糖(3 mU/l)低血糖无酮症高糖速(10 mg/kg/min)维持血糖分类 器质性：胰岛腺瘤、胰岛细胞增生 Beckwith综合征：巨舌、脐疝、巨大发育综合征 基因突变：KATP、GDH、GK二、其他内分泌疾病二、其他内分泌疾病v先天性垂体功能不全：ACTHv肾上腺皮质功能不全：皮质醇v生长激素缺乏v甲状腺功能减退遗传代谢病遗传代谢病1、糖原累积病I型 葡萄糖6磷酸酶缺乏 空腹低血糖 抑制胰岛素分泌促进脂肪分解高胆固醇血症 糖酵解增加乳酸增多 脂肪酸氧化不全酮症酸中毒 出生后低血糖、高乳酸血症、酮症酸中毒、抽搐、低钾血症、肝大III型 脱枝酶缺乏VI型 肝磷酸化酶缺乏三、2、糖异生疾病 果糖-1,6二磷酸醛缩酶缺乏 PF-1,6-2P()F-6-PG丙酮酸羧化酶 缺乏P()草酰乙酸.G PEPCK酶缺乏 草酰乙酸()PEP.G 3、脂肪酸代谢障碍低酮症性低血糖肉毒碱缺乏（脂酰-CoA转移到线粒体）长-，中-短链脂肪酸乙酰CoA 脱氢酶缺乏 （氧化 脱氢）HMG-CoA合酶缺乏 （酮体生成障碍）检测血浆酰基肉碱、游离脂肪酸、尿有机酸、酶学检查4、氨基酸代谢障碍 酮症性低血糖：丙氨酸代谢相关 枫糖血症：支链氨基酸-酮酸氧化脱羧酶缺乏血尿氨基酸有机酸代谢筛查 谢 谢！LOGO