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高血压病高血压病(oxuybn)的诊断与治的诊断与治疗疗中国医科大学附属第一中国医科大学附属第一(dy)医院医院心内科心内科李玉泽李玉泽第一页，共六十二页。高血压病是一种流行广、危害大高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常见病，的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展随着社会的发展(fzhn)(fzhn),其患病率仍在其患病率仍在逐年增高。逐年增高。据估计目前的患病率已超过一亿据估计目前的患病率已超过一亿。第二页，共六十二页。三次高血压流行病学调查结果三次高血压流行病学调查结果年期年期(ninq)19901991195819519791982高血压患病率高血压患病率5.11%7.73%11.18%高血压病人数高血压病人数3000万万5000万万9000万万4第三页，共六十二页。1995年城市年城市(chngsh)(chngsh)中中15岁以上人群调岁以上人群调查查 知晓率知晓率 治疗率治疗率 控制率控制率 mmHg140/90160/95140/90160/95140/90160/9535.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%3第四页，共六十二页。1874岁成人岁成人(chng rn)高血压患者的知晓率、治疗率及控制率高血压患者的知晓率、治疗率及控制率的变化趋势的变化趋势 34272910控制率控制率59545531治疗率治疗率70687351知晓率知晓率19992000II(第第2期期)199194III(第第1期期)198891II(197680)全国卫生与营养调查全国卫生与营养调查(%)JNC7第五页，共六十二页。ThemainbenefitofantihypertensivetherapyareduetoloweringofBPper se.抗高血压治疗的主要好处来自抗高血压治疗的主要好处来自(li z)(li z)于降压本于降压本身身 ESH-ESC 2003ESH-ESC 20038第六页，共六十二页。高血压的靶器官高血压的靶器官(qgun)损害损害心肌梗塞心肌梗塞(xnjns)，心力衰竭，心力衰竭，猝死猝死高血压高血压脑脑心心肾脏肾脏(shnzng)终末期肾病终末期肾病中风中风,痴呆痴呆周围动脉疾病周围动脉疾病9从从115/75mmHg开始开始 ，血压每增加，血压每增加 20/10mmHg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增加一倍第七页，共六十二页。中风(zhng fng)的后果 2001年全世界有五百五十万患者发生中风年全世界有五百五十万患者发生中风每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存每年全世界有一千五百万患者从小中风中幸存在美国，高达在美国，高达3030的中风幸存者有终身的中风幸存者有终身(zhngshn)(zhngshn)的残疾的残疾中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响中风的后果可能对中风幸存者的家庭产生影响在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因在西方国家，中风是神经性残疾的第二常见原因8第八页，共六十二页。脑卒中脑卒中/心肌梗死心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)发生率发生率STONE8:1（中国）中国）Syst-China8:1（中国）中国）NICS-EH4:1（日本日本(rbn)）Syst-Eur1:1（欧洲）欧洲）SHEP1:1（美国）美国）STONE:上海硝苯地平老年高血压试验上海硝苯地平老年高血压试验NICS-EH:国家老年高血压治疗协作国家老年高血压治疗协作(xizu)研究研究SHEP:老年收缩期高血压研究老年收缩期高血压研究14第九页，共六十二页。降压降压(jiny)的益处的益处收缩压分布收缩压分布干预前干预前干预后干预后血压血压 降低降低收缩压降低收缩压降低mmHg235死亡率降低死亡率降低（）（）脑卒中脑卒中 冠心病冠心病 总死亡率总死亡率 64385414 9715第十页，共六十二页。高血压病高血压病(oxuybn)的诊断的诊断16第十一页，共六十二页。分类分类 SBP DBP 理想血压理想血压(xuy)120 80 正常血压正常血压 120-129 80-84 正常高值血压正常高值血压 130-139 85-89 1期高血压（轻度）期高血压（轻度）140-159 90-99 2期高血压（中度）期高血压（中度）160-179 100-109 3期高血压（重度）期高血压（重度）180 110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90血压水平血压水平(shupng)(shupng)的定义和分类的定义和分类SBP,收缩压收缩压;DBP,舒张压舒张压(mmHg)17第十二页，共六十二页。血压(xuy)测量方法自测血压自测血压动态血压监测动态血压监测诊所血压诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压估白大衣高血压评估评估“白大衣高血压白大衣高血压”；若血压在；若血压在睡眠时下降未达到睡眠时下降未达到10-20%，表明，表明CVD危险增加危险增加坐位测量两次，间隔坐位测量两次，间隔5 5分钟，如血压分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确升高，需测量对侧上肢血压进行确诊诊 简要描述简要描述 方法方法19第十三页，共六十二页。SBPDBP 诊所诊所(zhn su)血压血压 140 90 自测血压自测血压 135 85 24h动态血压动态血压 125 80 不同测量方法诊断不同测量方法诊断(zhndun)(zhndun)高血压的标高血压的标准准 SBP,收缩压收缩压;DBP,舒张压舒张压(mmHg)20第十四页，共六十二页。门诊门诊(mnzhn)血压测量血压测量使用准确调校过的血压计，听诊测量使用准确调校过的血压计，听诊测量(cling)(cling)血压血压患者应在有靠背的椅子上静坐至少患者应在有靠背的椅子上静坐至少5 5分钟分钟(不要坐在检查台上不要坐在检查台上)，双脚着地、，双脚着地、上臂置于心脏水平上臂置于心脏水平使用合适的袖带使用合适的袖带,保证测量的准确性保证测量的准确性至少测量至少测量2 2次次医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者医生应告诉患者血压数值和应达到的血压目标值，并记录下来交给患者 21第十五页，共六十二页。动态动态(dngti)血压监测血压监测在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估在无靶器官损害的情况下，动态血压监测可有效评估“白大衣高血白大衣高血压压”动态血压的测量值常低于诊所血压动态血压的测量值常低于诊所血压清醒时，高血压患者的动态血压清醒时，高血压患者的动态血压135/85 mm Hg；睡眠时睡眠时120/75 mm Hg夜间血压应下降夜间血压应下降10%-20%；若未达到；若未达到10-20%，则患者发生，则患者发生(fshng)(fshng)心心血管事件的危险增加血管事件的危险增加22第十六页，共六十二页。自测血压自测血压可以提供可以提供(tgng)(tgng)以下资料以下资料:1.1.对降压药物的反应对降压药物的反应2.2.提高治疗依从性提高治疗依从性 3.3.评价白大衣高血压评价白大衣高血压在家自测血压在家自测血压135/85 mm Hg，应考虑为高血压应考虑为高血压家中的血压计应定期校准家中的血压计应定期校准23第十七页，共六十二页。高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)对策对策25第十八页，共六十二页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)的目标的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是血压控制目标是140/90 mm Hg，有糖尿病或肾病的有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg年龄年龄5050岁的患者，应注意岁的患者，应注意(zh y)(zh y)SBPSBP达标达标26第十九页，共六十二页。随访随访(sufn)和监测和监测患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压患者应定期随诊，调整用药直至达到目标血压2 2期期高血压或有合并症的患者应增加随访的次数高血压或有合并症的患者应增加随访的次数每年至少监测每年至少监测1 1至至2 2次血钾和肌酐次血钾和肌酐血压达标且稳定后，可每血压达标且稳定后，可每3 3到到6 6个月随访个月随访1 1次次随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰随访的频率取决于有无伴随疾病如心衰，是否合并其他疾病，是否合并其他疾病如糖尿病，是否需要进行如糖尿病，是否需要进行(jnxng)(jnxng)实验室检查实验室检查27第二十页，共六十二页。降压降压(jiny)达标达标糖尿病病人糖尿病病人BP控制得更好，心血管事件更少控制得更好，心血管事件更少144/82mmHgUKPDS141/81mmHgHOT140/77mmHgMICROHOPE舒张压舒张压77-82mmHg有益有益(yuy)在收缩压大于在收缩压大于120mmHg的情况下，大血管的情况下，大血管/微血管的合并症与微血管的合并症与收缩压有显著相关性收缩压有显著相关性ESH ESC 200328第二十一页，共六十二页。生活方式生活方式(fngsh)改变改变2-8mmHg限制钠的摄入限制钠的摄入4-9mmHg运动运动2-4mmHg限制酒精摄入量限制酒精摄入量收缩压大致降低收缩压大致降低（范围）范围）改变改变5-20mmHg/减减10kg体重体重减轻体重减轻体重 8-14mmHg采用合理饮食计划采用合理饮食计划31第二十二页，共六十二页。减重：建议体重指数（减重：建议体重指数（Kg/MKg/M2 2 ）在在2424以下以下减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动限盐：每日平均食盐量控制限盐：每日平均食盐量控制(kngzh)(kngzh)在在6 6克以下克以下减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天30-4530-45分钟分钟保持乐观心态，提高应激能力保持乐观心态，提高应激能力 戒烟戒烟限制酒精摄入限制酒精摄入 32生活生活(shnghu)(shnghu)方式的指导方式的指导 第二十三页，共六十二页。高血压的药物(yow)治疗六大类降压药物六大类降压药物：利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素转换酶抑制剂素转换酶抑制剂血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素II受体拮抗剂受体拮抗剂 1受体阻断剂受体阻断剂33第二十四页，共六十二页。利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实利尿剂作为降压药已有近半个世纪的历史，大量的临床实践、临床实验验,证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。证实了它的有效性、安全性，因而利尿剂在降压药物中占有重要的位置。根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类：噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂(氯噻嗪氯噻嗪,氯噻酮氯噻酮,双氢双氢,引达帕胺等引达帕胺等)袢利尿剂袢利尿剂(速尿速尿)保钾利尿剂保钾利尿剂(阿米洛利阿米洛利,氨苯碟啶氨苯碟啶)所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水，降低(jingd)(jingd)血容量和心输出量而发血容量和心输出量而发挥降压作用。用药挥降压作用。用药4-84-8周内，降低周内，降低(jingd)(jingd)的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。4-84-8周后周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关。一一.利尿剂利尿剂 (1)34第二十五页，共六十二页。利尿剂主要适应症利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人并心功能不全者、黑人(Hirn)(Hirn)患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。娠患者，不宜使用。袢利尿剂袢利尿剂适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。适用于并有心力衰竭、水肿、或肾脏损害的高血压患者。保钾利尿剂保钾利尿剂适用于已存在低血钾或合并用药。适用于已存在低血钾或合并用药。一一.利尿剂利尿剂(2)35第二十六页，共六十二页。大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：大剂量噻嗪类利尿剂使用可致：低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，血脂代谢异常，LDLLDL升高和升高和HDLHDL降低；降低；糖耐量降低，血糖升高；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖(fipng)(fipng)和大量饮酒者；和大量饮酒者；利尿剂可以单用也可联合用药，如和利尿剂可以单用也可联合用药，如和 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI类药物合用效果类药物合用效果明显。明显。一一.利尿剂利尿剂(3)36第二十七页，共六十二页。二二 受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、受体阻滞剂在心血管病临床上广泛用于治疗心绞痛、心肌梗塞、高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个高血压和心律失常。它用于高血压的研究已三十多年。这类药是一个大家族，包含许多不同大家族，包含许多不同(b tn)(b tn)类型的化合物。不同类型的化合物。不同(b tn)(b tn)类型的类型的 受体受体阻滞剂其内在拟交感活性（阻滞剂其内在拟交感活性（ISAISA）、）、膜稳定作用和膜稳定作用和 受体选择性作用存在受体选择性作用存在明显的差异。明显的差异。(1)37第二十八页，共六十二页。二二 受体阻滞剂受体阻滞剂抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降抑制心脏肾上腺素能受体的兴奋作用，从而减慢心率，降低心肌收缩力，减少心排出量和降低血压；低血压；降低血浆肾素活性，进而降低血浆肾素活性，进而(jn r)(jn r)减少血管紧张素减少血管紧张素IIII的生成，扩张外周血管，并减的生成，扩张外周血管，并减轻血管紧张素轻血管紧张素IIII的心血管作用；的心血管作用；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗动脉粥样硬化作用，防止和减少高血压所致的心血管事件；抗心肌缺血作用；抗心肌缺血作用；防止和逆转左心室肥厚；防止和逆转左心室肥厚；抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。抗心律失常作用，有利于减少高血压患者的心脏性猝死。(2)38第二十九页，共六十二页。受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况受体阻滞剂不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况(qngkung)(qngkung)或已发或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。头痛、术前高血压等。主要有主要有Atenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,CoregAtenolol,Betaloc,Inderal,Zebeta,Coreg等等二二 受体阻滞剂受体阻滞剂(3)39第三十页，共六十二页。受体阻滞剂主要不良反应受体阻滞剂主要不良反应与其药理效应相关，与剂量有关。与其药理效应相关，与剂量有关。主要有心力衰竭、主要有心力衰竭、传导阻滞、传导阻滞、低血压、低血压、心动心动(xn dn)(xn dn)过缓过缓支气管痉挛。支气管痉挛。二二 受体阻滞剂受体阻滞剂(4)40第三十一页，共六十二页。1 1受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜受体阻滞剂对血管平滑肌突触后膜 1 1受体有高度的选择性阻滞作用，而对受体有高度的选择性阻滞作用，而对去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜去甲肾上腺素能神经末梢突触前膜 2 2受体的阻滞作用很弱，相差约为受体的阻滞作用很弱，相差约为10001000倍。倍。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。在降低血压时一般不引起反射性心率加快。小动脉和静脉血管舒张小动脉和静脉血管舒张(shzhng)(shzhng)作用；作用；高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加；高血压病人服药后外周阻力降低，心输出量不变或略有增加；肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响；肾血流不变或略有增加，肾小球滤过率无显著影响；血浆肾素活性不增高血浆肾素活性不增高,对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者对肾功能无不良影响，可用于肾功能不全的患者三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(1)41第三十二页，共六十二页。长期应用可改善脂质代谢，降低长期应用可改善脂质代谢，降低TGTG、TCTC和和LDLLDL，HDLHDL；对糖代谢无不良影响，且可改善组织对糖代谢无不良影响，且可改善组织对胰岛素的敏感性。对胰岛素的敏感性。前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有 1 1受体，用药后可迅速缓解受体，用药后可迅速缓解(hun ji)(hun ji)前列腺增生肥前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的症状大，解除患者排尿梗阻的症状。近年来，各种类型的近年来，各种类型的 受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、受体阻滞剂陆续问世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等。乌拉地尔等。三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(2)42第三十三页，共六十二页。1 1受体阻滞剂适用于受体阻滞剂适用于单独用于轻中重高血压；单独用于轻中重高血压；高血压伴高脂血症；高血压伴高脂血症；高血压伴前列腺肥大者；高血压伴前列腺肥大者；妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病妊娠、肾功能不全或合并糖尿病、呼吸系统疾病(jbng)的高血压患者的高血压患者三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(3)43第三十四页，共六十二页。1 1受体阻滞剂主要不良反应受体阻滞剂主要不良反应“首剂现象首剂现象(xinxing)(xinxing)”，表现为严重的体位性低血压。，表现为严重的体位性低血压。头痛、口干、鼻塞、乏力等。头痛、口干、鼻塞、乏力等。三三 1 1受体阻滞剂受体阻滞剂(3)44第三十五页，共六十二页。四血管四血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂 (1)血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）主要通过抑制主要通过抑制ANG-IANG-I转换为转换为ANG-IIANG-II而起作用而起作用 抑制抑制ANG IIANG II的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降的生成，使血管扩张，外周阻力减低，血压下降(xijing)(xijing)；抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留使血压下降(xijing)(xijing)；间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。间接的肾上腺能抑制，使缓激肽和前列腺素增加使血管扩张。ANG IIANG II具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上具有强烈收缩血管作用，增加血管阻力，使血管升高；还可刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高腺髓质释放儿茶酚胺、刺激肾上腺皮质分泌醛固酮产生水钠潴留，使血压升高.第三十六页，共六十二页。血管紧张素转换酶抑制剂适用于血管紧张素转换酶抑制剂适用于单一的降压药有效降低轻、中度高血压；单一的降压药有效降低轻、中度高血压；加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果(xiogu)(xiogu)；可和钙拮抗剂、可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。受体阻滞剂等合用。首选首选ACEIACEI作为降压药的适应症包括有：作为降压药的适应症包括有：高血压伴有心功能不全；高血压伴有心功能不全；高血压伴有糖尿病肾病；高血压伴有糖尿病肾病；高血压伴有左室肥厚；高血压伴有左室肥厚；高血压心肌梗塞后；高血压心肌梗塞后；高血压伴有外周血管病变高血压伴有外周血管病变。四血管四血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(2)第三十七页，共六十二页。四血管四血管(xugun)紧张素转换酶抑制剂紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)血管紧张素转换酶抑制剂不良反应血管紧张素转换酶抑制剂不良反应咳嗽（发生率咳嗽（发生率3%-22%3%-22%）首剂低血压首剂低血压肾功能不全加重肾功能不全加重(jizhng)(jizhng)血钾升高血钾升高双侧肾动脉狭窄禁用双侧肾动脉狭窄禁用第三十八页，共六十二页。钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚厚(fi hu)(fi hu)作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。入球小动脉；对代谢无明显的影响。五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）(1)第三十九页，共六十二页。钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据钙拮抗剂按国际药理学联合会，根据L L型通道的不同结合位点分为三个亚类：型通道的不同结合位点分为三个亚类：IaIa类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平类，二氢吡啶类，可扩张周围血管及冠状动脉，包括尼非地平(d pn)(d pn)、氨氯地平、氨氯地平(d pn)(d pn)、非非洛地平洛地平(d pn)(d pn)；IbIb类，地尔硫卓类，介于类，地尔硫卓类，介于IaIa类类IcIc类之间，主要治疗心绞痛；类之间，主要治疗心绞痛；IcIc类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治类，维拉帕米为代表，对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强，用于治疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。疗室上速、心绞痛等。房室传导阻滞及心衰慎用。五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）(2)第四十页，共六十二页。钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人钙拮抗剂适用于多类型的高血压病人,对高血压合并冠心病对高血压合并冠心病稳定型心绞痛、周围稳定型心绞痛、周围(zhuwi)(zhuwi)血管病者尤为首选。在老年高血压、血管病者尤为首选。在老年高血压、妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的妊娠高血压、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害的也可选用。也可选用。(3)五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）第四十一页，共六十二页。CCB的适合的适合(shh)人群人群老年患者老年患者单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压心绞痛心绞痛周围血管病周围血管病颈动脉硬化颈动脉硬化(dngmiynghu)妊娠妊娠ESHESC2003(4)五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）第四十二页，共六十二页。CCB的可能(knng)禁忌心动过速充血性心衰CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型(lixng)药物耐药的患者ESH ESC 2003(5)五钙拮抗剂（五钙拮抗剂（CCB）第四十三页，共六十二页。ANG IIANG II为为RABRAB系统的主要活性物质，其主要作用：系统的主要活性物质，其主要作用：动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞和基质增加；动脉血管：刺激血管收缩：刺激细胞和基质增加；心脏：心脏：增加心肌收缩力：心肌肥厚；增加心肌收缩力：心肌肥厚；脑：脑：产生产生(chnshng)(chnshng)口渴感：释放抗利尿激素；口渴感：释放抗利尿激素；肾上腺：肾上腺：刺激释放醛固酮；刺激释放醛固酮；肾脏：肾脏：抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重抑制肾素的释放：增加肾小管对钠的重 吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。吸收；刺激血管收缩：释放前列腺素。ANG IIANG II最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血管心肌组织最终结果是使血管收缩，循环血量增加，从而升高血压，并使血管心肌组织增生。增生。六六血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）(1)第四十四页，共六十二页。血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）是近年发展起来的新药，自是近年发展起来的新药，自19941994年第年第一个一个ARBARB上市，其优势已渐渐上市，其优势已渐渐(jinjin)(jinjin)显露出显露出ARBARB阻断阻断ANGIIANGII的作用的作用:交感活性降低交感活性降低 钠水潴留减少钠水潴留减少 醛固酮合成减少醛固酮合成减少 血压下降血压下降(2)六六血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）第四十五页，共六十二页。ANGIIANGII受体的亚型有受体的亚型有AT1AT1、AT2AT2、AT3AT3、AT4AT4。AT1AT1受体广泛分布受体广泛分布(fnb)(fnb)于血管、新、脑、肾、肺、肾上腺皮质；于血管、新、脑、肾、肺、肾上腺皮质；RASRAS系系统调节血压的作用主要通过统调节血压的作用主要通过ANG IIANG II的亚型的亚型AT1AT1受体介导。受体介导。AT2AT2主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可主要存在于胚胎组织，在成人脑、肾上腺髓质、子宫、卵巢也可见到。见到。(3)六六血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）第四十六页，共六十二页。ARBARB分为分为(fn wi)(fn wi)三大类：三大类：二苯四咪唑类，以二苯四咪唑类，以LosartanLosartan科素亚）为代表；科素亚）为代表；非二苯四咪唑类，以非二苯四咪唑类，以EprosartanEprosartan为代表；为代表；非杂环类，以非杂环类，以Valsartan(Valsartan(颉沙坦颉沙坦)为代表。为代表。(4)六六血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）第四十七页，共六十二页。ACEIACEI和和ARBARB相比，前者相比，前者(qin zh)(qin zh)作用在转换酶的水平，后者作用在作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者受体水平；前者(qin zh)(qin zh)不影响不影响AT2AT2受体的作用，后者增强受体的作用，后者增强AT2AT2受体受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。无影响，不良反应少。(5)六六血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）第四十八页，共六十二页。ARBARB的适应症的适应症 轻、中度高血压，尤其是轻、中度高血压，尤其是ACEIACEI副作用不能耐受者；副作用不能耐受者；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并肾脏变的；高血压合并肾脏变的；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常(ychng)(ychng)的。的。ARBARB的禁忌症的禁忌症 妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。(6)六六血管血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素IIII受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）第四十九页，共六十二页。各类抗高血压药物各类抗高血压药物(yow)(yow)(yow)(yow)的适应症和禁忌症（的适应症和禁忌症（1 1）分类分类(fn li)(fn li)适应症适应症禁忌症禁忌症 强制性强制性 可能可能(knng)(knng)利尿剂利尿剂 充血性心衰；老年高血压；充血性心衰；老年高血压；痛风痛风 妊娠妊娠 单纯性收缩期高血压；单纯性收缩期高血压；肾衰；高钾血症肾衰；高钾血症 心肌梗死后心肌梗死后 肾功能不全；充血性心衰肾功能不全；充血性心衰 受体阻滞剂受体阻滞剂 心绞痛；心肌梗死后；心绞痛；心肌梗死后；哮喘；哮喘；周围血管疾病；周围血管疾病；充血性心衰（逐步增量）充血性心衰（逐步增量）COPD COPD；葡萄糖耐量下降；葡萄糖耐量下降；妊娠；快速型心律失常妊娠；快速型心律失常房室传导阻滞（房室传导阻滞（2/32/3度）度）运动员和体力工作者运动员和体力工作者 钙拮抗剂钙拮抗剂 老年患者；老年患者；快速型心率失常；快速型心率失常；（二氢吡啶类）（二氢吡啶类）单纯性收缩期高血压；单纯性收缩期高血压；充血性心衰充血性心衰 心绞痛；周围血管疾病；心绞痛；周围血管疾病；颈动脉血栓形成；妊娠颈动脉血栓形成；妊娠28第五十页，共六十二页。强制性强制性 可能可能(knng)禁忌症禁忌症分类分类(fn li)(fn li)适应症适应症钙拮抗剂钙拮抗剂 心绞痛；心绞痛；房室传导阻滞（房室传导阻滞（2/32/3度）；度）；（维拉帕米，（维拉帕米，颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)；充血性心衰充血性心衰地尔硫卓）地尔硫卓）室上性心动过速室上性心动过速ACEI ACEI 充血性心衰；左室功能不全充血性心衰；左室功能不全 妊娠；妊娠；心肌梗死后；非糖尿病肾病；心肌梗死后；非糖尿病肾病；高钾血症；高钾血症；1 1型糖尿病肾病；蛋白尿型糖尿病肾病；蛋白尿 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄ARBARB 2 2型糖尿病肾病；型糖尿病肾病；妊娠；妊娠；糖尿病微量白蛋；糖尿病微量白蛋；高钾血症；高钾血症；蛋白尿；左室肥厚蛋白尿；左室肥厚 双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄 ACEIACEI引起咳嗽引起咳嗽阻滞剂阻滞剂 前列腺增生；高脂血症前列腺增生；高脂血症 体位性低血压体位性低血压 充血性心衰充血性心衰 各类抗高血压药物的适应症和禁忌症各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2 2）29第五十一页，共六十二页。选择抗高血压药物时应考虑(kol)的其它问题潜在的不利影响潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、度或度或度心脏传导阻滞度心脏传导阻滞ACEIACEI和和ARBARB不适于准备怀孕的妇女不适于准备怀孕的妇女(fn)(fn)，禁用于孕妇，禁用于孕妇ACEIACEI不适于有血管性水肿病史的患者不适于有血管性水肿病史的患者醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症醛固酮拮抗剂和保钾利尿剂会导致高钾血症31第五十二页，共六十二页。顽固性高血压的原因(yunyn)血压测量方法不正确血压测量方法不正确钠摄入过多钠摄入过多利尿剂治疗不充分利尿剂治疗不充分与药物相关的原因与药物相关的原因剂量不足剂量不足药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟药物作用和药物相互作用（如非甾体类抗炎药，违禁药物，拟交感神经药，口服避孕药）交感神经药，口服避孕药）非处方药非处方药(fi ch fn yo)(fi ch fn yo)（OTCOTC）和草药和草药酒精过量酒精过量继发性高血压继发性高血压32第五十三页，共六十二页。继发性高血压的病因继发性高血压的病因(bngyn)睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停药源性药源性慢性肾脏慢性肾脏(shnzng)疾病疾病原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾血管疾病肾血管疾病长期激素治疗和库兴氏综合征长期激素治疗和库兴氏综合征嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤主动脉缩窄主动脉缩窄甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病33第五十四页，共六十二页。医生在选择医生在选择初始治疗和维持治疗初始治疗和维持治疗药物时药物时，需考虑，需考虑：患者既往使患者既往使用某一特定种类抗高血压药用某一特定种类抗高血压药物物的的效果效果药物的药物的疗效和耐受性疗效和耐受性，药物的花费药物的花费患者患者本人本人的心血管疾病的心血管疾病危危险险因素因素是否存在靶器官损害是否存在靶器官损害？有无心血管疾病有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病肾脏疾病和糖尿病？是否存在是否存在适宜适宜使用或不使用或不适适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他(qt)合并疾病合并疾病与与治疗治疗其他其他疾病疾病所使用的药物发生相互作用的可能性所使用的药物发生相互作用的可能性药物(yow)的选择27第五十五页，共六十二页。女性女性(nxng)高血压高血压口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反雌激素替代口服避孕药可升高血压，女性口服避孕药时应定期监测血压；相反雌激素替代疗法不升高血压疗法不升高血压血压升高后应改用其它避孕方法血压升高后应改用其它避孕方法应密切随访妊娠应密切随访妊娠(rnshn)(rnshn)的高血压妇女。甲基多巴、的高血压妇女。甲基多巴、受体阻滞剂、血管受体阻滞剂、血管扩张剂对胎儿更安全，扩张剂对胎儿更安全，ACEIACEI和和ARBARB禁用于孕妇禁用于孕妇34第五十六页，共六十二页。孤立性诊室孤立性诊室(zhn sh)(zhn sh)(zhn sh)(zhn sh)高血压高血压（白大衣高血压）（白大衣高血压）35诊断诊断 诊所血压诊所血压140/90 140/90 mmHg（多次随访）；多次随访）；24 24小时动态血压小时动态血压 125/80 125/80 mmHg检查检查 可能的代谢危险因素；可能的靶器官可能的代谢危险因素；可能的靶器官(qgun)(qgun)损害损害处理处理 生活方式改变和密切随访；出现靶器官损害生活方式改变和密切随访；出现靶器官损害 证据时的用药证据时的用药第五十七页，共六十二页。高血压急症高血压急症(jzhng)血压明显升高伴靶器官损害者（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、血压明显升高伴靶器官损害者（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并静脉注射降压药院并静脉注射降压药血压显著升高但不伴急性靶器官损害者，通常不需住院，但应立即口服血压显著升高但不伴急性靶器官损害者，通常不需住院，但应立即口服(kuf)(kuf)2 2种或种或2 2种以上降压药物联合治疗种以上降压药物联合治疗36第五十八页，共六十二页。其它危险因其它危险因素和病史素和病史正常正常SBP120-129或或DBP80-84正常高值正常高值SBP130-139或或DBP85-891级级SBP140-159或或DBP90-992级级SBP160-179或或DBP100-1093级级SBP180或或DBP110没有其他没有其他危险因素危险因素 1-2个个危险因素危险因素 3个危险因素个危险因素或靶器官或靶器官损害或糖尿病损害或糖尿病 伴有相关伴有相关临床疾病临床疾病 低危低危低危低危低危低危低危低危低危低危中危中危中危中危中危中危极高危极高危高危高危高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危中危中危心血管疾病心血管疾病(jbng)(jbng)危险分危险分层层45第五十九页，共