病例分享(结肠息肉1例和结肠炎1例).ppt

病史病史(bn sh)资资料一料一 患儿患儿xxxxxx 男男 1010岁岁 主诉：主诉：腹痛伴黑便半天腹痛伴黑便半天 现病史：现病史：患儿于患儿于20172017年年6 6月月2424日日凌晨四点左右凌晨四点左右(zuyu)(zuyu)无无明显诱因出现阵发性腹痛，以上腹疼痛为主，无转移性明显诱因出现阵发性腹痛，以上腹疼痛为主，无转移性腹痛，解黑色糊状大便一次，伴恶心，无呕吐，无发热，腹痛，解黑色糊状大便一次，伴恶心，无呕吐，无发热，无皮肤湿冷，无烦躁不安，当日上午在我院就诊时再次无皮肤湿冷，无烦躁不安，当日上午在我院就诊时再次解黑色糊状大便一次，便后腹痛稍减轻，门诊血常规示：解黑色糊状大便一次，便后腹痛稍减轻，门诊血常规示：WBC7.30*109/L,WBC7.30*109/L,HGB102g/LHGB102g/L,N%81.0%,N%81.0%，L%13.3%L%13.3%，CRP2.01mg/L,CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血试验大便常规示黑色糊状，隐血试验+门诊以门诊以“消化道出血消化道出血”收住我科。收住我科。起病以来，患儿精神一般，未进食，小便量少，体起病以来，患儿精神一般，未进食，小便量少，体力下降，睡眠差。力下降，睡眠差。第一页，共十七页。既往史：有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否认肝炎、既往史：有反复腹痛病史，否认家族胃病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物过敏性史。结核等传染病病史，否认药物过敏性史。体格检查：体格检查：T36.4T36.4、R26R26次次/分、分、P110P110次次/分、分、BP80/60mmHgBP80/60mmHg，体重，体重26kg26kg，神志清楚，精神一般，神志清楚，精神一般,能正确定向能正确定向及应答，全身皮肤稍湿冷及应答，全身皮肤稍湿冷,未见瘀点瘀斑，口唇稍创白未见瘀点瘀斑，口唇稍创白,咽不咽不红红,无疱疹无疱疹,扁桃体扁桃体II大大,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率清，未闻及干湿性罗音，心率110110次次/分，心律齐，各瓣膜区分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹明显压痛未闻及病理性杂音，腹平软，中上腹明显压痛,反跳痛反跳痛()()，肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块肝脾肋下未触及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块,双肾区无压双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，双上肢痛及叩击痛，肠鸣音活跃，双下肢不肿，双上肢(shngzh)(shngzh)血压血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末端稍凉对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末端稍凉,毛细血管充盈毛细血管充盈时间时间5 5秒。秒。病理反射未引出。病理反射未引出。病史病史(bn sh)资资料一料一第二页，共十七页。辅助检查：辅助检查：2017.06.242017.06.24我院门诊血常规示：我院门诊血常规示：WBC7.30*109/L,WBC7.30*109/L,HGB102g/LHGB102g/L,N%81.0%,N%81.0%，L%13.3%L%13.3%，CRP2.01mg/L,CRP2.01mg/L,大便常规示黑色糊状，隐血试验大便常规示黑色糊状，隐血试验+。初步诊断：初步诊断：1.1.消化道出血消化道出血 2.2.失血性休克（代偿期）失血性休克（代偿期）诊断依据：诊断依据：1 1、消化道出血：患儿因、消化道出血：患儿因“腹痛腹痛(f tn)(f tn)伴黑便半天伴黑便半天”入院，既往有反复腹痛病史，查体示：入院，既往有反复腹痛病史，查体示：腹平软，中上腹明腹平软，中上腹明显压痛显压痛,反跳痛反跳痛()()。大便。大便隐血试验隐血试验+。支持诊断。支持诊断。2 2、失血性、失血性休克（代偿期）休克（代偿期）：全身皮肤稍湿冷，全身皮肤稍湿冷，BP80/60mmHgBP80/60mmHg，四肢末端稍凉，四肢末端稍凉,毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间5 5秒。支持秒。支持诊断。诊断。病史病史(bn sh)资资料一料一第三页，共十七页。2017-06-24查血常规示：白细胞查血常规示：白细胞 3.85 109/L 偏低偏低,红细胞红细胞 3.08 1012/L 偏低偏低,血红蛋白血红蛋白 82.0 g/L 偏低偏低,血小板血小板 162 109/L,中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比 70.6%,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 22.0%,单核细胞百分比单核细胞百分比 7.0%,红细红细胞压积胞压积 23.50%偏低偏低,红细胞平均体积红细胞平均体积(tj)76.3 fL 偏低偏低,ABO血型血型 AB ,RH血型血型 D+。2017-06-24凝血四项示：凝血酶原时间凝血四项示：凝血酶原时间 14.40 S 偏高偏高,凝血酶原活动度凝血酶原活动度 72.0%偏低偏低,国际标准化比值国际标准化比值 1.31 偏高偏高,部分凝血酶原时间部分凝血酶原时间 32.20 S,凝血酶时间凝血酶时间 13.80 S,纤维蛋纤维蛋白原白原 3.01 g/L。2017-06-24肝功能、肾功能、电解质肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、心肌酶谱均正常。均正常。2017-06-24查腹部肝、胆、胰、脾及双肾查腹部肝、胆、胰、脾及双肾B超未见明显异常。超未见明显异常。2017-06-25查血常规示：白细胞查血常规示：白细胞 4.26 109/L,红细胞红细胞 3.03 1012/L 偏偏低低,血红蛋白血红蛋白 84.0 g/L 偏低偏低,血小板血小板 171 109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 85.2%偏高偏高,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 12.2%偏低偏低,单核细胞百分比单核细胞百分比 2.1%偏低偏低,嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞百分比百分比 0.4%偏低偏低,红细胞压积红细胞压积 23.10%偏低偏低,红细胞平均体积红细胞平均体积 76.2 fL 偏低偏低,平平均血红蛋白量均血红蛋白量 27.6 pg,平均血红蛋白浓度平均血红蛋白浓度 363 g/L。阴性。阴性。入院入院(r yun)后辅助检后辅助检查：查：病史病史(bn sh)资资料一料一第四页，共十七页。2017-06-27查血常规示：查血常规示：白细胞白细胞 6.89 109/L,红细胞红细胞 1.75 1012/L 偏低偏低,血红蛋血红蛋白白 51.0 g/L 偏低偏低,血小板血小板 209 109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 76.6%偏高偏高,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 19.4%偏低偏低,单核细胞百分比单核细胞百分比 3.5%,红细胞压积红细胞压积 13.70%偏低偏低,红细胞平均体积红细胞平均体积 77.9 fL 偏低偏低,超敏超敏C反应蛋白反应蛋白 0.5 mg/L。2017-06-27心电图检查示窦性心律，正常心电图。心电图检查示窦性心律，正常心电图。2017-06-27行胃镜检查示：行胃镜检查示：浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。2017-06-28查血常规示：查血常规示：白细胞白细胞 6.21 109/L,红细胞红细胞 2.83 1012/L 偏低偏低,血血红蛋白红蛋白 84.0 g/L 偏低偏低,血小板血小板 209 109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 81.6%偏高偏高,淋巴细胞淋巴细胞百分比百分比 14.7%偏低偏低,红细胞压积红细胞压积 23.00%偏低偏低,红细胞平均体积红细胞平均体积 81.2 fL 偏低偏低。2017-06-28人免疫缺陷病毒抗体人免疫缺陷病毒抗体 阴性阴性(ynxng)N,丙肝病毒抗体丙肝病毒抗体 阴性阴性(ynxng),梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体抗体 阴性阴性(ynxng)。入院入院(r yun)后辅助检后辅助检查：查：病史病史(bn sh)资资料一料一第五页，共十七页。诊疗诊疗(zhnlio)经过经过 201-06-24入院后予以入院后予以(yy)禁食、抗感染（阿莫西林克拉禁食、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、维酸钾）、抑酸（奥美拉唑）、止血心电监护、补液扩容、等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干燥无等处理后，患儿精神状态好，无腹痛、未解黑便皮肤干燥无湿冷，湿冷，BP100/70mmHg。2017-6-27上午复查大便常规上午复查大便常规+OB示：黄色软便、隐示：黄色软便、隐血试验（血试验（-）。于是开始给于患儿流质饮食。）。于是开始给于患儿流质饮食。病史病史(bn sh)资资料一料一第六页，共十七页。诊疗诊疗(zhnlio)经过经过 6月月27日夜间日夜间12点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血便，点再次出现腹痛，伴呕吐、解暗红色血便，6月月27急查血常规示白细胞急查血常规示白细胞6.89 109/L,红细胞红细胞 1.75 1012/L 偏低偏低,血红蛋白血红蛋白 51.0 g/L 偏低偏低,血小板血小板 209 109/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 76.6%偏高偏高,淋巴细胞百分淋巴细胞百分比比 19.4%偏低偏低,超敏超敏C反应蛋白反应蛋白 0.5 mg/L；立即给予；立即给予(jy)扩容、止血、输血（输同型浓缩红细胞扩容、止血、输血（输同型浓缩红细胞250ml）补液）补液等对症支持治疗。等对症支持治疗。6月月28日上午复查血常规：白细胞日上午复查血常规：白细胞 6.21 109/L,红细胞红细胞 2.83 1012/L 偏低偏低,血红蛋白血红蛋白 84.0 g/L 偏偏低低,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比 81.6%偏高偏高,淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比 14.7%偏低。偏低。病史病史(bn sh)资资料一料一第七页，共十七页。更正诊断：更正诊断：1 1、消化道出血：浅表性胃窦炎、消化道出血：浅表性胃窦炎 十二指肠十二指肠(sh(sh rzhchng)rzhchng)球炎球炎 息肉？息肉？2 2、失血性休克（代偿期）、失血性休克（代偿期）病史病史(bn sh)资资料一料一第八页，共十七页。诊疗经过：诊疗经过：2017 2017年年6 6月月2828日在我院进一步行：日在我院进一步行：腹盆腹盆CTCT示：部分肠管内可见稍高密度内容示：部分肠管内可见稍高密度内容(nirng)(nirng)物物填充。填充。结肠镜检查提示：结肠息肉（高频电凝电切摘除）。结肠镜检查提示：结肠息肉（高频电凝电切摘除）。病史病史(bn sh)资资料一料一第九页，共十七页。病史病史(bn sh)资资料一料一诊疗诊疗(zhnlio)(zhnlio)经过：经过：2017 2017年年6 6月月2828日在我院进一步行结肠镜高频电凝日在我院进一步行结肠镜高频电凝电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、电切摘除结肠息肉，并继续予以禁食、抑酸、止血、补液等对症治疗补液等对症治疗3 3天后，患儿病愈出院。天后，患儿病愈出院。最终诊断：最终诊断：1.1.下消化道出血下消化道出血 2.2.结肠息肉结肠息肉 3.3.浅表性胃窦炎浅表性胃窦炎 4.4.十二指肠球炎十二指肠球炎第十页，共十七页。病史病史(bn sh)资资料二料二 患儿患儿xxxxxx 性别：男性别：男 年龄年龄7 7月月 主诉：主诉：腹泻二十余天腹泻二十余天 现病史：患儿于现病史：患儿于20182018年年0303月月1111日左右日左右无明无明显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，量显诱因下开始出现腹泻，为黄色稀水样便，量不多，不多，5-105-10次次/日，无粘液及脓血日，无粘液及脓血，无发热、无，无发热、无呕吐，在家未予以特殊处理，于呕吐，在家未予以特殊处理，于20182018年年4 4月月1 1日日来来我院门诊就诊。患儿自起病以来，精神、饮食及我院门诊就诊。患儿自起病以来，精神、饮食及睡眠可，大便如上述，小便正常睡眠可，大便如上述，小便正常(zhngchng)(zhngchng)。既往史：既往史：6 6个月前母乳喂养，后改为牛奶喂个月前母乳喂养，后改为牛奶喂养。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏养。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。史。第十一页，共十七页。体格检查：体格检查：T36.4T36.4、R R3232次次/分、分、P1P12 20 0次次/分、分、BPBP9 90/60mmHg0/60mmHg，体重，体重8 8kgkg，神志，神志(shnzh)(shnzh)清楚，精神反应可，脱清楚，精神反应可，脱水征（水征（-）,全身皮肤温暖全身皮肤温暖,未见瘀点瘀斑，口唇红润未见瘀点瘀斑，口唇红润,咽不咽不红红,无疱疹无疱疹,扁桃体扁桃体II大大,颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率音清，未闻及干湿性罗音，心率1 12020次次/分，心律齐，各瓣分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠鸣音稍膜区未闻及病理性杂音，腹平软，按压无哭闹，肠鸣音稍活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块活跃，肝脾肋下未及，全腹及双侧腹股沟未扪及包块,双双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双肾区无压痛及叩击痛，双下肢不肿，双上肢血压对称，双侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖侧足背动脉搏动对称，四肢末梢温暖,循环尚可循环尚可,病理反射病理反射未引出。未引出。辅助检查示：辅助检查示：2018-04-012018-04-01门诊查血常规示：门诊查血常规示：WBCWBC6.086.08*109/L,HGB*109/L,HGB121.0121.0g/L,N%g/L,N%31.431.4%，L%L%54.954.9%，CRP1.33mg/LCRP1.33mg/L。2018-04-012018-04-01大便常规示：黄色稀便，隐血阴大便常规示：黄色稀便，隐血阴性。性。病史病史(bn sh)资资料二料二第十二页，共十七页。初步诊断：腹泻病初步诊断：腹泻病诊断依据：诊断依据：1.1.患儿因患儿因“腹泻二十余天腹泻二十余天”入院；入院；2.2.体格检查示：神清，脱水征（体格检查示：神清，脱水征（-），心肺），心肺腹均未见异常。腹均未见异常。3.3.血常规及大便血常规及大便(dbin)(dbin)常规正常，支持诊常规正常，支持诊断。断。病史病史(bn sh)资资料二料二诊疗诊疗(zhnlio)经过经过第十三页，共十七页。诊疗诊疗(zhnlio)经过经过 2018-04-012018-04-01在我院门诊开始给予在我院门诊开始给予微生微生态制剂、抗感染等对症治疗态制剂、抗感染等对症治疗1010天天无效，无效，2018-04-112018-04-11在门诊复诊，患儿在门诊复诊，患儿仍腹泻如前，仍腹泻如前，且伴哭闹。且伴哭闹。更正诊断：更正诊断：牛奶牛奶(ni ni)(ni ni)过敏性结肠炎？过敏性结肠炎？由于我院条件有限，建议转上级医院进由于我院条件有限，建议转上级医院进一步检查。一步检查。病史病史(bn sh)资资料二料二第十四页，共十七页。追踪随访：追踪随访：4 4月月1111日在武汉市儿童医院门诊日在武汉市儿童医院门诊(mnzhn)(mnzhn)查血常规查血常规示：示：WBCWBC14.0114.01*109/L,HGB*109/L,HGB149149g/L,N%g/L,N%35.435.4%，L%L%51.251.2%。大便常规示：黄色稀便，粘液少许，隐血阳性。结肠镜大便常规示：黄色稀便，粘液少许，隐血阳性。结肠镜示：结肠炎。示：结肠炎。病史病史(bn sh)资资料二料二第十五页，共十七页。病史病史(bn sh)资资料二料二追踪随访：追踪随访：结肠镜检查结果出来后给药氨基酸奶结肠镜检查结果出来后给药氨基酸奶粉，布拉氏酵母菌治疗后未出现粉，布拉氏酵母菌治疗后未出现(chxin)(chxin)腹腹泻。泻。第十六页，共十七页。内容(nirng)总结病史资料一。2017-06-27行胃镜检查示：浅表性胃窦炎，十二指肠球炎。2018-04-01大便常规(chnggu)示：黄色稀便，隐血阴性。追踪随访：。结肠镜检查结果出来后给药氨基酸奶粉，布拉氏酵母菌治疗后未出现腹泻第十七页，共十七页。