学术讨论—病例对照研究一.ppt

在医学科研中，常常要研究某种（些）在医学科研中，常常要研究某种（些）因素因素(yn s)与事件的关系，例如病因：与事件的关系，例如病因：GSTM1、GSTT1基因多基因多态性和吸烟与膀胱癌关系性和吸烟与膀胱癌关系关系关系端粒端粒酶活性与活性与宫颈癌病癌病变的的关系关系B群人格障碍与童年期被虐待群人格障碍与童年期被虐待经历的的关系关系退休退休(tuxi)人人员应付方式与健康之付方式与健康之间的的关系关系研究生神研究生神经衰弱的影响因素衰弱的影响因素Department of epidemiology,Southern medical university第一页，共四十五页。主要主要(zhyo)的医学研究方法类型的医学研究方法类型 Observational studies Descriptive studies Case report and Case series Longitudinal descriptive study Cross-sectional study Analytical studies Case-control study Cohort studyExperimental studies Clinical trials Field trials Community trials Department of epidemiology,Southern medical university第二页，共四十五页。病例(bngl)对照研究（case-control study)公共卫生公共卫生(n n wi shn)与热带医学学院与热带医学学院陈陈 清清Department of epidemiology,Southern medical university第三页，共四十五页。2000年年2006年年Medline检索检索(jin su)到的标题包含到的标题包含“病例对照研究病例对照研究”的论文的论文Department of epidemiology,Southern medical university第四页，共四十五页。Case-Control Study过去过去现在现在ControControl l暴露暴露不暴露不暴露CaseCase暴露暴露不暴露不暴露-某事件某事件Department of epidemiology,Southern medical university第五页，共四十五页。暴露暴露(bol)(bol)（exposure)exposure)研究对象曾经接触过某些因素，或具备某研究对象曾经接触过某些因素，或具备某种特征，或处于种特征，或处于(chy)某种状态。可以是有某种状态。可以是有害的，也可以是有益的。害的，也可以是有益的。Department of epidemiology,Southern medical university第六页，共四十五页。Case-Control Study过去过去现在现在ControlControl暴露暴露不暴露不暴露CaseCase暴露暴露不暴露不暴露-某事件某事件Department of epidemiology,Southern medical university第七页，共四十五页。1、属于、属于(shy)观察性研究方法观察性研究方法2、设立病例组和对照组，不能随机分组、设立病例组和对照组，不能随机分组3、在疾病发生后进行，观察方向由果及因、在疾病发生后进行，观察方向由果及因4、研究开始常不能确定高危人群、研究开始常不能确定高危人群ControlControl暴露暴露(bol)(bol)不暴露不暴露CaseCase暴露暴露不暴露不暴露过去过去现在现在Department of epidemiology,Southern medical university第八页，共四十五页。确定确定(qudng)因因素素选择选择(xunz)研究研究对象对象调查暴露情况调查暴露情况比较分析比较分析设计调查分析1.确定研究因素确定研究因素2.选择研究对象选择研究对象3.确定对照方式确定对照方式4.确定样本量确定样本量5.确定收集暴露资料确定收集暴露资料的方法的方法Department of epidemiology,Southern medical university第九页，共四十五页。设计(shj)1.确定研究因素确定研究因素2.选择研究对象选择研究对象3.确定对照方式确定对照方式4.确定样本量确定样本量5.确定收集暴露确定收集暴露(bol)资料的方法资料的方法一、设计一、设计(shj)Department of epidemiology,Southern medical university第十页，共四十五页。（一）确定研究因素（一）确定研究因素 （提出假设（提出假设(jish)）假设的来源：假设的来源：1、现况调查结果、现况调查结果 2、临床观察、临床观察 3、基础研究、基础研究 4、复习文献、复习文献Department of epidemiology,Southern medical university第十一页，共四十五页。（二）研究对象的选择（二）研究对象的选择 1）诊断可靠）诊断可靠 规定本次研究中疾病的诊断标准：规定本次研究中疾病的诊断标准：尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准尽量采用国际通用或国内统一的诊断标准 需自制定标准时要注意制定合理的诊断临界值需自制定标准时要注意制定合理的诊断临界值 对病人其它对病人其它(qt)特征的规定特征的规定Department of epidemiology,Southern medical university第十二页，共四十五页。2）有代表性）有代表性（代表全部病例或人群（代表全部病例或人群(rnqn)，或代表某类，或代表某类型病例或人群型病例或人群(rnqn)）Control人群人群出现某疾病出现某疾病不出现某疾病不出现某疾病CaseDepartment of epidemiology,Southern medical university第十三页，共四十五页。3）尽可能选择）尽可能选择(xunz)新病例新病例4）均衡性好）均衡性好5）有暴露的可能性）有暴露的可能性Department of epidemiology,Southern medical university第十四页，共四十五页。（三）选择(xunz)适宜的对照方式 1、病例与对照不匹配（成组对照）、病例与对照不匹配（成组对照）2、病例与对照匹配（配比对照）病例与对照匹配（配比对照）病例病例1对照对照1病例病例2对照对照2病例病例3对照对照3病例病例4对照对照4共共N对对Department of epidemiology,Southern medical university第十五页，共四十五页。匹配匹配(matching)：使对照使对照(duzho)在某些在某些因素（非处理因素）上与病例保持一因素（非处理因素）上与病例保持一致，以达到在设计阶段控制混杂因子、致，以达到在设计阶段控制混杂因子、提高统计效率的方法。提高统计效率的方法。注意：注意：防止匹配过头防止匹配过头Department of epidemiology,Southern medical university第十六页，共四十五页。如果是探讨多因素的作用，或者病如果是探讨多因素的作用，或者病例数量较多，可采用不匹配（成组）例数量较多，可采用不匹配（成组）对照对照(duzho)方式方式 如果所得到的病例数较少，可选用个如果所得到的病例数较少，可选用个体匹配的对照方式体匹配的对照方式Department of epidemiology,Southern medical university第十七页，共四十五页。Department of epidemiology,Southern medical university第十八页，共四十五页。1 1、不患所研究的疾病，但有暴露于研究因、不患所研究的疾病，但有暴露于研究因素的可能素的可能 2 2、不患与研究因素有关的疾病、不患与研究因素有关的疾病 3 3、能以与病例相同的方法获取、能以与病例相同的方法获取(huq)(huq)暴露资暴露资料料 4 4、有关特征与病例组的可比性、有关特征与病例组的可比性 对照的选择对照的选择(xunz)(xunz)原则原则 Department of epidemiology,Southern medical university第十九页，共四十五页。研究研究HBV与肝癌与肝癌(n i)的关系时，不可以的关系时，不可以作对照的有：作对照的有：Department of epidemiology,Southern medical university第二十页，共四十五页。病例对照研究对象的来源：病例对照研究对象的来源：来源于医院来源于医院(yyun)(yyun)的现患病人、医院的现患病人、医院(yyun)(yyun)、门诊的病案、出院记录，称为以医院门诊的病案、出院记录，称为以医院(yyun)(yyun)为基础的研究（为基础的研究（hospital-basedhospital-based）。）。来源于社区、社区的监测资料或现况调查来源于社区、社区的监测资料或现况调查的人群资料，称为以社区为基础的研究的人群资料，称为以社区为基础的研究 （community-basedcommunity-based）。）。Department of epidemiology,Southern medical university第二十一页，共四十五页。（四）样本估计（四）样本估计 原则：原则：1、人群中暴露者的比例、人群中暴露者的比例2、预期、预期OR的大小的大小3、显著性水平（假阳性概率、显著性水平（假阳性概率）4、把握度（、把握度（1-假阴性概率假阴性概率）注意：注意：在多因素研究在多因素研究(ynji)中样本大小的估计以最小的中样本大小的估计以最小的暴露率及暴露率及OR进行进行Department of epidemiology,Southern medical university第二十二页，共四十五页。病例组和对照组人数相等病例组和对照组人数相等(xingdng)但不匹但不匹配时的样本量计算：配时的样本量计算：Z 和和Z 分别是分别是 和和 值对应的标准正态分布分位数值对应的标准正态分布分位数(查表查表)p p0 0和和p p1 1分别是所研究因素在对照组和病例分别是所研究因素在对照组和病例(bngl)(bngl)组的估计暴露率组的估计暴露率q q0 0 =1=1 p p0 0，q q1 1=1=1 p p1 1；P=(p p0 0+p+p1 1)/2,)/2,q q=1 p；p p1 1 =(OR=(OR p p0 0)/(1)/(1 p p0 0+OR+OR p p0 0)；Department of epidemiology,Southern medical university第二十三页，共四十五页。1：R 匹配匹配(ppi)时样本量的估计：时样本量的估计：P=(P1 1+RP0 0)/(1+R)；q=1 pn为病例为病例(bngl)组的样本量，组的样本量，R N为对照组的样本量。为对照组的样本量。Department of epidemiology,Southern medical university第二十四页，共四十五页。1:1 配对配对(pi du)病例对照研究的样本量估计：病例对照研究的样本量估计：p p=OR/(1+OR)RR/(1+RR)=OR/(1+OR)RR/(1+RR)m m为结果不一致的对子数为结果不一致的对子数则需要的总对子数则需要的总对子数M M为为 M Mm/(pm/(p0 0q q1 1+p+p1 1q q0 0)p p0 0，p p1 1分分别别代代表表目目标标人人群群(rnqn)(rnqn)中中对对照照组组与与病病例例组组的的估估计暴露率计暴露率 p p1 1=p=p0 0RR/1+pRR/1+p0 0(RR-1)(RR-1)，q q1 1=1-p=1-p1 1，q q0 0=1-p=1-p0 0Department of epidemiology,Southern medical university第二十五页，共四十五页。（五）暴露资料（五）暴露资料(zlio)的收集的收集1、人口特征、人口特征2、疾病状况、疾病状况3、可疑因素（变量）的暴露情况可疑因素（变量）的暴露情况Department of epidemiology,Southern medical university第二十六页，共四十五页。1 1、变量的选定、变量的选定 与与目目的的有有关关的的变变量量绝绝不不可可少少，可可以以选选择择多多变变量量，但与目的无关但与目的无关(wgun)(wgun)的变量则一个也不能要的变量则一个也不能要2 2、变量的规定、变量的规定 每每项项变变量量要要有有明明确确的的定定义义，尽尽可可能能地地采采取取国国际或国内统一的标准，以便交流和比较际或国内统一的标准，以便交流和比较3 3、变量的测量、变量的测量 暴露暴露(bol)/不暴露不暴露(bol)、暴露、暴露(bol)强度、暴露强度、暴露(bol)持续时间持续时间Department of epidemiology,Southern medical university第二十七页，共四十五页。预试验预试验(shyn)：10 20例例 修改完善实验计划修改完善实验计划Department of epidemiology,Southern medical university第二十八页，共四十五页。1 1、收集收集(shuj)(shuj)一般情况和暴露情况资料一般情况和暴露情况资料 询问询问 通讯通讯 查有关记录和档案查有关记录和档案 现场调查等现场调查等2 2、疾病资料、疾病资料 疾病检查、查阅有关记录等。疾病检查、查阅有关记录等。二、实施二、实施(shsh)调查调查Department of epidemiology,Southern medical university第二十九页，共四十五页。调查调查(dio ch)(dio ch)资料的质控资料的质控 采用盲法调查采用盲法调查 调查的方法调查的方法(fngf)(fngf)和技巧和技巧 病例与对照应同期进行病例与对照应同期进行 抽抽取取部部分分（约约10%10%20%20%）重重新新调调查查一一次次，比较两次结果的一致性比较两次结果的一致性Department of epidemiology,Southern medical university第三十页，共四十五页。（一）资料的整理（一）资料的整理 资料核实、修正资料核实、修正(xizhng)、归档、录入数据、归档、录入数据库等库等三、资料三、资料(zlio)分析分析Department of epidemiology,Southern medical university第三十一页，共四十五页。（二）资料（二）资料(zlio)(zlio)分析分析 描述性统计描述性统计 均衡性检验均衡性检验 联系性分析联系性分析Department of epidemiology,Southern medical university第三十二页，共四十五页。Department of epidemiology,Southern medical university第三十三页，共四十五页。1、计算比值比（计算比值比（odds ratio，OR）反映暴露与疾病间的联系强度反映暴露与疾病间的联系强度2、OR的可信区间估计的可信区间估计3、剂量、剂量(jling)反应关系反应关系联系性分析联系性分析(fnx)Department of epidemiology,Southern medical university第三十四页，共四十五页。成组对照成组对照(duzho)资料资料Department of epidemiology,Southern medical university第三十五页，共四十五页。母亲围产期暴露放射线与儿童母亲围产期暴露放射线与儿童(r tng)白血病的关系白血病的关系 儿童白血病儿童白血病 放射线暴露史放射线暴露史 病例组病例组 对照组对照组 合计合计 有有 80 40 120 无无 120 160 280 合计合计 200 200 400Department of epidemiology,Southern medical university第三十六页，共四十五页。OR OR 作为危险因素作为危险因素(yn s)(yn s)与与 作为保护因素作为保护因素(yn s)(yn s)与与 疾病的联系强度疾病的联系强度 疾病的联系强度疾病的联系强度1.01.01.1 1.1 无无 1.21.21.4 1.4 弱弱 1.51.52.0 2.0 中中 3.03.09.0 9.0 强强 10 10 很强很强 0.90.91 1 无无0.70.70.8 0.8 弱弱0.40.40.6 0.6 中中0.10.10.3 0.3 强强0.1 0.1 很强很强 联系性分析联系性分析(fnx)(fnx)Department of epidemiology,Southern medical university第三十七页，共四十五页。匹配匹配(ppi)（配比）对照资料（配比）对照资料（1：1）OR=c/bOR=c/bDepartment of epidemiology,Southern medical university第三十八页，共四十五页。母亲围产期暴露放射线与儿童母亲围产期暴露放射线与儿童(r tng)白血病的关系白血病的关系对照对照病例病例对子数对子数有暴露史有暴露史无暴露史无暴露史有暴露史有暴露史无暴露史无暴露史402088248102对子数对子数6090150Department of epidemiology,Southern medical university第三十九页，共四十五页。吸烟与心肌梗塞联系的病例吸烟与心肌梗塞联系的病例(bngl)(bngl)对照研究对照研究每天吸烟支数每天吸烟支数 心肌梗塞病例心肌梗塞病例 对照对照 OR OR 0 4 73 0 4 73 1-8 33 4.42 1-8 33 4.42 15-15 59 4.64 15-15 59 4.64 25-12 16 13.69 25-12 16 13.69 35-114 12 21.29 35-114 12 21.29 合计合计 153 193 153 193 剂量反应剂量反应(fnyng)(fnyng)关系关系Department of epidemiology,Southern medical university第四十页，共四十五页。人群人群 样本样本 病例病例 非病例（对照）非病例（对照）调查过去对某个调查过去对某个(mu)或某些因素的暴露情况或某些因素的暴露情况 资料整理和分析资料整理和分析 （均衡性、有无联系、联系强度）（均衡性、有无联系、联系强度）结论结论Department of epidemiology,Southern medical university第四十一页，共四十五页。病例对照病例对照(duzho)研究的优点和缺点研究的优点和缺点优点优点1、适用于发病率低的疾病、特别是罕见疾病的病、适用于发病率低的疾病、特别是罕见疾病的病因研究因研究2、省时省力省钱、省时省力省钱3、适合进行、适合进行(jnxng)多因素研究多因素研究缺点缺点1、不适用于人群中暴露率较低的因素的研究、不适用于人群中暴露率较低的因素的研究2、选择和信息偏倚难避免、选择和信息偏倚难避免3、暴露与疾病的时间先后关系有时难确定、暴露与疾病的时间先后关系有时难确定Department of epidemiology,Southern medical university第四十二页，共四十五页。学习学习(xux)重点重点1、基本概念和特点、基本概念和特点2、基本步骤、基本步骤3、对研究对象选择的要求、对研究对象选择的要求(yoqi)4、分析方法的思路、分析方法的思路5、OR的计算方法及意义的计算方法及意义Department of epidemiology,Southern medical university第四十三页，共四十五页。病例对照研究设计病例对照研究设计(shj)练习：练习：“饮酒饮酒(yn ji)与脑出血关系的病例对照研与脑出血关系的病例对照研究究”Department of epidemiology,Southern medical university第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结在医学科研中，常常要研究某种（些）因素与事件的关系，例如病因：。GSTM1、GSTT1基因多态性和吸烟与膀胱癌关系关系。病例2对照2。病例3对照3。病例4对照4。Z和Z分别是和值对应的标准正态分布分位数(查表)。p0和p1分别是所研究因素在对照组和病例组的估计(gj)暴露率。1、收集一般情况和暴露情况资料。“饮酒与脑出血关系的病例对照研究”第四十五页，共四十五页。