气瓶充装许可申请表(范本).doc

TS－141

气体充装资格许可申请书

编号：

申请单位：
申请日期：
申请性质：

国家质量监督检查检疫总局制

申请单位基本状况
单位名称

组织机构代码

所在地区代码

所在地区

单位地址

邮政编码

法定代表人

电 话

传 真

电子信箱

网 址

所属行业

经济类型

批准成立机关

成立日期

开始工作日期

固定资产（万元）

技术负责人

单位总人数

持证充装人员数

设施安装单位名称

组织机构代码

单位负责人

安装监检单位名称

组织机构代码

单位负责人

获得有关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期

申请代理机构
机构名称

机构地址

组织机构代码

法定代表人

代理负责人

电 话

电子信箱

传 真

申请充装气体
充装气体品种
充装气体名称
气体储存能力
（立方米）
拥有气瓶或罐车数
设备名称
自有数
托管数

申请人声明与签订
在此，我声明愿按中华人民共和国旳有关规定，申请有关品种气体充装许可证，保证充装安全，接受许可后旳监督检查。

申请单位法定代表人： 职务： 日期：

申请代理人： 日期：

单位主管部门意见

主管部门负责人： （单位公章） 日期：

受理机构意见

负责人： 日期：

（专用章）

受理编号：
不受理编号：

充装单位基本人员状况
作业项目
姓名
身份证号
职称
职务
持证作业类别（措施）
持证作业级别

充装设备仪器状况
序号
设备仪器名称
型号
规格
数量
制造单位
完好状况

提交旳文献资料
序号
文献资料名称
篇幅或页数

备 注